等離子射頻輔助腭咽成形術(shù)聯(lián)合舌打孔術(shù)治療重度OSAHS臨床觀察

宋偉張慶豐佘翠平韓嘉為崔樹林

等離子射頻輔助腭咽成形術(shù)聯(lián)合舌打孔術(shù)治療重度OSAHS臨床觀察

宋偉1張慶豐1佘翠平1韓嘉為1崔樹林1

目的改進等離子射頻輔助腭咽成形術(shù)（CAUP）的手術(shù)方法，探討通過軟腭前置的方法，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高CAUP手術(shù)療效。方法采用軟腭前置的手術(shù)方法治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者236例，并回顧分析其臨床資料及療效。結(jié)果手術(shù)時間為8~15 min，術(shù)中平均出血5~15 ml；術(shù)后1個月有效率94.7%，術(shù)后6個月有效率87.2%。結(jié)論此術(shù)式可將軟腭前移，達到微創(chuàng)的情況下有效治療OSAHS患者。

睡眠呼吸暫停；軟腭；腭咽成形術(shù)；舌打孔術(shù)；等離子

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者往往有多個阻塞平面同時存在，目前手術(shù)治療有持續(xù)性氣道正壓呼吸（CPAP）、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）及低溫等離子射頻治療（RFA）等多種方法。我科自2007年采用等離子射頻輔助腭咽成形術(shù)（CAUP）治療重度OSAHS，療效較好。在手術(shù)過程中，我們應(yīng)用軟腭前置的特殊手術(shù)方法治療OSAHS患者236例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取我科自2007年11月至2012年2月應(yīng)用軟腭前置聯(lián)合舌打孔術(shù)手術(shù)方式治療符合“杭州會議診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]的重度OSAHS患者236例，其中男性112例，女性124例，最大年齡63歲，最小年齡37歲，平均43.6歲。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）結(jié)果最高AHI為86次/h，最低AHI為31次/h，平均43.6。平均血氧飽和度最低為64%，最高為88%，平均82%。20例伴有高血壓病患者，6例糖尿病患者。入院查體：所有患者扁桃體Ⅰ度大或者已經(jīng)行扁桃體切除術(shù)，咽腔左右徑不狹窄，軟腭松弛、塌陷，與咽后壁相貼。伴有鼻中隔偏曲46例，舌體Ⅱ度以上者192例。

2 手術(shù)方法

術(shù)前對患有高血壓病、高脂血癥、糖尿病和冠心病等并發(fā)癥的患者予以降壓、降脂、降糖及對癥治療，病情穩(wěn)定、無手術(shù)禁忌癥后實施手術(shù)治療。所有鼻中隔偏曲患者均行鼻中隔粘軟骨膜下矯正術(shù)，并行雙側(cè)下鼻甲等離子射頻消容術(shù)，舌體肥大者行舌根、舌體低溫等離子打孔消容術(shù)。

軟腭前置手術(shù)過程：所有患者均行經(jīng)鼻插管全麻手術(shù)，患者麻醉后，用大衛(wèi)氏開口器撐開口腔，應(yīng)用美國AthroCare公司生產(chǎn)的CoblatorⅡ型等離子射頻治療儀，應(yīng)用70號等離子射頻刀頭進行手術(shù)，功率選擇消容7檔、凝血3檔。用Luc’s鉗牽拉一側(cè)軟腭，將部分軟腭黏膜切除，并將黏膜下組織消容，不損傷軟腭肌肉，保留軟腭鼻咽側(cè)黏膜，如果扁桃體上極肥大可將扁桃體上極部分切除，徹底止血后，用4號絲線將軟腭鼻咽側(cè)粘膜向前拉攏與軟腭前端黏膜對位縫合，使軟腭前移。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)咽腭弓上端與軟腭交界處張力較大，可將局部消容松解，達到軟腭前移的效果。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、對癥治療。術(shù)后5-7d拆線。

結(jié)果

236例重度OSAHS患者均順利接受全程治療，手術(shù)用時8~15min，術(shù)中出血5~15ml。術(shù)后無出血、感染、無呼吸困難。72例術(shù)后出現(xiàn)吞咽時鼻腔返流，于術(shù)后5~9d癥狀逐漸減輕、消失。所有患者，術(shù)后創(chuàng)面甲級愈合。分別于術(shù)后7d和30d行PSG，其中47例患者術(shù)后7d監(jiān)測結(jié)果為AHI≤5；195例術(shù)后35d監(jiān)測結(jié)果為AHI≤5，41例AHI為11~25，平均血氧飽和度達到95%以上，患者臨床癥狀消失。術(shù)后1個月有效94.7%，顯效6.3%，總有效率100%；術(shù)后6個月隨訪全部患者，175例PSG結(jié)果為AHI≤5，31例分別為8.7~17，30例為20~30（術(shù)前AHI均＞50），總有效率87.2%。

討論

OSAHS是耳鼻咽喉科常見疾病，發(fā)病率在中年肥胖男性人群中的比率高達2%~4%[4-5]。多年來，OSAHS的診斷和治療隨著觀念、方法、設(shè)備和技術(shù)的不斷更新和發(fā)展取得了進步。外科手術(shù)從早期被動的、損傷性極大的UPPP手術(shù)（也包括氣管造瘺手術(shù)），歷經(jīng)數(shù)次改良后，發(fā)展到現(xiàn)在更加注重功能的微創(chuàng)手術(shù)方式；從技術(shù)手段方面由傳統(tǒng)的UPPP手術(shù)發(fā)展到激光輔助下的UPPP手術(shù)（laser assisted UPPP，LAUP）、再發(fā)展到更注重微創(chuàng)的CAUP。重度OSAHS患者常伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病，行UPPP手術(shù)風(fēng)險大，臨床可見死亡報道[2]，術(shù)前需行CPAP或預(yù)防性氣管切開，患者常不接受。CAUP聯(lián)合舌打孔術(shù)的手術(shù)方法由于操作簡便、手術(shù)出血少、術(shù)后疼痛輕、愈合快，是目前治療OSAHS患者的有效方法之一[3]。我科自2007年開展CAUP治療OSAHS患者近5000例，取得了令人滿意的治療效果。在治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分非肥胖的患者雙側(cè)扁桃體不大、咽側(cè)束無明顯增厚，口咽腔左右徑無明顯狹窄，狹窄的主要原因是軟腭松弛、塌陷、與咽后壁相貼。如果行常規(guī)手術(shù)，需要摘除雙側(cè)扁桃體，并不能解決軟腭水平的狹窄。因此，我們選擇單純將軟腭前移的方法，可以避免摘除雙側(cè)扁桃體，最大限度減少損傷，達到微創(chuàng)的效果。同時行舌體消融達到增大舌后間隙的目的，從而改善患者睡眠憋氣、低血氧的癥狀。OSAHS患者為多平面阻塞，在手術(shù)過程中，需要同時解決其他平面的狹窄，才能達到治療效果。通過臨床觀察、手術(shù)，我們認(rèn)為可以施行軟腭前移手術(shù)的OSAHS患者需要具備以下條件：1）口咽腔左右徑無狹窄；2）軟腭明顯松弛、塌陷，術(shù)前常規(guī)行Müller檢測方法判斷軟腭為阻塞平面。我科應(yīng)用上述方法成功治療236例患者，手術(shù)時間明顯縮短、出血量減少，術(shù)后患者疼痛程度減輕，恢復(fù)時間明顯縮短，手術(shù)效果良好，達到了微創(chuàng)治療的效果。

另外，重癥OSAHS患者往往存在多平面阻塞，其中舌后間隙狹窄占有較重的比例[6]，以往的手術(shù)對舌后間隙狹窄處理起來很困難或解決的不夠，這也是UPPP手術(shù)反復(fù)改良，治愈率沒有明顯提高的主要原因。為了提高手術(shù)的治愈率，我們在OSAHS的手術(shù)治療術(shù)式上進行了創(chuàng)新，聯(lián)合舌打孔術(shù)，目的是以最小的創(chuàng)傷同時解決舌后間隙狹窄的問題，取得了良好的治療效果。在舌打孔消融手術(shù)中需注意：①根據(jù)舌體肥厚的程度決定打孔的部位及消融點，如為Ⅱ度大，可只行中線三點打孔消融，若為Ⅲ度大，可行舌中線加舌側(cè)緣打孔消融整個舌體；②孔間距至少1.0cm，深度不超過1.5cm，消融部位避開血管、神經(jīng)走行的部位。能量5檔，消融時間10~ 15秒為宜。這一做法是基于我們對舌體的血管神經(jīng)局部解剖研究及應(yīng)用等離子刀頭對豬舌消融的實驗研究[7-8]得出的結(jié)論。

微創(chuàng)、安全是低溫等離子技術(shù)的一大優(yōu)勢，不同于以往的UPPP及其他的處理舌后間隙狹窄的術(shù)式，軟腭前置聯(lián)合舌打孔術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥極少。我們治療的病例術(shù)中出血量少，約5~30ml，明顯低于傳統(tǒng)UPPP手術(shù)中的出血量（約150~200ml）。236例患者術(shù)后無1例出現(xiàn)原發(fā)性出血，繼發(fā)性出血3例，但出血量較少，均為創(chuàng)面滲血，皆因術(shù)后飲食不當(dāng)所致，未進行特殊處理。術(shù)后窒息是OSAHS外科手術(shù)治療中最為嚴(yán)重，也是最致命的并發(fā)癥之一，因軟腭前置、舌打孔術(shù)在低溫下進行，組織損傷輕，術(shù)后既有效擴大了咽腔，又無明顯的組織水腫，故本組患者均成功清醒后拔管，未出現(xiàn)一例術(shù)后窒息。

總之，CAUP聯(lián)合舌打孔術(shù)是一種能夠同時解決軟腭及舌后平面狹窄，達到治療重度OSAHS的有效手術(shù)方法，具有出血少、創(chuàng)傷小及基本保留正常腭咽功能等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

1 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜編輯委員會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)癥.中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):403-404.

2 FriedmanM,IbrahimH,Lee G,et al.Combined uvulopaltopharyngoplasty and radiofrequency tongue base reduction for treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(6): 611-621.

3 B?ck L,Palom ki M,Piilonen A,et al.Sleep-disordered breathing:radiofrequency thermal ablation is a promising new treatment possibility.Laryngoscope,2001,111(3): 464-471.

4 Young T,Palta M,Dempsey J,et al.The occurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults.N Engl J Med,1993,328(17):1230-1235.

5 Udwadia IF,Doshi AV,Lonkar SG,et al.Prevalence of sleep disordered breathing and sleep apnea in middle-age urban Indian men.Laryngoscope,2005,115(8):1493-1498.

6 Shepard JW,Thawley SE.Localization of upper airway collapse during sleep in patients with obstructive sleep apnea.Am RevRwspir Dis,1990,141:1350-1355.

7 張慶豐,劉得龍,秦文非.舌動脈及舌下神經(jīng)與舌根的解剖關(guān)系.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(2): 141-142.

8 張慶豐.等離子舌打孔術(shù).中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué), 2008,23(2):78.

（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Effect of coblator-assisted uvulopalatopharyngoplasty combined channeling of the tongue for severe OSAS

SONG Wei,ZHANG Qingfeng,SHE Cuiping,HAN Jiawei,CUI Shulin
Department of Otorhinolaryngology,Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,Liaoning,116033,China

ObjectiveTo explore the efficacy of using coblation to set soft palate forward in order to reduce surgical trauma and to improve the effect of coblator assisted uvulopalatopharyngoplasty(CAUP).Methods236 cases of severe OSAHS with soft palates setting forward through coblation are retrospectively analyzed.ResultsOperation time is 8-15 min;the mean surgical bleeding is 5-15 ml;effective rate 1 month after operation is 94.7%;effective rate 6 month after operation is 87.2%.ConclusionSetting soft palate forward using coblation can effectively treat patients with OSAHS and in accordance with the principles of minimally invasive.

Obstructive sleep apnea;Soft palate;Uvulopalatopharyngoplasty;Channeling of the tongue;Coblation

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.009

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（遼寧大連，116033）

張慶豐，主任醫(yī)師. Email：zxyyebh@163.com