損傷控制在嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)治療中的運(yùn)用

康青松　董朝富　趙伏義

損傷控制在嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)治療中的運(yùn)用

康青松董朝富趙伏義

目的 探討嚴(yán)重肝臟損傷的外科手術(shù)治療。方法 分析35例肝外傷患者的疾病特點(diǎn)及具體治療方法。結(jié)果 本資料病例中完全治愈30例，治愈率85.7%，死亡5例，病死率14.3%。主要原因?yàn)槎喟l(fā)復(fù)合傷、多臟器功能嚴(yán)重受損，出血性休克等因素。結(jié)論 遵循損傷控制性原則，快速有效的手術(shù)是關(guān)鍵。

損傷控制 肝外傷 手術(shù)治療

目前基礎(chǔ)建設(shè)和交通的日趨發(fā)達(dá)，一些意外的情況時有發(fā)生，面對著不同的創(chuàng)傷帶來的危害，尤其是肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷直面我們外科醫(yī)生，復(fù)雜而不定式的損傷增加了外科醫(yī)生的手術(shù)難度和風(fēng)險。本文結(jié)合本院2002年1月至2013年12月共收治的35例嚴(yán)重肝外傷的患者的資料作以下總結(jié)。

1　臨床資料

1.1一般資料 本資料35例嚴(yán)重肝外傷患者中，男27例，女8例；年齡12～75歲。致傷原因：工地上外傷致肝破裂15例，車禍8例，打架斗毆（閉合傷）6例，開放性銳器傷2例，自行墜樓4例。其中絕大多數(shù)患者合并其他復(fù)合傷，合并脾破裂8例、胰腺斷裂3 例、腎破裂7例、血?dú)庑?例、腸破裂等5例。根據(jù)1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)［1］，＞Ⅲ級肝外傷屬于嚴(yán)重肝外傷，本組病例中Ⅲ級損傷26例、Ⅳ級損傷6例、Ⅴ級損傷2例、Ⅵ級損傷1例。

1.2診斷 結(jié)合其受傷的部位、體征，輔以簡便快捷的超聲檢查，更加準(zhǔn)確的螺旋CT檢查，本組病例在來院后均立即明確了診斷，本組病例均有不同程度的腹腔內(nèi)積液（后行腹腔穿刺證實(shí)為血性），入選的病例的腹腔內(nèi)積液均＞5cm，主要局限于肝周及盆底，同時伴有大面積的肝內(nèi)低密度病灶、肝被膜破裂、肝實(shí)質(zhì)連續(xù)性中斷等。

1.3治療 所有患者均伴有不同程度的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，入院后即行抗休克治療邊積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前結(jié)合其物理、實(shí)驗(yàn)室檢查資料均考慮為嚴(yán)重的肝外傷，均應(yīng)手術(shù)治療。入院后即刻進(jìn)入手術(shù)室，采取氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉，取右側(cè)肋緣下斜行切口，盡可能的暴露術(shù)野，腹腔懸吊拉鉤輔助暴露，探查后總結(jié)：單純性的肝臟破裂14例予以簡單探查后未見明顯的活動性出血及膽漏后予以間斷縫合或褥式縫合，12例嚴(yán)重肝外傷充分敞開創(chuàng)面，不同程度的清除失活的肝組織，縫扎活動性的出血灶及膽漏處，5例實(shí)施了不規(guī)則的肝段切除后創(chuàng)面予以二次縫合，1例病例由于肝毀損比較嚴(yán)重，根本無法線性縫合，予以聚丙烯材料的疝補(bǔ)片（善釋）輔助下加以破損的肝臟予以加壓捆綁，3例病例開腹后血壓急劇下降，血流動力學(xué)明顯不穩(wěn)定，快速輸血、輸液后探查肝臟嚴(yán)重撕脫，其中1例肝后腔靜脈撕裂，2例為肝右及門靜脈撕裂，后因失血過多，心跳停止，未能實(shí)施有效的搶救。術(shù)中引流管的放置要合理，切勿誤入越多放置引流越安全的誤區(qū)。術(shù)后合理選擇抗生素，及時根據(jù)一些采樣標(biāo)本的藥物敏感性予以隨時調(diào)整抗生素。營養(yǎng)支持亦至關(guān)重要，足夠的熱量是機(jī)體恢復(fù)的前提。嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)、生化等各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充一些新鮮的全血、血漿、纖維蛋白原等。

2　結(jié)果

35例患者，術(shù)后治愈30例，治愈率達(dá)85.7%，死亡5例，病死率14.3%。其中30例治愈患者中二次手術(shù)的3例，術(shù)后遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血1例，每日引流液達(dá)400ml新鮮不凝血性液體，2例術(shù)后肝內(nèi)病灶繼發(fā)感染二次予以清創(chuàng)引流，此30例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，肝功能正常，無其他不適，死亡的5例患者3例均為多發(fā)復(fù)合傷，打開腹腔后血壓快速下降、心跳停止。1例為術(shù)后肝功能衰竭未能救治。1例為合并胸部嚴(yán)重擠壓傷，胸外科聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后肺部感染、肺功能衰竭，呼吸機(jī)維持14d后肺部感染并多臟器肝內(nèi)衰竭而死亡。

3　討論

腹部外傷導(dǎo)致的嚴(yán)重肝破裂是臨床上比較常見危險的急腹癥，該病的診斷不很困難，據(jù)其外傷的部位，患者的體征，腹部檢查，腹腔穿刺，結(jié)合B超或CT等均可立即明確診斷。傷后應(yīng)快速、準(zhǔn)確的建立有效的循環(huán)通道，快速的補(bǔ)充液體，維持一定的膠體滲透壓，必要時術(shù)前即可補(bǔ)充一些凝血物質(zhì)，可明顯提高搶救成功率。在術(shù)前準(zhǔn)備的同時積極抗休克治療是關(guān)鍵。

肝破裂的手術(shù)治療原則是：充分暴露術(shù)野，徹底清創(chuàng)，確切止血，通暢引流。充分的暴露術(shù)野應(yīng)遵循：⑴首先右側(cè)肩背部稍墊高，手術(shù)切口常規(guī)選擇右側(cè)肋緣下切口，進(jìn)一步可選用“屋頂式”切口，輔助一些牽開器等。⑵探查時盡可能的充分游離肝臟，離斷三角韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶，可以方便向外托出肝臟。⑶游離第一肝門，通過控制肝十二指腸韌帶暫時阻斷入肝血流，可以更加清晰的探查肝損的創(chuàng)面。暴露不充分不僅無法準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)操作，反而會無意中造成一些嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷［2］。

目前多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為保守治療是肝外傷的首選治療手段，但對于＞Ⅲ級嚴(yán)重肝外傷要慎重［3］，對于部分Ⅲ級肝外傷可以考慮單純的縫合修補(bǔ)即可，但對于Ⅳ～Ⅵ級及部分Ⅲ級肝外傷，此種單純的對合縫合很難保證術(shù)后不會發(fā)生續(xù)發(fā)性出血或膽漏，嚴(yán)重的肝外傷時常伴有肝臟深部的血管及膽管不同程度的損傷，由于肝臟創(chuàng)面被失活的肝組織及血凝塊覆蓋、堵塞，不深層次的探查很難發(fā)現(xiàn)，此時不單獨(dú)處理損傷的血管及膽管，肝臟創(chuàng)面予以簡單的縫合封閉，術(shù)后極有可能發(fā)生再出血、膽漏、肝內(nèi)膿腫等。肝外傷的手術(shù)方法有單純的對合縫合、肝部分切除、肝葉切除、清創(chuàng)性肝切除、肝動脈結(jié)扎、紗布填塞等［4］，具體選擇何種手術(shù)操作方法視肝損的情況而定，總體的治療應(yīng)遵循損傷控制的原則，不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍和程度，并不是所有的嚴(yán)重肝外傷的患者都需要實(shí)施損傷控制性手術(shù)，只是當(dāng)其生理機(jī)能臨近或已達(dá)到極限，此類患者的救治需貫徹“損傷控制性手術(shù)”理念，有文獻(xiàn)總結(jié)出現(xiàn)下列情況者應(yīng)需實(shí)施“損傷控制性手術(shù)”：（1）術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，肝臟清創(chuàng)、血管結(jié)扎后創(chuàng)面扔持續(xù)出血。（2）合并其他嚴(yán)重的多發(fā)復(fù)合傷，生命垂危者，不能耐受復(fù)雜手術(shù)。（3）出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒即“死亡三聯(lián)癥”者。（4）由于技術(shù)條件等原因需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療者。損傷控制性手術(shù)由于良好的治療效果，已經(jīng)逐漸成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的一個重要原則［5］。

圍手術(shù)期正確的救治明顯提高病人的搶救成功率，快速診斷、快速開放靜脈通道 、快速補(bǔ)液、快速進(jìn)手術(shù)室，快速而有效的手術(shù)操作，在此過程中嚴(yán)格遵循控制性損傷的原則，把救治生命放在首位。

1 Tinkoff G,Esposito TJ,Reed J,et al.American Association for the Surgery of Trauma Injury Scale I：spleen,Liver,and kidney ,validation based on the National Trauma Date Bank.J Am Coll Surg, 2008,207（5）：646～655.

2 于良,師建華.閉合式肝外傷導(dǎo)致高位膽管狹窄患者的手術(shù)治療.中華肝膽外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2013,2（4）：216～220.

3 耿小平,趙義軍.肝外傷的分級標(biāo)準(zhǔn)及處理原則.肝膽胰外科雜志,2009,17（6）：409～410.

4 胡康,陳寧波.外傷性肝破裂的診斷及治療選擇.肝膽胰外科雜志,2007,20（1）：48～50.

5 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù).中國實(shí)用外科雜志,2006,26（8）：561～562.

316100 浙江省舟山市普陀人民醫(yī)院普外二科