帶鎖髓內釘治療股骨干骨折患者臨床療效觀察

張躍正　吳仁政　楊俊濤　田紀青

帶鎖髓內釘治療股骨干骨折患者臨床療效觀察

張躍正吳仁政楊俊濤田紀青

目的 探討使用帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的方法和療效。方法 回顧2010年1月至2013年12月間使用帶鎖髓內釘治療股骨干骨折40例患者的臨床資料，對手術時間、出血量、并發(fā)癥和臨床療效進行分析。結果 手術時間70~150min，平均90min。出血量200~400ml，平均250ml。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間10個月（5~12個月）。平均愈合時間5個月（3~10個月）。下肢功能恢復優(yōu)32例、良4例、可3例、差1例，優(yōu)良率90%。結論 帶鎖髓內釘治療股骨干骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能恢復快，是治療股骨干骨折好方法。

股骨干骨折 帶鎖髓內釘 臨床觀察

股骨干骨折的內固定方式分為鋼板類及帶鎖髓內釘類，傳統(tǒng)的解剖鋼板需長期輔助外固定處理，下床功能鍛煉晚，逐漸被取代。帶鎖髓內釘固定術在治療成人股骨干骨折的臨床效果已被大多數骨科醫(yī)生所接受，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低及肢體功能恢復佳等優(yōu)點。作者采用帶鎖髓內釘固定術治療股骨干骨折患者40例，取得良好效果。現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 作者于2010年1月至2013年12月使用帶鎖髓內釘治療股骨干骨折患者40例，其中男34例，女6例；平均年齡35.4歲（19～76歲）。開放骨折2例，均為Gustilo Ⅱ型，閉合骨折38例。骨折按AO分型：A型22例、B型14例、C型4例。損傷原因：車禍26例、摔傷10例、高處墜落傷2例、重物砸傷2例。合并顱腦外傷2例，合并其它部位骨折30例。創(chuàng)傷到手術時間2～10d，平均6d。

1.2手術器材 選用創(chuàng)生、索娜盟托、施樂輝等公司帶鎖髓內釘，均帶有三維遠端瞄準器?；颊咚霉晒轻斨睆?～11mm，其中直徑9mm 12例、直徑9.5mm 6例、直徑10mm 20例、直徑11mm 2例。長度320～400mm，其中長度320mm 2例、長度340mm 4例、長度360mm 8例、長度380mm 24例、長度400mm 2例。37例采用牽引床輔助手法閉合復位；3例采用小切口（32-A型1例和32-C型2例）復位骨折端。所有患者實施有限擴髓，擴髓至比選用髓內釘的直徑大1.0～1.5mm，靜力固定。開放骨折2例，均為Gustilo Ⅱ型，急診清創(chuàng)縫合后行脛骨結節(jié)骨釘牽引，觀察傷口7～10d無感染征象后Ⅱ期閉合復位內固定。

1.3術后處理 術后應用抗生素≤24h，首選一代頭孢類抗生素，第2天即在床上進行患側髖、膝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉，如患者主動活動較差，則輔以CPM膝關節(jié)被動鍛煉，術后1周拄拐下地不負重行走，定期復查 X 線片，根據骨痂出現情況逐漸增加負重。

1.4療效評價 療效按馬元璋等［1］評定標準：優(yōu)：骨折處無疼痛，無明顯成角旋轉畸形，髖膝屈伸功能接近正常，能勝任一般的正常工作。良：骨折處無疼痛或偶有輕度疼痛，旋轉或成角畸形＜10°，髖膝屈伸活動功能基本正常，能勝任一般工作?？桑汗钦厶幱休p度疼痛，旋轉或成角畸形＜15°，髖膝屈伸活動度受限較多，影響正常行走或活動。差：骨折處疼痛，畸形明顯，較嚴重關節(jié)活動受限，不能正常行走或活動。

2　結果

手術時間70～150min，平均90min。出血量200～400ml，平均250ml。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間10個月（5～12個月）。術后3周發(fā)生1例遠端鎖釘松動，1例Gustilo Ⅱ型開放性骨折術后出現關節(jié)僵硬，行關節(jié)松解治療后痊愈，無切口感染，無肺脂肪栓塞，無明顯肢體短縮、旋轉畸形等并發(fā)癥。骨折平均愈合時間5個月（3～10個月）。療效：下肢功能恢復優(yōu)32例、良4例、可3例、差1例，優(yōu)良率90%。

3　討論

帶鎖髓內釘應用于臨床后，其優(yōu)越的生物力學性能和突出的療效，使其已成為骨干骨折治療的首選，而帶鎖髓內釘的出現擴大了普通髓內釘的適應證，使骨干多段骨折，嚴重粉碎性骨折原來不適于髓內固定的骨折亦有了良好的適應證。王云華等［2］應用擴髓順行交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折98例，骨折愈合率達100%。陳紅鈞［3］應用有限開放復位帶鎖髓內釘內固定治療113例股骨干骨折，骨折愈合率95.6%。本資料中40例患者均采用帶鎖髓內釘治療，骨折愈合率達100%，術后下肢功能優(yōu)良率達90%。臨床實踐證實帶鎖髓內釘內固定具有以下優(yōu)點：軸線固定，所受側彎應力??；彈性固定，既能保持一定的強度，又能保持骨折愈合所需的生理縱向應力，刺激骨痂生長；交鎖固定，防止骨折端的旋轉和重迭移位，骨皮質血供破壞小，應力遮擋小，術后再骨折可能性小。另外，髓內釘容易閉合復位，內固定使骨折周圍血腫得以保留，減少剝離骨膜及血腫刺激纖維組織增生，加速骨生長的活性，利于骨折愈合。

本資料中患者從創(chuàng)傷到手術時間2～10d，平均6d，期間予以脛骨結節(jié)牽引治療，同時要求患者做踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，促進肢體腫脹消退，預防深靜脈血栓形成。經過骨釘牽引利用軟組織的張力，大多能使粉碎骨塊基本復位，為術中閉合復位降低手術難度創(chuàng)造了條件。

股骨干骨折閉合復位要求骨折力線好，恢復其長度，無旋轉及軸向移位，骨折塊應盡量向髓內釘靠攏貼近，達到臨床復位。準確的閉合復位，順利穿過導絲通過遠折端是手術操作的關鍵。對于經過牽引床輔助預復位達到滿意復位的患者，以大轉子頂點內后側為進針點，用開口器鉆透骨皮質，導絲穿過近端骨折段后再穿過遠端骨折段至股骨髁上1～2cm，保留導絲擴髓至比選用髓內釘的直徑大1.0～1.5mm，插入長度和直徑合適的帶鎖髓內針。對于預復位不滿意的骨折，主要包括股骨干近端骨折及A型骨折。股骨干近端骨折，由于髂腰肌和臀中肌的作用，骨折近端呈屈曲、外展、外旋畸形，即使牽引也不能使患側髖關節(jié)內收和內旋，此時可用斯氏釘橫行鉆入骨折近端，利用克氏針輔助復位［4］，再在大轉子頂點開口，插入導絲。骨折端側方移位未糾正的A型骨折，增大牽引常并不能糾正側方移位，相反，加大牽引由于肌肉的牽拉移位更加明顯，此時要求主刀和助手相互配合閉合復位插入導絲。先在股骨近端插入導絲至近折端，根據C臂X線機檢測確定骨折的移位方向，助手推頂骨折斷端進行手法復位，主刀醫(yī)師在骨折手法復位瞬間插入導絲過遠折端，根據插入遠折端時的骨擦感確定閉合復位是否成功，并用C臂X線機檢測證實。該操作方法要求主刀和助手良好的配合，并需要一定的經驗積累。通過輔助復位，本資料中37例患者獲得閉合復位，成功率達92.5%。

本資料在3例股骨干骨折（32-A型1例和32-C型2例）對位不良，閉合復位不滿意，髓內釘導絲無法順利插入遠折端，為縮短手術時間，提高復位質量，及時行小切口輔助復位。在大腿外側以骨折端為中心作長3.0cm小切口，用血管鉗縱行分離股外側肌，沿小切口伸入一手指深達骨折端，清理骨折端嵌插的軟組織，通過手指或器械的推擠將翻轉的或游離的骨塊復位，盡量保留與碎骨塊相連的軟組織，并引導圓頭導針進入遠折端，然后擴髓，在擴髓過程中隨著擴髓軟鉆型號加大，使骨折塊進一步復位，沿導絲插入髓內釘，安放瞄準器，先鎖定遠端釘，再鎖定近端釘，小切口不沖洗，不放引流。為減少術后感染、骨不連等并發(fā)癥，帶鎖髓內釘治療盡量采用閉合穿釘，在閉合復位失敗行小切口輔助復位時，盡可能減少骨折端軟組織、骨膜的破壞，最大限度地減少骨折端醫(yī)源性污染和血運的破壞，從而降低骨不連、感染的發(fā)生率及加速骨折愈合的目的［5］。

1 馬元璋,陳正中,王亦璁,等.加壓髓內釘內固定的動物實驗與臨床應用.中華外科雜志,1987,25（8）：477～480.

2 王云華,張明華.交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折.浙江臨床醫(yī)學,2010,12（2）：145～146.

3 陳紅鈞.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折113例.承德醫(yī)學院學報,2010, 1（27）：152～154.

4 劉玉民,張寧,董桂賢,等.克氏針助閉合復位交鎖髓內釘固定治療粉碎性股骨干骨折.臨床骨科雜志,2012,15（1）：89～90.

5 賈金生,范步新,劉書茂,等.股骨干骨折帶鎖髓內釘固定術后骨折不愈合臨床原因分析.生物骨科材料與臨床研究,2012,9（5）：42～45.

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