大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療狼瘡性腎炎的護(hù)理

楊洋　周薇薇　梁娟

大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療狼瘡性腎炎的護(hù)理

楊洋周薇薇梁娟

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。以女性多見，尤其是20～40歲的育齡女性?？衫奂岸鄠€(gè)系統(tǒng)和器官，以腎臟損害最為常見，臨床上以狼瘡性腎炎（LN）表現(xiàn)者高達(dá)75%［1］。環(huán)磷酰胺沖擊治療能調(diào)節(jié)免疫功能，有效地控制SLE對(duì)機(jī)體組織器官的損害，緩解LN，保護(hù)腎功能，減少復(fù)發(fā)。當(dāng)大劑量用藥時(shí)，雖然提高藥物劑量強(qiáng)度，能明顯增加療效，但不良反應(yīng)也隨之加重。因此，做好治療期間的護(hù)理至關(guān)重要。本院2007年7月至2014年12月，應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療LN患者180例，本文將全程的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2007年7月至2014年12月SLE合并LN患者207例，男12例，女195例，年齡16～75歲。病程3個(gè)月～6年，其中初治者141例。

1.2化療劑量與方法大劑量CTX沖擊治療：CTX 10～16mg/（kg?次），加入0.9%生理鹽水250ml中緩慢靜脈滴注，4h內(nèi)輸完。除病情危重沖擊治療1次/2周外，通常沖擊治療1次/4周，治療6次，然后改為沖擊治療1次/3個(gè)月，至疾病活動(dòng)靜止后1年，才停止沖擊治療。

2　結(jié)果

完全緩解130例，部分緩解47例，未緩解30例，總有效率為（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總數(shù)×100%= 85%。治療期間207例發(fā)生脫發(fā)反應(yīng)；177例有胃腸道不良反應(yīng)；109例化療后發(fā)生骨髓抑制；13例肝臟損害；未發(fā)生出血性膀胱炎及心臟毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害；對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

3　護(hù)理

3.1心理護(hù)理 SLE合并LN是慢性病。病程遷延，反復(fù)發(fā)作，且有逐漸加重趨勢(shì)，LN患者隨病情進(jìn)展出現(xiàn)高血壓、尿毒癥；藥物副作用出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死、惡心、嘔吐、口腔潰瘍等［2］。由于病情反復(fù)久治不愈，生活自理能力下降，影響學(xué)習(xí)和工作；自我形象的改變使患者對(duì)生活失去信心；部分患者對(duì)生育的強(qiáng)烈愿望擔(dān)心家庭及婚姻出現(xiàn)危機(jī)。患者及家屬均易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀的情緒。因此，應(yīng)加強(qiáng)溝通，向患者及家屬介紹LN、CTX沖擊治療及適時(shí)妊娠的相關(guān)知識(shí)，并說明不良的心理狀態(tài)對(duì)身體的康復(fù)不利，反而加重病情，鼓勵(lì)其正確對(duì)待疾病。介紹一些長期生存的典型病例，告知家屬親友給患者物質(zhì)和精神的支持與鼓勵(lì)的重要性，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，必要時(shí)采取保護(hù)性治療。

3.2用藥的護(hù)理 CTX應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用微量輸液泵保證藥液在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（4h）勻速輸入。制定靜脈使用計(jì)劃，給藥前根據(jù)化療藥物的刺激強(qiáng)度、輸液量、化療周期性，合理選擇輸液部位、血管，每次更換注射部位，計(jì)劃使用。輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察輸液滴速及液體有無外滲?；熕幬镆坏┩鉂B即刻停止輸注，盡量回抽滲入組織的化療藥物。迅速用20%利多卡因5ml加地塞米松5mg稀釋后行局部環(huán)狀封閉，抬高患肢，局部冷敷以滅活外滲液。并安慰患者，用50% 硫酸鎂或粉劑濕熱敷，2次/d。

3.3胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 化療過程中，患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、和食欲減退等，給患者帶來巨大痛苦，影響下一步的治療。因此，應(yīng)注意保證營養(yǎng)供給，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、清淡、易消化飲食。宜少食多餐，勿食生、冷、油膩及多纖維素食物。注意食品衛(wèi)生，避免腸道感染誘發(fā)或加重病情。忌煙酒、辛辣食物、牛奶和乳制品。建議患者避免在治療前后2h內(nèi)進(jìn)食。必要時(shí)，在患者靜脈滴注大劑量CTX前30min，給予昂丹司瓊8mg靜輸推注。音樂療法，即在患者化療前應(yīng)用鎮(zhèn)吐劑的同時(shí)，選擇患者喜歡的音樂、歌曲、詩歌、贊美詩等通過佩戴耳機(jī)收聽，至化療結(jié)束后30min，以分散患者注意力的方法來減輕壓力。

3.4骨髓抑制的護(hù)理 大劑量CTX的主要不良反應(yīng)是骨髓抑制，白細(xì)胞減少較血小板減少為常見，加之LN的患者長期使用激素及免疫抑制劑，抵抗力下降，容易受到細(xì)菌侵犯而引起各器官的感染。因此，應(yīng)盡量將患者安置在單人房間，用紫外線消毒機(jī)空氣消毒1次/d，20～30min/次。限制探視人員，醫(yī)護(hù)人員和患者家屬患感染性疾病者不得入內(nèi)?；颊呱眢w虛弱或感染性發(fā)熱時(shí)易出汗，一些皮膚皺褶處如腋窩、腹股溝、會(huì)陰部等部位易出現(xiàn)皮膚損傷感染，用溫水擦洗1～2次/d，待干后涂滑石粉。肛周感染者，每次大便后及臨睡前用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴。觀察口腔黏膜的變化，如有充血、水腫、口腔刺痛感或味覺的改變等，選用相應(yīng)的抗生素漱口液（過氧化氫液、甲硝唑、3%碳酸氫鈉等）漱口。

3.5 出血性膀胱炎的護(hù)理 當(dāng)CTX大劑量靜脈滴注，而又缺乏有效預(yù)防措施時(shí)，可致出血性膀胱炎。這是由于CTX在體內(nèi)的活化產(chǎn)物磷酰胺氮芥及丙烯醛由尿排泄時(shí)，在膀胱中濃集，用沖擊劑量可引起腎損害。因此，用藥期間應(yīng)密切觀察尿液的顏色、性狀、量，定期監(jiān)測(cè)腎功能。充分重視水化療，補(bǔ)液量＞3000ml/d，鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿。

3.6其它護(hù)理 當(dāng)使用大劑量CTX治療時(shí)，除上述常見的不良反應(yīng)外，其他反應(yīng)包括脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著、月經(jīng)紊亂、無精子或精子減少及肺纖維化等。因此，密切觀察患者的生命體征、皮膚黏膜變化、有無黃疸并監(jiān)測(cè)肝功能。給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者使用假發(fā)、帽子等物品以渡過脫發(fā)期。告知青年女性應(yīng)注意晚婚，疾病的活動(dòng)期應(yīng)避孕，待病情穩(wěn)定后再考慮生育，病情活動(dòng)伴有心、肺、腎功能不全者禁止妊娠。

3.7健康指導(dǎo) 保持樂觀情緒及良好的生活方式，避免誘發(fā)因素，預(yù)防急性發(fā)作。如外出時(shí)采取遮陽措施，避免陽光直射裸露的皮膚。避免使用對(duì)皮膚有刺激的物質(zhì)，如堿性肥皂、化妝品、染發(fā)、燙發(fā)劑等。禁用能誘發(fā)本病的藥物，如青霉素、異煙肼、磺胺類及雌激素類藥物。對(duì)要求生育者，應(yīng)指導(dǎo)其適時(shí)妊娠：在LN緩解1年后可懷孕，并盡力保持LN在懷孕期間不活動(dòng)；妊娠前3個(gè)月至妊娠期應(yīng)用CTX可能影響胎兒生長發(fā)育，必須停藥≥3個(gè)月方能妊娠［4］。

4　討論

CTX水溶液僅能穩(wěn)定2～3h，臨床使用時(shí)要想提高血液緩解率，減輕藥物的毒副作用，CTX應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用并按時(shí)按量給藥，使用微量輸液泵合理調(diào)整輸液速度確保藥液在血漿中的有效濃度，使藥液在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸入。臨床研究證實(shí)CTX沖擊治療有利于加快LN緩解，改善腎功能，提高療效，并且抑制特異性抗體產(chǎn)生的效應(yīng)，對(duì)消除LN的非特導(dǎo)性炎癥和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫有良效，能迅速控制SLE的活動(dòng)，對(duì)LN合并急性腎功能衰竭的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后均有積極作用［3］。

如何提高CTX沖擊治療的療效、減少不良反應(yīng)的發(fā)生等問題值得醫(yī)護(hù)人員重視。作者認(rèn)為，除了先進(jìn)的藥物和專業(yè)的醫(yī)生，護(hù)理工作在治療過程中也起著重要的作用［4］。通過對(duì)患者實(shí)施早期的心理干預(yù)，提高患者主動(dòng)參與治療的欲望和毅力是達(dá)到護(hù)理效果的關(guān)鍵。應(yīng)與患者充分溝通，詳細(xì)介紹大劑量CTX治療的方法，使患者對(duì)治療有充分的了解，消除患者的緊張情緒，從而能更好的配合治療。

發(fā)熱、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)等化療藥物不良反應(yīng)不可避免，通過護(hù)理干預(yù)和健康知識(shí)宣教，使患者掌握相關(guān)知識(shí)，了解引起這些癥狀的原因和應(yīng)對(duì)的方法，提高患者的耐力和毅力，通過多飲水、物理降溫、轉(zhuǎn)移患者注意力、聽音樂、合理安排進(jìn)餐時(shí)間和環(huán)境等措施，不適癥狀可自行緩解，2～3d癥狀消失。

總之，在用藥前充分了解各種化療藥物的作用及毒副作用的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的化療前評(píng)估，掌握病史，了解患者各系統(tǒng)的功能狀態(tài)和心理狀態(tài)。對(duì)化療后容易及可能發(fā)生的毒副反應(yīng)做出準(zhǔn)確判斷，以提前做好各種相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，盡最大可能防止和減少化療藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生，保證整個(gè)治療過程的順利進(jìn)行［5］。

1葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.897～899.

2王麗，徐亞梅，金懷芝.狼瘡性腎炎患者焦慮抑郁原因及焦點(diǎn)式護(hù)理教育.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2008，33（2）：242～244.

3張淑芳.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.重慶：重慶出版社，2009.398～399.

4周娟，楊波.286例強(qiáng)脈沖光子脫毛的臨床療效及護(hù)理體會(huì).中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（12）：1983～1984.

5梁娟，錢家美.去甲氧柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷治療急性白血病16例的護(hù)理體會(huì).蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，33（2）：246～247.

233000 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院