冠狀動脈CTA在支架術(shù)后隨訪中的應(yīng)用

石秋林 屈正 楊桂林 劉曉崢 韓輝 李延培 王彥輝

臨床研究

冠狀動脈CTA在支架術(shù)后隨訪中的應(yīng)用

石秋林 屈正 楊桂林 劉曉崢 韓輝 李延培 王彥輝

目的 評價與分析冠脈CTA在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價值。方法回顧性選取2010年1月至2013年10月煤炭總醫(yī)院完成首次PCI術(shù)患者68例，共植入支架145枚。入選患者在術(shù)后1年內(nèi)未再行任何血管再通術(shù)（球囊擴張、支架、搭橋等），術(shù)后1年左右來我院復(fù)查?；颊邚?fù)查時均無明顯胸部不適主訴。復(fù)查時接受冠脈CTA和冠狀動脈造影（CAG）兩種檢查（二者間隔不超過3個月），分別記錄各自分析的支架數(shù)目、直徑、長度、厚度等，對比兩種檢查方法診斷支架再狹窄（ISR）的靈敏度、特異度及準確性等。結(jié)果 145枚支架中10枚支架因CTA圖像差不能評估而排除。135枚可評估支架中，11枚（8.1%）支架經(jīng)CAG診斷為ISR，其中10枚（7.4%）支架CTA正確診斷ISR，1例漏診；CTA誤診9例（其中8例支架直徑≤2.75 mm，6例支架長度≥30 mm）。結(jié)論 無明顯心絞痛癥狀的PCI患者術(shù)后1年復(fù)查，冠脈CTA可作為首選的檢查，CTA對支架內(nèi)再狹窄的定性診斷高于定量診斷。

冠脈CTA； 冠狀動脈造影； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 再狹窄

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠心病的有效方法之一。Fischman等[1]和Holmes等[2]認為，無論是金屬裸支架（20%～30%）還是藥物洗脫支架（5%～10%）再狹窄發(fā)生率仍不容小視。支架內(nèi)再狹窄（ISR）、正常冠脈再狹窄等病變影響了PCI術(shù)治療的遠期預(yù)后。PCI患者術(shù)后的隨訪工作必不可少。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2010年1月至2013年10月在煤炭總醫(yī)院心臟中心首次完成PCI術(shù)患者68例作為本次研究的對象，年齡35～78（56.0±5.2）歲，其中男性 37例（54%）、女性 31例（46%）。入選標準：①1年內(nèi)未行血管再通術(shù)且無明顯胸部不適主訴；②患者均于術(shù)后1年左右（10～14個月）在我院接受CTA和冠狀動脈造影（CAG）檢查，且二者間隔不超過3個月。排除標準：①臨床情況不穩(wěn)定者，包括急性冠脈綜合征、心源性休克、血壓不穩(wěn)定（收縮壓<100 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）、嚴重心肺功能不全者；②患者只行CTA或者CAG一種檢查，或者兩種檢查間隔超過3個月；③在入選期間曾行PCI或者CABG等治療的患者；④硝酸甘油、阿司匹林或氯吡格雷過敏；⑤嚴重心瓣膜病變；⑥左心室內(nèi)血栓形成，或左室室壁瘤形成；⑦房顫或房撲；⑧嚴重腎功能不全（肌酐清除率<60 ml/min）或造影禁忌；⑨研究者認為不能入選的其他任何原因。入選患者均完全自愿，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG結(jié)果分析 應(yīng)用西門子血管造影機，常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺插入6 F導(dǎo)管，依次行左冠和右冠狀動脈造影，常規(guī)多體位投照。分析左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠（RCA）等各支冠脈及分支內(nèi)支架情況。其結(jié)果分別由2名心內(nèi)科副主任以上職稱醫(yī)師分別評價（如二人結(jié)果有分歧，由另外2名正高級醫(yī)師評價，意見統(tǒng)一為止）。

1.2.2 CTA圖像分析 設(shè)備為美國GE公司64排能譜CT，檢查前患者心率控制在70次/min以下；心率快者，掃描前30 min口服倍他樂克25～100 mg?；颊呔毩暺翚猓瑨呙枨吧嘞潞跛岣视?.5 mg。應(yīng)用TcOT算法得到容積數(shù)據(jù)，利用血管探針、曲面重組等軟件對數(shù)據(jù)進行最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CURVE）和三維后處理，獲得冠狀動脈及植入支架的各種影像，陽性患者進行多相位重建[3]。閱片均由2名影像科副主任職稱以上醫(yī)生進行（以意見一致時為準）。

1.2.3 支架再狹窄的評價方法 根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）最新冠脈樹階段劃分方式，以標準化的模式對冠脈樹中不同位置的支架進行評估，無再狹窄及管腔直徑狹窄<50%的輕度狹窄定義為陰性結(jié)果，50%≤支架內(nèi)中度狹窄<75%或支架重度狹窄≥75%及血管閉塞100%定義為陽性結(jié)果。支架遠端造影劑不顯影為支架內(nèi)再狹窄或閉塞，支架遠端造影劑充盈不足亦為支架內(nèi)再狹窄。支架再狹窄（ISR）的定義為：支架置入段（支架兩端5 mm之內(nèi)）管腔丟失≥50%。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)前期使用Excel表登記，后期使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行資料分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示，對計數(shù)資料進行卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA與CAG診斷ISR比較 10枚支架因CTA圖像差不能評估而排除。135枚可評估支架中，11枚（8.1%）支架經(jīng)CAG診斷為ISR，其中10枚（7.4%）支架CTA正確診斷ISR，1例漏診。CTA誤診9例。見表1。

表1CTA與CAG診斷ISR比較（例）

2.2 CTA與CAG診斷不同部位ISR比較 135枚可評估支架中（LM 2枚、LAD 53枚包括對角支1枚、LCX 31枚、RCA 49枚），CAG診斷再狹窄 11枚，其中 LAD 4枚、LCX 3枚、RCA 4枚，CTA 漏診1枚，誤診3枚LCX支架，LAD誤診3例，RCA誤診3例。見表2。

表2CTA與CAG診斷不同部位ISR比較（例）

2.3 支架直徑、長度與再狹窄的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤2.75 mm的支架再狹窄率明顯高于直徑≥3 mm的支架，長度＞30 mm的支架再狹窄率明顯高于長度＜12 mm的支架（見表3）。在支架直徑≤2.75 mm組中，CTA漏診1例，誤診8例；支架長度≥30 mm組中，CTA誤診6例，無漏診。以上兩組比較，CTA和CAG檢查有統(tǒng)計學差異（P<0.05）（見表4）。除外以上兩組的各組數(shù)據(jù)均為配對資料的卡方檢驗，未見統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。

表3 支架直徑、長度與再狹窄的關(guān)系（例）

表4 以CAG作為金標準評估CTA診斷ISR的價值（%）

3 討論

PCI是治療冠心病的有效方法之一。但ISR及余下冠脈的再狹窄影響了PCI術(shù)治療的遠期預(yù)后。國外學者Daemen等[4]認為，術(shù)后早期支架內(nèi)容易形成血栓，30 d以后的血栓發(fā)生率每年僅0.2%～0.6%。但支架內(nèi)再狹窄多發(fā)生于術(shù)后10～12個月，且約一半PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的患者無明顯心絞痛癥狀[5]。2011年美國AHA的PCI指南明確推薦：無論患者植入何種支架，患者接受抗血小板聚集治療來預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的最佳時間長度為1年。PCI術(shù)后1年以上的患者，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率顯著下降。因此，PCI術(shù)后1年的患者進行有效的隨訪和及時的治療尤為重要。

本研究顯示，CTA在診斷主干病變及冠脈近中段支架的準確率極高，漏診率幾乎為零。9枚誤診支架均在冠脈遠端，筆者認為這和冠脈自身及植入支架的直徑較小有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，CTA診斷LCX支架的錯誤率較高，和國外Nieman等[6]的研究結(jié)果一致，可能和回旋支活動范圍較大、變異較多及直徑較小有關(guān)。

CTA在診斷支架直徑≤2.75 mm或者長度≥30 mm的PCI術(shù)后患者可靠性受限。支架直徑越小，金屬的偽影效應(yīng)在支架內(nèi)腔的顯示，是造成冠脈中遠段支架判斷準確性欠佳的最重要因素；病變長、斑塊負荷較重、手術(shù)損傷內(nèi)膜面積增加、炎性反應(yīng)加強、內(nèi)膜增殖程度增加是造成CTA對長支架的判斷欠理想的重要原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，支架直徑和長度是影響支架內(nèi)再狹窄的因素之一。ISR率和支架的直徑呈負相關(guān)，和支架的長度呈正相關(guān)。因此選擇合適直徑和長度的支架與患者愈后有著密切關(guān)系。

冠脈CTA可以較好地判斷支架內(nèi)管腔的再狹窄情況，尤其對于排除病變效果尤佳，CTA對支架內(nèi)再狹窄的定性診斷高于定量診斷。無明顯心絞痛癥狀的PCI患者術(shù)后1年復(fù)查，冠脈CTA可作為首選的檢查。

研究不足與展望：本次研究樣本量較小，可能存在偏倚；未評價不同材質(zhì)、型號及支架厚度等影響因素。本次研究還發(fā)現(xiàn)，再狹窄支架邊緣及支架管腔的CT值遠低于正常支架及管腔，后續(xù)研究可以定量測量CT值來評估支架內(nèi)再狹窄情況，提高冠脈CTA對ISR的定量診斷準確性。

［1]Fischman DL，Leon MB，Bairn DS，et al．A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease．Stent Restenosis Study Investigators．N Engl J Med，1994，331：496-501．

［2]Holmes DR Jr，Leon MB，Moses JW，et al．Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial：a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis．Circulation，2004，109：634-640．

［3]石秋林，屈正，楊桂林，等.冠脈CTA在冠心病患者中的應(yīng)用研究.中國心血管病研究，2014，12：511-513.

［4]Daemen J，Wemaweser P，Tsuchida K，et al．Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice．data from a large two-institutional cohort study．Lancet，2007，369：667-678.

［5]Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al．2011 ACCF/AHA/SCAl Guideline for Percutaneous Coronary Intervention．A report of the American College ofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions．J Am Coll Cardiol，2011，58：e44-122．

［6]Nieman K，Rensing BJ，Van Geuns RJ，et al．Non-invasive coronary angiography with multislice spiral computed tomography：impact of heart rate．Heart，2002，88：470-474．

The application of coronary CTA in the follow-up after PCI

SHI Qiu-lin＊，QU Zheng，YANG Gui-lin，et al.＊Surgical Graduate of Hebei United University，Tangshan 063000，China

QU Zheng，E-mail：shiqiulin521@126.com

ObjectiveTo evaluate the value and insufficient of coronary CTA in the follow-up of PCI patients.MethodsA total of 68 patients and 145 stents after PCI who underwent coronary CTA and CAG in our hospital were analyzed.All of them come from January 2010 to October 2013 of our hospital.Patients have no obvious chest complaints and in 1 years after operation no longer any revascularization（PTCA，PCI and CABG）.The sensitivity，specifity，the positive and negative predictive were evaluated.Results10 stents cannot be evaluated and exclusion and in the other 135 stents which can be evaluated 11 cases（8.1%）were diagnosed ISR by CAG.10 of them（7.4%）CTA diagnostic accuracy of ISR，1 cases of missed diagnosis，9 cases of misdiagnosis of CTA（including 8 cases of stent diameterless than or equal to 2.75 mm，6 cases of stent length greater than or equal to 30 mm）.ConclusionCTA is very helpful for the diagnosis of ISR and it can be used reviewing of 1 years of PCI for patients with no obvious symptoms of angina.The qualitative diagnosis for ISR of CTA is better than quantitative diagnosis.

Coronary CTA； Coronary angiography； Percutaneous coronary intervention； In-stent restenosis

128人才計劃（項目編號：B-2011-03）

063000 河北省唐山市，河北聯(lián)合大學2012級外科學研究生（石秋林）；煤炭總醫(yī)院心臟中心（屈正、楊桂林、劉曉崢、韓輝、李延培、王彥輝）

屈正，E-mail：shiqiulin521@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．011

R541.4

A

1672-5301（2015）02-0138－03

2014-10-16）