28歲女性急性廣泛前壁心肌梗死一例

馬秀瑞 胡志強 張麗貞 王敬萍 張竹林

病例討論

28歲女性急性廣泛前壁心肌梗死一例

馬秀瑞 胡志強 張麗貞 王敬萍 張竹林

作者單位：030024 山西省太原市，山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

青年； 女性； 心肌梗死

1 病例資料

患者，女性，28歲，因“發(fā)作性胸憋痛10 h”于2013年12月24日入院?；颊哂?013年12月24日凌晨3∶00，睡眠中突發(fā)胸骨后憋痛，伴大汗，向雙肩部放散，伴惡心，持續(xù)不緩解，于當日上午8時就診于當?shù)乜h醫(yī)院，診斷為“急性心肌梗死”，給予抗血小板、擴血管等對癥治療。于11∶59就診于我院。既往否認高血壓史，否認糖尿病、高脂血癥病史，否認系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結締組織病。發(fā)病前4 d因一鄰居過世，患者精神高度緊張、恐懼。無煙酒嗜好。平素月經(jīng)規(guī)律，無口服避孕藥史，使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕。其父母及兄妹均無冠心病、高血壓、糖尿病病史。入院查體：血壓96/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa），脈搏 76 次/min，BMI 22.9，神志清楚，急性病容，查體合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心界叩診不大，心率76次/min，心音低鈍，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及腫大，雙腎區(qū)無雜音，雙下肢無水腫。入院診斷：冠狀動脈性心臟病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ級（killip分級）。共住院13 d，于2015年1月6日好轉(zhuǎn)出院。入院心電圖（12月24日）：竇性心律，avL、V1、V2導聯(lián)呈 QS 型，I、aVL 導聯(lián) ST 段弓背抬高 0.05 mV，V2～V4導聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV。2014年1月6日心電圖：竇性心律，avL、V1～V3導聯(lián)呈 QS 型，I、aVL、V1～V6導聯(lián) T 波倒置。入院后急查（發(fā)病約9 h）肌鈣蛋白I（TNI）5.19 ng/ml，肌酸激酶-同工酶（CK-MB）135 U/L。12月 25日 7∶00（發(fā)病27 h）：TNI 79.78 ng/ml，CK-MB 295 U/L。發(fā)病后 3 d、4 d、5 d心肌標志物逐漸下降，12月29日（發(fā)病后5 d）TNI 7.26 ng/ml，CK-MB 25 U/L，2014年 1 月 5 日出院前化驗TNI 0.5 ng/ml，CK-MB13U/L。入院急查心臟彩超（2013年12月24日13∶21）：左室前壁中間段、心尖段及室間隔中間段、心尖段運動極弱，左室射血分數(shù)156%。2014年1月6日（發(fā)病后13 d）復查心臟彩超：左室前壁中間段、心尖段及室間隔中間段、心尖段運動減弱，左室收縮、舒張功能未見異常。入院時患者胸憋痛癥狀已緩解約70%，就診時間＜12 h，有行急診冠脈介入治療的適應證?；颊呒覍佼敃r拒絕行冠脈造影檢查，于2014年1月4日行擇期冠脈造影檢查，結果：各冠脈未見有意義狹窄。住院期間化驗鈉脲肽前體1178.0 pg/ml，血糖、血脂、凝血、D-二聚體、血沉、抗鏈 O、同型半胱氨酸、尿酸水平均正常，四肢血壓監(jiān)測無顯著差別。入院后給予口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、美托洛爾、地爾硫卓、辛伐他汀藥物治療。住院期間患者無胸憋痛癥狀發(fā)作。出院診斷：冠狀動脈性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ級（killip分級）。出院后規(guī)律服用上述藥物，隨訪1年患者未再發(fā)生胸痛等癥狀。

2 討論

本例患者有明顯的胸憋痛癥狀，入院后化驗心肌標志物顯著升高，結合心電圖動態(tài)演變及心臟彩超示左室壁節(jié)段性運動異常等特點，診斷急性廣泛前壁心肌梗死明確。流行病學調(diào)查已表明，女性患心肌梗死的平均年齡大約比男性晚10年，絕大多數(shù)在絕經(jīng)期后，這與雌激素對心血管的保護有關[1]。國外研究資料顯示，45歲以下女性很少發(fā)生心肌梗死，35歲以下極為罕見[2]。

研究表明，青年女性急性心梗的發(fā)病率低，發(fā)病機制與普通人群有一定區(qū)別，高血壓、低血紅蛋白血癥及高尿酸水平是青年女性發(fā)生急性心梗的主要危險因素[3，4]。免疫因素及雌激素在青年女性冠心病發(fā)病中有重要意義[5]?；加写髣用}炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡等免疫疾病的青年女性患者容易合并冠心病。伴有雌激素缺乏如合并多發(fā)卵巢囊腫，激素水平紊亂如停經(jīng)、口服避孕藥等的患者可合并冠心病。高齡產(chǎn)婦，在孕晚期及產(chǎn)后3個月內(nèi)，由于激素水平的變化，可發(fā)生冠狀動脈的中層與外膜的撕裂，導致冠狀動脈內(nèi)血腫或者夾層。除了孕期外，在經(jīng)期發(fā)生雌激素水平變化，也可以導致冠狀動脈內(nèi)夾層的發(fā)生。本例患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、早發(fā)冠心病家族史等傳統(tǒng)冠心病危險因素，且入院后化驗血糖、血脂、監(jiān)測血壓均未見明顯異常；無免疫系統(tǒng)疾病病史；無口服避孕藥史，月經(jīng)規(guī)律亦非孕期。

本例患者主要的誘發(fā)因素為發(fā)病4 d前因一鄰居過世，處于精神高度緊張、恐懼情緒中。鑒于該患者有明顯的強烈心理應激作為誘因，應與應激性心肌病進行鑒別診斷。應激性心肌病是心理或軀體應激狀態(tài)誘發(fā)的一過性左心室功能不全，好發(fā)于絕經(jīng)后的老年女性[6]。與急性心肌梗死的主要鑒別要點為：①應激性心肌病冠狀動脈造影不能發(fā)現(xiàn)有血流動力學意義的固定冠狀動脈狹窄；②應激性心肌病左心室功能受損嚴重，左心室射血分數(shù)顯著降低，但恢復十分迅速（數(shù)天內(nèi)）；③應激性心肌病發(fā)病早期，超聲心動圖或心室造影可發(fā)現(xiàn)左心室心尖及中段節(jié)段性室壁運動異常，尤其是表現(xiàn)為心尖氣球樣變，而左心室基底部代償性收縮加強；④應激性心肌病存在心肌酶輕度升高（TNI平均為0.18 ng/ml）和受累心肌節(jié)段較廣泛的不平行現(xiàn)象。本例患者冠脈造影無明顯異常與應激性心肌病相符，但是CK-MB、TNI顯著升高，且存在持久的室壁運動減弱，與應激性心肌病的特點不符合。

本病例診斷冠狀動脈性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ級（killip分級）明確，其發(fā)生機制尚未能完全明確。但28歲年輕女性，無明確的冠心病危險因素，患急性心肌梗死實屬罕見，檢索萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，至今國內(nèi)＜30歲的女性急性心肌梗死文獻報道僅2篇[7,8]。我們將對該例患者長期隨訪，以積累青年女性急性心肌梗死相關的重要誘因、診療經(jīng)驗及預后特點。

[1]Petitti DB，Sidney S，Quesenberry CP，et al.Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age.Stroke，1997，28：280-283.

[2]Idris N，Aznal SS，Chin SP，et al.Acute coronary syndrome in women of reproductive age.Int J Womens Health，2011，3：375-380.

[3]李昭，李志忠，高玉龍，等.青年女性急性心肌梗死的危險因素及冠狀動脈病變特點.中華心血管病雜志，2012，40：225-229.

[4]王俊嶺，劉紅濤，曹雪濱，等.青年女性冠心病患者危險因素及經(jīng)皮冠狀動脈介入術治療效果分析.中國心血管病研究，2013，11：256-259.

[5]劉宇揚，劉巍，劉媛媛，等.小于40歲青年女性冠狀動脈疾病病因及臨床特點的研究.心肺血管病雜志，2013，32：262-265.

[6]吳波，馬瑾，張少衡，等.心尖球形綜合征一例.中國心血管病研究，2012，10：234-236.

[7]周文燕，郭海平，薛立新，等.年輕女性自發(fā)冠脈夾層致急性心肌梗死1例報道.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，11：759.

[8]羅素新，馬康華，覃數(shù)，等.單純PTCA成功救治29歲女性急性心肌梗死1例.重慶醫(yī)科大學學報，2005，30：769-770.

A 28 years old female with acute extensive anterior wall myocardial infarction

Adolescent； Female； Myocardial infarction

張麗貞，E-mail：lizhen_niu@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．025

R542.2+2

B

1672-5301（2015）04-0382－02

2015-02-13）