脊髓型頸椎病研究中的爭議與進(jìn)展

余利鵬 殷國勇

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院骨科，南京210029）

·綜述·

脊髓型頸椎病研究中的爭議與進(jìn)展

余利鵬 殷國勇*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院骨科，南京210029）

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy, CSM）是一種成人常見病，多發(fā)生于50歲以上人群，其脊髓病變引起各類軀體功能障礙。雖然其發(fā)病率尚無明確統(tǒng)計，但是隨著人口老齡化的發(fā)展，該病的患者數(shù)逐年增多。近年來隨著基礎(chǔ)和臨床研究的增多，CSM的病理生理學(xué)、自然進(jìn)程、遺傳學(xué)、影像學(xué)、診斷、測量評估、治療方案的選擇、預(yù)后等方面取得了很多進(jìn)展，特別是隨著影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，CSM的診治技術(shù)取得了很大進(jìn)步，但同時也存在許多爭議和疑問。本文將對CSM的診治中存在的一些問題進(jìn)行探討。

1 CSM的病理生理學(xué)、自然進(jìn)程、遺傳學(xué)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為CSM和急性創(chuàng)傷性脊髓損傷具有相似的繼發(fā)性損傷型細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)過程，然而基礎(chǔ)研究顯示，慢性機(jī)械壓迫引起的繼發(fā)性損傷在自然病程以及時間特征上具有和脊髓損傷完全不同的特征[1]。慢性壓迫引起細(xì)胞凋亡、神經(jīng)炎性反應(yīng)[2]、血流減少[3]，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞的進(jìn)行性減少。如果CSM不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，其自然進(jìn)程中20%～60%患者的神經(jīng)癥狀會逐漸加重[1]，因此即便是輕度的CSM，也應(yīng)告知患者有癥狀加重的可能性，應(yīng)及早選擇手術(shù)治療。

許多無脊髓癥狀的頸椎病患者常合并脊髓壓迫、椎管狹窄和（或）后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL），目前對于此類患者如何進(jìn)行治療以及如何預(yù)測其疾病進(jìn)程仍是未知數(shù)。Bednarik等[4]研究發(fā)現(xiàn)，該類患者中22.6%將發(fā)展為CSM。另有研究顯示，椎管狹窄超過60%、向側(cè)方發(fā)展的OPLL及頸椎活動度過大均是發(fā)生脊髓病變的誘發(fā)因素[5,6]。無脊髓病變的頸椎管狹窄患者中，1年隨訪時約8%、平均隨訪44個月時約23%的患者會出現(xiàn)神經(jīng)的病理性表現(xiàn)。而無癥狀的OPLL發(fā)展為脊髓病的可能性為0%～61.5%。Wilson等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，合并神經(jīng)根癥狀、MRI上有脊髓高信號、體感/運(yùn)動誘發(fā)電位有延遲等是發(fā)生CSM的獨(dú)立因素，該類患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。

關(guān)于CSM的遺傳學(xué)研究支持證據(jù)不多，家族研究認(rèn)為CSM和OPLL存在先天性因素。Wilson等[7]研究發(fā)現(xiàn)，膠原6A 1基因（COL6A1）的內(nèi)含子32（-29）和膠原11A2基因（COL11A2）的內(nèi)含子6（-4）有關(guān)的單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)的單核苷酸多態(tài)性與OPLL及其發(fā)展有關(guān)。

2 CSM的影像學(xué)、診斷、鑒別診斷與評估

利用核磁共振的成像特征可以為CSM的治療策略提供參考，并判斷其手術(shù)預(yù)后及出現(xiàn)后遺癥的可能。Tetreault等[8]研究認(rèn)為，T2加權(quán)像上高信號的數(shù)量多、T1加權(quán)像上的低信號、同時合并T1/T2信號改變及較小的T1/T2加權(quán)像信號強(qiáng)度比均提示手術(shù)預(yù)后不佳。而單純T2加權(quán)像上的高信號并不能判斷保守治療期間患者的病情是否會加重，甚至壓迫的嚴(yán)重程度和椎管的直徑也不是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

對于大多數(shù)CSM患者，MRI的診斷價值最高。電生理檢查、腦脊液檢查、特異性體征以及患者的人口學(xué)特征（年齡、性別等）都能幫助診斷。在電生理檢查提示雙側(cè)腕管綜合征的情況下，雙上肢的感覺異常應(yīng)懷疑為CSM，MRI應(yīng)作為常規(guī)檢查。體檢結(jié)果常與CSM的嚴(yán)重程度不成比例，結(jié)合X線片、MRI和患者的癥狀體征綜合進(jìn)行判斷對于診斷的正確性非常關(guān)鍵。診斷不確定時應(yīng)當(dāng)加入電生理檢查、腦脊液檢查等。

脊髓病變可能有多種原因，CSM患者的臨床表現(xiàn)并非完全典型，有時影像學(xué)特征也不明顯，從而造成診斷困難。即便是典型的CSM，也需要進(jìn)行鑒別診斷，大致可以分為7類：先天性/發(fā)育結(jié)構(gòu)性疾病、退變性疾病、腫瘤、炎性及自身免疫性疾病、特發(fā)性疾病、循環(huán)性疾病、代謝性疾病。常見的鑒別診斷有脊髓側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥和腫瘤[9]。

目前尚無一種單獨(dú)的或固定組合的評估工具能夠非常有效、敏感和全面地測量CSM患者的脊髓損害和肢體功能殘疾。頸椎病的臨床表現(xiàn)呈多樣性，

單個評估工具不能完全反映出病情的多樣性，因此有必要同時采用多種評估工具。常用的評估工具包括Nurick分級、改良JOA評分、VAS疼痛評分、SF-36健康問卷以及頸部傷殘指數(shù)（neck disability index, NDI）等。推薦使用改良JOA評分、Nurick分級、脊髓病傷殘指數(shù)（myelopathy disability index,MDI）、NDI和30米行走測試。對于CSM患者的術(shù)前和術(shù)后隨訪，應(yīng)采用上述評估工具進(jìn)行常規(guī)評估。此外，還有其他6種評估方法作為補(bǔ)充，如QuickDASH項目、Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）、力量敏感性、握力重定義分級評估（GRASSP）、握力器和GAITRite分析[10]。

3 CSM CSM的非手術(shù)治療

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CSM均需要手術(shù)治療，隨機(jī)對照研究顯示，對于輕度的脊髓病患者，非手術(shù)治療也能獲得和手術(shù)治療相同甚至更好的效果[11]。然而何種保守治療更為合適尚缺乏定論，非手術(shù)治療是否優(yōu)于CSM的自然病程仍缺乏研究。該類患者在選擇保守治療過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測脊髓神經(jīng)功能的惡化。由于中度和重度脊髓病患者非手術(shù)治療的效果不佳，因此應(yīng)當(dāng)常規(guī)推薦手術(shù)。

一般認(rèn)為，頸椎的過度活動或創(chuàng)傷會加重CSM癥狀，而目前關(guān)于一般性活動或小創(chuàng)傷是否會導(dǎo)致脊髓病變加重，以及無癥狀的脊髓壓迫者是否出現(xiàn)神經(jīng)損害尚無定論。而OPLL則不同，創(chuàng)傷可能導(dǎo)致OPLL患者脊髓病變的加重或原來無癥狀的患者出現(xiàn)癥狀[12]。

有證據(jù)顯示，具有神經(jīng)興奮毒性的谷氨酸鹽可能與CSM的發(fā)病有關(guān)，鈉通道和谷氨酸鹽阻滯藥物利魯唑結(jié)合脊髓減壓術(shù)可以緩解癥狀和改善患者神經(jīng)功能。利魯唑已經(jīng)通過FDA批準(zhǔn)用于治療肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥，結(jié)果安全和有效，但其用于CSM患者的安全性和有效性仍有待考證[13]。

4 CSM CSM的手術(shù)術(shù)式選擇

4.1 前路手術(shù)

對于3個以上節(jié)段的椎間盤突出，前路手術(shù)術(shù)式的選擇一直存在困難。有文獻(xiàn)比較了多節(jié)段椎間盤切除融合術(shù)、椎體次全切除術(shù)或各種混搭術(shù)式之間的有效性及安全性，從術(shù)后結(jié)果和術(shù)后矢狀位對線來看，多節(jié)段單純椎間盤切除效果更好[14]。即便是需要做次全切除的CSM，單個次全切+單純椎間盤切除混搭的術(shù)式也優(yōu)于多個椎體次全切除術(shù)。單純椎間盤切除術(shù)發(fā)生C5神經(jīng)根癱瘓的風(fēng)險也更小[14]。

關(guān)于前路椎間盤切除人工椎間盤置換術(shù)和前路椎間盤切除融合術(shù)的比較，共2380例患者的10項隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，椎間盤置換組術(shù)后6周內(nèi)恢復(fù)工作的比例更高，術(shù)后3個月時有更高的NDI成功率，術(shù)后2年隨訪時神經(jīng)功能更好，但上述所有數(shù)據(jù)證據(jù)等級都不高，因此有待更多的高質(zhì)量數(shù)據(jù)來證實這些結(jié)論[15]。

4.2 后路手術(shù)

側(cè)塊螺釘結(jié)合釘板或釘棒固定是后路常規(guī)術(shù)式，Coe等[16]綜合了1980～2011年間的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，后路并發(fā)癥的比例在0%～7.1%，神經(jīng)根損傷的概率約為1%，而螺釘松動、內(nèi)置物脫出、斷裂的概率＜1%，總體融合率為97%。因此認(rèn)為頸椎后路行側(cè)塊螺釘固定融合是安全和有效的術(shù)式。

椎板成形術(shù)也是頸椎后路常用的術(shù)式。文獻(xiàn)顯示，高齡對CSM患者椎板成形術(shù)后的JOA評分沒有影響，其預(yù)后更多與疾病嚴(yán)重程度及病程長短有關(guān)[17]，因此CSM患者應(yīng)及早手術(shù)，而不要等到癥狀嚴(yán)重后再手術(shù)。對于OPLL患者，山岡型（Hill Shape）損害預(yù)示術(shù)后JOA評分不佳[17]，因此，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)進(jìn)行其他替代或額外手術(shù)的收益與風(fēng)險來做決斷。

目前關(guān)于頸椎椎板切除減壓術(shù)或椎板成形術(shù)的優(yōu)劣仍尚存爭論。關(guān)于CSM患者的3篇Ⅲ級證據(jù)的回顧性研究顯示，兩種術(shù)式的脊髓病變的嚴(yán)重程度和疼痛指標(biāo)的改善率無統(tǒng)計學(xué)差異[18-20]。而對于OPLL患者，椎板切除融合術(shù)的脊髓病變改善率要優(yōu)于椎板成形術(shù)，長期隨訪兩種術(shù)式的疼痛改善無明顯差異。3篇中2篇文獻(xiàn)報道椎板成形術(shù)的再手術(shù)率略低，但有1篇文獻(xiàn)報道椎板成形術(shù)后的頸部疼痛更多見。椎板切除融合術(shù)后1%～38%的患者會有假關(guān)節(jié)形成，而椎板成形術(shù)感染率則略低，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。綜合上述數(shù)據(jù)，特別是對于OPLL患者，尚需要更高質(zhì)量的研究來確定兩種術(shù)式的優(yōu)劣，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的經(jīng)驗來進(jìn)行選擇[21]。

4.3 前后路手術(shù)的比較

多篇Ⅲ級證據(jù)的回顧性研究對前后路手術(shù)進(jìn)行了比較研究，雖然后路手術(shù)的椎管腔直徑更大，但從有效性方面看，兩種路徑的JOA改善率相似，而從安全性方面考慮，C5神經(jīng)根病的發(fā)生概率也相似。前路手術(shù)的優(yōu)勢是感染率低，而后路手術(shù)的吞咽困難發(fā)生率低，因此在前、后路手術(shù)的選擇上，需

要更多地考慮病理解剖變量，如背側(cè)/腹側(cè)壓迫、局限性/彌散性壓迫、矢狀位弧度的改變以及有無動態(tài)失穩(wěn)等[22]。

4.4 新術(shù)式

除傳統(tǒng)術(shù)式外，目前有關(guān)非傳統(tǒng)術(shù)式如椎間盤置換術(shù)，以及一些新術(shù)式，如前路非融合性斜型椎體次全切除術(shù)和后路跳躍性椎板切除術(shù)的比較研究不多見。與椎間盤切除融合術(shù)相比，新術(shù)式的人工椎間盤的神經(jīng)癥狀改善更佳，但肢體功能和疼痛的比較尚無定論[23,24]。斜型椎體次全切除術(shù)病例的研究顯示神經(jīng)癥狀、功能和疼痛的改善較好，而該術(shù)式存在相對較高的并發(fā)癥，因此除非有更多的數(shù)據(jù)支持，該術(shù)式不應(yīng)作為第一選擇[25,26]。跳躍性椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)相比，其神經(jīng)癥狀改善率相似，對于功能和疼痛的改善率結(jié)果并不一致[27]。Yuan等[28]對椎板成形術(shù)和跳躍性椎板切除術(shù)治療CSM進(jìn)行了比較，綜合1篇隨機(jī)對照研究和3篇非隨機(jī)對照研究，兩種術(shù)式的術(shù)前、術(shù)后JOA評分及改善率和身心健康評分均相似。兩種術(shù)式的術(shù)后頸椎活動度和頸椎前凸均相似。不同的是，跳躍性椎板切除術(shù)后患者的頸部疼痛明顯輕于椎板成形術(shù)后，而且前者的手術(shù)前后頸椎活動度差值要優(yōu)于椎板成形術(shù)，術(shù)中失血更少，手術(shù)時間更短[28]。受限于較少的病例數(shù)，目前尚需更大的數(shù)據(jù)研究來支持此類手術(shù)的推廣。對于上述非傳統(tǒng)術(shù)式，目前仍缺乏前瞻性的、長期隨訪的高質(zhì)量比較研究。

5 鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration,ASD ）

CSM術(shù)后的ASD也是討論較多的問題，其可分為影像學(xué)的ASD（ASDeg）和有癥狀的ASD（ASDz）。隨訪時間為24～296個月，ASDeg的概率平均為47.33%（16%～96%），ASDz的概率平均為11.99%（1.80%～36%）[29]。在評估方法上文獻(xiàn)間仍存在差異，也缺乏高水平的臨床數(shù)據(jù)，因此有必要建立標(biāo)準(zhǔn)的方法來評估ASDeg以及建立有效的臨床評估方法來評估ASDz。

綜上，CSM是一種進(jìn)展緩慢的神經(jīng)病理性疾病，在影像學(xué)的幫助下進(jìn)行診斷并不困難，但需要和一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行鑒別，MRI有助于診斷和判斷預(yù)后。對于病情較輕的患者，保守治療的效果仍有待考證。手術(shù)仍然是最主要的治療方式，術(shù)式多種多樣，治療方案的選擇常困擾外科醫(yī)師，傳統(tǒng)的前路或后路手術(shù)效果差異不大，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況和醫(yī)師的經(jīng)驗做出個體化的選擇。一些非傳統(tǒng)術(shù)式如頸椎間盤置換、跳躍性后路椎板減壓，與傳統(tǒng)術(shù)式相比在某些方面顯示了一定的優(yōu)勢，但仍需更多的數(shù)據(jù)和高質(zhì)量的研究來證實。CSM術(shù)后的ASD問題也需要進(jìn)一步研究。

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2095-9958（2015）06-0 265-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-017

*通信作者：殷國勇，E-mail:guoyong_yin@sina.com