保留骨骺的保肢技術在治療青少年膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者中的應用進展

閻洪亮 董揚

骨肉瘤是好發(fā)于青少年的原發(fā)惡性骨腫瘤之一，其好發(fā)部位是股骨遠端和脛骨近端。隨著新輔助化療在骨肉瘤治療中的應用，骨肉瘤患者的生存率可達到 75%[1]。由于青少年患者的骨骺尚未閉合，如果術中切除骨骺，則勢必會造成患者肢體的生長障礙、導致肢體短縮或關節(jié)畸形，并出現(xiàn)嚴重跛行和代償性脊柱側凸[2-4]。因此，如何解決青少年骨肉瘤患者術后肢體不等長等問題，已成為近年來骨肉瘤保肢治療的新熱點，保留骨骺的手術則成為解決上述問題的一大創(chuàng)新點[5]?，F(xiàn)將就保留骨骺的保肢技術在青少年膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者中的治療進展作如下綜述。

一、手術的適應證與禁忌證

保留骨骺的保肢手術是一種特殊類型的保肢術，一般對腫瘤進行 enbloc 切除的且主要神經血管不受累的患者可行保肢治療。但亦有其它特殊情況不建議保肢治療，比如發(fā)生病理學骨折、不恰當?shù)幕顧z造成間室污染、感染以及廣泛肌肉等軟組織受累等情況[6-7]。保留骨骺的保肢手術技術可以解決因骨骺切除所帶來的肢體生長障礙、肢體短縮或關節(jié)畸形等并發(fā)癥。但是保留骨骺保肢術的前提是嚴格掌握并遵守手術適應證，否則將會產生因腫瘤囊內切除而導致復發(fā)和轉移，從而給患者帶來致命的傷害。安全的手術邊界對保肢手術來說是至關重要的[8-9]。對于保留骨骺的保肢手術，除了安全的手術邊界外，對于是否可以做到保留骨骺亦有其獨特之處。Manfrini 等[10]認為兒童骨肉瘤患者術前 MRI 檢查未見腫瘤侵襲骨骺，則可以行保留骨骺保肢手術。Tsuchiya 等[11]認為人病變長度應＜15 cm，并且腫瘤切除后至少保留 0.5 cm 的骨骺。國內于秀淳和王臻等認為采取保留骨骺的保肢手術，應滿足以下條件：( 1 ) 骨生長尚未成熟, 骺板未閉合；( 2 ) 術前進行新輔助化療、且化療效果良好的患者；( 3 ) 術前必須應用一系列影像學檢查證實腫瘤未侵犯骨骺，術中及術后必須病理證實[12-13]。San-Julian 等[14]認為兒童干骺端惡性骨腫瘤分為三種類型，其中腫瘤部分與骺板相接觸的一類，即MRI 分型中的 II 型，是此手術的相對適應證；而腫瘤與整個骺板密切接觸、腫瘤穿越骺板侵襲骨骺的一類，即 MRI分型中的 III 型和病理性骨折，則是該手術的禁忌證。

二、手術方法及常見并發(fā)癥

1. 保留骨骺的滅活再植術：近幾年來，利用瘤段滅活再植技術治療四肢惡性腫瘤很常見[15-16]。但是，保留骨骺的瘤段滅活再植治療兒童及青少年膝關節(jié)周圍骨肉瘤的報道并不多見。于秀淳等[12,17]報道關于股骨遠端的骨肉瘤治療，滅活再植術在優(yōu)化兒童肢體功能和保存肢體長度方面表現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。他們利用保留骨骺滅活再植術治療青少年骨肉瘤，符合保留骨骺保肢手術的骨肉瘤患者 11 例術前均接受 2 個周期化療，行保留骨骺的瘤段切除＋瘤段滅活回植＋髓內釘內固定術，術后功能鍛煉并進行化療，對患者進行平均 37 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)：( 1 ) 在膝關節(jié)功能方面，3 例膝關節(jié)屈曲＞110°，3 例在 90°～100°，4 例在 60°～89°，只有 1 例膝關節(jié)屈曲＜59°；( 2 ) 在雙下肢長度方面，4 例雙下肢等長，5 例較健側＜2 cm，2 例長短相差在 2～3 cm；( 3 ) 在預后方面，8 例未出現(xiàn)復發(fā)及遠處轉移，1 例肺轉移及軟組織復發(fā)、1 例骶骨轉移患者和 1 例術后化療過程中血小板降低致顱內出血的患者分別于術后 12、48、10 個月死亡。保留骨骺的滅活再植術在不增加復發(fā)率和手術并發(fā)癥的情況下，可解決術后肢體不等長的問題，極大程度上保留了患肢的功能，同時具有經濟、手術次數(shù)少等優(yōu)點。但是，同截肢手術相比，術后并發(fā)癥也有所增多，如感染、移植骨吸收、骨折和內固定松動等[5,12,17]?？偟膩碚f，保留骨骺的滅活再植術是一種可以解決青少年骨肉瘤患者因切除骨骺而帶來的肢體不等長等問題的一種新型的手術方式，但是由于此方法開展尚不成熟，其療效還須進一步觀察。

2. 骨骺牽開保骺術：早在 20 世紀 80 年代，牽開保骺術就已經被廣泛應用于解決骨長不等長以及成角畸形等問題[18-23]。Ca?adell 等[24]利用骨骺牽開術保留骨骺的方法治療 20 例原發(fā)性惡性骨腫瘤患者，通過平均 54 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均無骨骺局部復發(fā)，功能良好，無瘤生存率是 85%，僅 1 例在骨干處復發(fā)，2 例在手術 2～3 年后發(fā)生肺轉移。Betz 等[25]也利用同樣方法治療兒童骨肉瘤，并取得良好的臨床療效。姚偉濤等[26]認為骨骺牽開保骺術可有效地解決因骨骺切除而導致的肢體不等長等問題，在嚴格遵循保留骨骺的保肢手術適應證的同時，并不會出現(xiàn)復發(fā)率、轉移率增加等問題。一旦患兒存活且腫瘤無復發(fā)，同種異體骨將逐步替換成自體骨，這與腫瘤型關節(jié)假體存在顯著差異[26]。但是，骨折端的延遲愈合或者不愈合仍是此種手術方法的主要并發(fā)癥，所以患者仍需堅強的內固定材料來減少術后骨折以及斷釘、斷棒的發(fā)生率。

3. 保留骨骺的轉移性骨生長術：利用 Ilizarov 支架行骨延長術治療骨腫瘤國內外已有較多學者報道[27-29]。但是保留骨骺的轉移性骨生長治療兒童骨肉瘤還鮮有報道。方斌等[30]利用保留骨骺的轉移性骨生長術治療 3 例骨肉瘤患兒分別與術后 12、18 和 24 個月進行隨訪，均局部無復發(fā)及遠處轉移，轉移性骨生長長度分別是 18.0、9.5、16.0 cm；末次隨訪時，3 例下肢全長較健側短縮 1.0～1.5 cm，2 例膝關節(jié)屈曲度分別達 90° 和 120°，1 例仍有外支架，功能測量不滿意。Kiss 等[31]報道了 5 例脛骨近端惡性腫瘤患者行保留骨骺的轉移性骨生長術，平均 4.9 年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，無局部復發(fā)和遠處轉移，膝關節(jié)平均運動范圍為 122°，患側肢體較健側平均縮短 2.6 cm?？梢钥闯?，保留骨骺的轉移性骨生長術既解決了因骨骺切除而引發(fā)的肢體不等長的問題，同時與腫瘤型假體、自體骨滅活再植、異體骨再植相比，其發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合、排異等并發(fā)癥的幾率也有所降低。但其亦有一定并發(fā)癥，如針道感染及鋼針松弛、延長偏移、關節(jié)僵直等并發(fā)癥。

4. 保留骨骺的關節(jié)假體置換術：關節(jié)置換作為骨肉瘤保肢治療的機械性重建的重要方法，已廣泛應用于骨肉瘤患者的缺損去重建[8-9,32]。但保留骨骺的定制型腫瘤假體治療骨肉瘤國內外報道尚不多見。董揚等[33]利用定制型腫瘤假體重建術治療 3 例兒童股骨遠端骨肉瘤，并對患者術后進行隨訪，隨訪 12～24 個月，結果顯示短期內患者假體功能良好；只有 1 例出現(xiàn)假體置換骺的短期并發(fā)癥－假體感染，最后行截肢手術。其余患者未出現(xiàn)假體無菌性松動等并發(fā)癥；通過測量 2 例患者雙下肢長度相差均＜2 cm。但長期效果如何還須進一步觀察。

隨著輔助治療、外科技術以及重建材料的進展，保肢治療骨肉瘤已經成為一種趨勢。常見的重建方式有自體骨移植、瘤段滅活再植、異體骨移植、人工關節(jié)置換以及復合重建等。對于符合保留骨骺保肢手術適應證的兒童及青少年骨肉瘤患者來說，保留骨骺的保肢手術勢必成為一種新的并且不可替代的治療方法。但目前，無論是保留骨骺滅活再植術，還是骨骺牽開保骺術，保留骨骺的轉移性骨生長術，伸直式保留骨骺的定制型腫瘤假體重建術都是一種新應用于臨床的治療方法。較非保留骨骺的保肢術，保留骨骺的保肢術療效還有待長時間的檢驗。除了以上保留骨骺的保肢方法外，可延長假體也有應用于小兒骨肉瘤的保肢治療中，其優(yōu)點是隨著患兒肢體的生長，通過定期延長假體，使患肢與健肢同步生長[34]。但是可延長假體在國內由于生產工藝等原因，會出現(xiàn)較多并發(fā)癥。另外，保留骨骺型的腫瘤定制假體也逐步開始生產及應用，但由于時間尚短，并不清楚其遠期效果。隨著輔助化療藥物、生物材料以及腫瘤免疫、基因等治療的發(fā)展，更多的保留骨骺的保肢方式將會用來治療兒童骨肉瘤，從而解決因骨骺切除所帶來的一系列問題。

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