胸腔鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥的觀察與護理

戴長娟 張玲 王儉

賁門失弛緩癥(esophageal achalasia)是食管動力障礙性疾病，是指吞咽后食管體部無蠕動、賁門括約肌弛緩不良的一種疾病，多以食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)松弛障礙、食 管 體 部 缺 乏 蠕 動 性 收 縮 為 特 點，其 發(fā) 病 率 為0.5 /10 萬 ～ 1.0 /10 萬［1］。臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、食物反流、下段胸骨后不適或疼痛、體重減輕等，X 線表現(xiàn)為食管下端呈鳥嘴樣狹窄。目前的治療方法有肉毒素注射、球囊擴張和外科手術(shù)治療［2］。早先 Heller 采用經(jīng)腹或經(jīng)胸大切口食管黏膜下肌層切開術(shù)，但術(shù)后恢復(fù)慢，創(chuàng)傷大，易發(fā)生反流性食管炎，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，胸腔鏡下賁門肌層切開術(shù)(Heller 術(shù))以其創(chuàng)傷小、安全、療效顯著等優(yōu)點成為賁門失遲緩癥的首選治療方法［3］。新疆維吾爾自治區(qū) 人民醫(yī)院胸外科 2011 年 3 月至 2014 年 10 月對 28 例賁門失弛緩癥患者在全麻胸腔鏡下實施 Heller 術(shù)，并給予個性化的護理，效果良好?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

一、資料與方法

(一)一般資料

本組患者共 28 例，其中男 20 例，女 18 例，年齡 24 ～ 59歲，平均(46.7 ± 13.2)歲，病程 6 個月至 20 年。所有患者均有不同程度吞咽困難，其中伴有反流 22 例，伴胸痛 16 例。本組患者食管鋇餐檢查示:28 例均存在食管擴張，食管下段逐漸變尖呈鳥嘴樣;內(nèi)鏡檢查示:2 例食管腔擴大，26 例同時伴潴留液，賁門口狹窄，術(shù)前均經(jīng)胃鏡及 X 線檢查確診。

(二)術(shù)前護理

1．心理干預(yù):該類患者由于病程較長，長期不能正常進食，生活質(zhì)量受到影響，常常存在焦慮和恐懼心理，對于手術(shù)治療的期望值較高;青年患者可以通過書本或者網(wǎng)絡(luò)了解相關(guān)知識，較易配合;老年患者由于擔心發(fā)生惡變，焦慮和恐懼情緒較重;同時，由于不了解胸腔鏡手術(shù)，患者對治療效果和預(yù)后存有顧慮。護理人員應(yīng)針對不同年齡、文化程度及病程的患者采取個性化的健康教育，告知患者疾病與精神因素的關(guān)系［4］，向患者 及 家 屬 介 紹 疾 病 相 關(guān) 知 識 及 胸 腔 鏡 手 術(shù) 的有點，消除思想顧慮，以積極的形態(tài)配合治療。

2．消化道準備:為了保護食管黏膜，避免食管中食物潴留，保證手術(shù)能夠順利進行，術(shù)前需進行消化道準備［5］?；颊呷朐汉蠼o予半流質(zhì) 飲 食，術(shù) 前 1 d 改 為流質(zhì)飲 食，有食物潴留者應(yīng)禁食。出現(xiàn)食管反流癥者，應(yīng)指導(dǎo)患者進食后抬高床頭約 30°，從體位上減輕反流的發(fā)生［6］。

3．呼吸功能鍛煉:呼吸功能鍛煉能夠促進肺臟復(fù)張，預(yù)防肺部感染的發(fā) 生。(1 )縮唇 呼 吸:患 者 取 端 坐 位，吸 氣 時讓氣體從鼻孔進入，屏氣 2 ～ 3 s 再呼氣，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，將氣體通過縮窄的口型徐徐將肺內(nèi)氣體呼 出，每次呼氣持續(xù) 4 ～ 6 s，然后用鼻輕輕吸氣。要求呼氣時間要長一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣時間比為 1 ∶2，每 天練習(xí) 3次，每次 15 min。(2)有效咳嗽:刺激患者天突穴(以示指及中指指尖 垂 直 用 力 按 壓 胸 骨 上 窩、指 尖 頂 喉 管、指 腹 著 穴位)致 喉 部 發(fā) 癢 而 引 發(fā) 刺 激 性 咳 嗽，鼓 勵 患 者 用 力 配 合咳嗽［7］。

(三)術(shù)后護理

1．一般護理:(1)嚴密觀察生命體征:持續(xù) 24 h 心電監(jiān)測心率、呼吸、血壓及氧飽和度，記錄 24 h 出入量;持續(xù)低流量吸氧 3 L /min。(2)體位:患者麻醉清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時取半坐臥位，以降低膈肌，利于呼吸，并能減輕手術(shù)部位的牽拉，緩解疼痛，也可減少 胃食 管 反 流 的發(fā) 生。(3 )早 期 活動:術(shù)后第 2 天鼓勵患者進行床上活動，護士要協(xié) 助 患者活動肢體、翻身、按摩下腹部等。病情許可的情況下，協(xié)助患者下床活動，以促進胃腸蠕動的恢復(fù)。

2．管路的護理:Heller 術(shù)后常規(guī)置胃管行胃腸減壓和胸腔引流管引流積氣、積液。術(shù)后要妥善固定引流管并在管道上做好標識，注明管道的名稱及留置時間，并向患 者 及家屬說明各管道留置的意義，以取得配合。置胃 腸 減壓期間，要保持胃液的引流通暢，防止大量胃液對食管黏膜的刺激，并注意觀察其量、色和性狀。術(shù)后 6 ～ 12 h 可在胃腸減壓器中見少量血性或咖啡色液體，以后引流液顏色將逐漸變淡［3］，如出現(xiàn)大量血性胃液，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏細速、尿量減少，應(yīng)警惕活動性出血的發(fā)生［8］。用生理鹽水 30 ml沖洗胃管，每天 3 次。注意胸腔引流液的顏色及引流量，觀察有無氣泡溢出。若血性引流液量≥200 ml/h，持續(xù) 2 ～ 3 h，則提示為活動性出血;若引流液多且呈墨綠色或黃綠色則需排除食管穿孔及胃液、膽汁流出的可能;若胸腔引流瓶內(nèi)有氣泡逸出則有食管黏膜破裂的可能。出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。

3．呼吸道護理:肺不張、肺部感染為胸腔鏡手術(shù)后常見的并發(fā)癥，我科患者均采用集束化呼吸道護理方法。(1)縮唇呼吸:每天練習(xí) 3 次，每次 15 min;(2)氧動霧化吸入:霧化液為吸入用異丙托溴銨溶液(商品名愛全樂)250 μg，每 次15 min，1 次 /8 h;(3)叩背:護士五指并攏，彎曲呈杯狀，空心，由下往上，由 外 向 內(nèi)，勻 速 叩 擊 患 者 背 部 和 胸 壁，每 次10 min，1 次 /4 h;(4)有效咳嗽:刺激患者天突穴致喉部發(fā)癢而引發(fā)刺激性咳嗽，鼓勵患者用力配合咳嗽，同時讓患者雙臂在胸前交叉用力環(huán)抱胸部按壓傷口，減輕手 術(shù) 切 口 的 張力。本組患者無肺不張和肺部感染發(fā)生。

4．飲食護理:手術(shù)后禁食水 3 d，禁食期間通過靜脈補充足夠能量，滿足機體需要。無出血、腹痛、發(fā)熱等異常后，可進清淡流質(zhì)飲食，先飲少量溫開水，無不適后每 2 h 進食一次，每次 200 ml，2 ～ 3 d 后進半流質(zhì)飲食，進食時注意少量多餐，每天進餐 6 ～ 7 次［9］，由稀到干過渡，囑患者少量多餐，睡前不宜進食過飽，進食后不宜馬上平臥，以防反流和嘔吐。

5．并發(fā)癥的護理:(1)反流性食管炎:由于賁門失遲緩癥是食管動力功能障礙性疾病，食管蠕動減弱，從而引起反流性食管炎。患者可表現(xiàn)出反酸、嘔 吐、噯 氣、胃 灼 熱 等 癥狀。指導(dǎo)患者進食后取半臥位或坐位 1 ～ 2 h 后再平臥，以減少其發(fā)生的可能。(2)穿孔:由于食管的解剖結(jié)構(gòu)無漿膜層，若手術(shù)中操作不當、電凝止血或胃鏡檢查等均可導(dǎo)致黏膜穿孔，術(shù)后會出現(xiàn)呼吸困難、高熱、胸腔積液等癥狀。因此，進食后應(yīng)密切觀察患者的體溫波動情況，一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)按照吻合口瘺進行處理。(3)復(fù)發(fā):食管下端賁門括約肌處切開不徹底或切開過短可導(dǎo)致吞咽困難，術(shù)后癥狀無明顯改善，進食后患者仍存在哽噎感，從而引起疾病復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后要密切觀察患者進食時的吞咽情況，認真聽取患者的主訴，同時做好飲食指導(dǎo)。

二、結(jié)果

本 組 28 例 患 者 全 部 順 利 完 成 胸 腔 鏡 下 Heller 手 術(shù) 治療，治療后 3 d 進流質(zhì)飲食無吞咽梗阻。住院時間 6 ～ 8 d，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪 2 ～ 6 個月，28 例患者均未發(fā)生吞咽困難。

三、討論

自 1913 年開展手術(shù)治療賁門失弛緩癥至今，有經(jīng)腹、經(jīng)胸路徑，均采用改良 Heller 手術(shù)［10］。Gockel 等［11］研究顯示術(shù)后遠期療效(10 年以上)可在 60% 以上。近些年，隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟和完善，電視胸腔鏡(VATS)治療賁門失弛緩癥以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效肯定得到了極大的推廣，目前 ，越來 越 多 的 患 者 愿 意 接 受 胸 腔 鏡 手 術(shù) 治 療 賁 門 失 弛緩癥。

賁門失弛緩癥往往病程較長，患者長期受到病痛折磨，反復(fù)就診效果欠佳，常帶有焦慮、抑郁的情緒，術(shù)前做好心理疏導(dǎo)和術(shù)后配合的注意事項，并根據(jù)患者的文化程度和接受程度，選擇性的告知手術(shù)方法，能夠提高患者的依從性，促進術(shù)后的康復(fù)。胸部手術(shù)疼痛較為劇烈，患者由于切口疼痛不敢咳嗽，無法有效地排除墜積的痰液，會造成術(shù)后肺部感染、肺不張等情況的發(fā)生。因此，護士應(yīng)該在圍手術(shù)期做好呼吸道的護理，教會患者如何進行深呼吸和有效咳嗽，術(shù)后采用集束化呼吸道護理模式，能夠有效減少肺部感染、肺不張的發(fā)生，減輕患者的痛苦。同時，科學(xué)指導(dǎo)患者的飲食亦能促進術(shù)后快速康復(fù)、防止復(fù)發(fā)?？傊龊靡陨献o理措施也是保證 Heller 術(shù)治療賁門失弛緩癥成功的關(guān)鍵。

1 劉謙民，令狐恩強，劉運祥，等．功能性胃腸病學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003 :167 -179 ．

2 張健，廖洪映．胸腔鏡 輔 助 小 切 口 治 療 賁 門 失 遲 緩 癥［J］．中 山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2007 ，28 (3 S):85 ．

3 徐麗麗．胸腔鏡下行 Heller 手 術(shù) 治 療 賁 門 失 弛 緩 癥 的 圍 手 術(shù) 期護理［J］．現(xiàn)代臨床護理，2012 ，11 (2 ):35 -36 ．

4 吳在德．外科學(xué)［M］．7 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008 :355 ．

5 張引紅，丁麗花．1 例賁門失遲緩癥患者行 食 管 下 段 賁 門 肌 層 切開術(shù)的護理［J］．上海護理，2006 ，6 (5 ):64 -65 ．

6 王曉偉，趙 毅．食 管 支 架 置 入 治 療 賁 門 失 遲 緩 癥 的 舒 適 護 理［J］．護士進修雜志，2009 ，24 (14 ):1275 -1276 ．

7 黃文紅．早期護理干預(yù)對開胸 術(shù) 后 患 者恢復(fù)效果的影響［J］．齊魯護理雜志，2013 ，19 (2 ):31 -32 ．

8 曹 偉 新．外 科 護 理 學(xué)［M］．4 版．北 京:人 民 衛(wèi) 生 出 版 社，2006 :43 ．

9 羅凝香，朱明范，陳冬連．胃癌根 治 術(shù) 后 頑 固 性 嘔 吐 的 觀 察 與 護理［J］．現(xiàn)代臨床護理，2009 ，8 (10 ):45 -46 ．

10 Litle VR．Laparoscopic Heller myotomy for achalasia:a review of thecontroversies［J］．Ann Thorac Surg，2008 ，85 (2 ):S743 -746 ．

11 Gockel I，Junginger T，Eckardt VF．Long-term results of conventional myotomy in patients with achalasia:a prospective 20 -year analysis［J］．J Gastrointest Surg，2006 ，10 (10 ):1400 -1408 ．