金屬夾在EMR摘除結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血病例中的應(yīng)用

董　權(quán)　蔣海根　李偉平

金屬夾在EMR摘除結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血病例中的應(yīng)用

董權(quán)蔣海根李偉平

目的 探討采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）治療結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血患者的原因及止血方法。方法 均予以急診結(jié)腸鏡檢查，用金屬夾在結(jié)腸息肉術(shù)后出血部位和/或周邊黏膜鉗夾或息肉基底潰瘍面血管處鉗夾治療。結(jié)果 19例患者中2例采用金屬夾在創(chuàng)面上夾閉止血，15例在原創(chuàng)面金屬夾邊再上多枚金屬夾止血，2例在潰瘍面紅色征疑似血管上鉗夾治療止血。止血后均無再發(fā)活動性出血。結(jié)論 采用直接急診結(jié)腸鏡檢查并金屬夾鉗夾止血方法效果明確可靠。

結(jié)腸鏡 金屬夾 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 息肉切除 遲發(fā)性出血

結(jié)腸息肉采用內(nèi)鏡下摘除治療已在多數(shù)醫(yī)院得到采納。目前主要的方法是采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR），部分廣基息肉采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療。對于采用EMR摘除結(jié)腸息肉有一定的術(shù)后出血發(fā)生率。本院自2009年1月至2013年10月間采用EMR治療結(jié)腸息肉患者2300余例，治療結(jié)束后共發(fā)生遲發(fā)性出血19例，均采用急診再次結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下金屬夾止血方法止血，效果明顯?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 結(jié)腸息肉采用EMR治療后出血的病例19例，男13例，女6例；年齡49～78歲，平均64.3歲。息肉術(shù)后早期遲發(fā)性出血（術(shù)后24h內(nèi)）16例，息肉術(shù)后晚期遲發(fā)性出血（術(shù)后24h～30d）3例。9例為單發(fā)息肉、10例為多發(fā)息肉。息肉直徑約3.0cm（為粗蒂息肉）2枚，1.5～2.0cm10枚，＜1.0cm26枚。2枚約3.0cm左右粗蒂息肉，采用奧林巴斯結(jié)扎裝置（MAJ-254）預(yù)結(jié)扎基底部，再于其上緣電圈套摘除，1.0～2.0cm及部分＜1.0cm亞基息肉采用EMR摘除；＜1.0cm 6枚較小息肉采用APC（氬氣刀）灼除治療。

1.2治療方法 采用器械：奧林巴斯電子腸鏡系統(tǒng)、愛爾博VIO200s電外科系統(tǒng)、奧林巴斯內(nèi)鏡相關(guān)器械：SD-9U-1圈套器、NM-200U-0423注射針、HX-610-135LJ夾子、HX-110QR推送器。EMR法是黏膜下注射生理鹽水100ml+腎上腺素1mg+靛胭脂2ml的混合液少量至黏膜明顯隆起后再予高頻電圈套切除。一般采用金屬夾夾閉創(chuàng)面，小息肉因創(chuàng)面較小部分病例未予處理。息肉治療后出血患者治療方法，一般在用藥無效前提下行急診結(jié)腸鏡檢查，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)出血點后采用金屬夾直接閉合創(chuàng)面或夾閉出血點附近黏膜。

2　結(jié)果

出血癥狀均表現(xiàn)為反復(fù)解暗紅色血便，間隔時間0.5～1.0h。通過急診結(jié)腸鏡檢查后比對結(jié)腸鏡下照片及結(jié)腸鏡拉直后與肛緣的距離，推斷14例出血因金屬夾使用較少（1枚）未完全夾閉創(chuàng)面；2例治療后創(chuàng)面未上鈦夾；2例息肉治療后鈦夾脫落創(chuàng)面潰瘍出現(xiàn)遲發(fā)性出血。1例患者出院時間短，因過早劇烈活動引起遲發(fā)性出血。以上病例2例采用金屬夾在創(chuàng)面上夾閉止血，15例在創(chuàng)面金屬夾邊再上多枚金屬夾止血，2例在潰瘍面紅色懷疑似血管上鉗夾治療止血。采用APC治療的較小息肉未發(fā)生出血情況。19例出血患者未行腸道準(zhǔn)備經(jīng)急診結(jié)腸鏡檢查后均可明確找到出血灶，采用金屬夾方法止血均獲得成功，均無再發(fā)活動性出血。

3　討論

結(jié)腸息肉大多數(shù)可在內(nèi)鏡下采用EMR方法摘除。小部分廣基息肉＞2cm，采用分次EMR法或ESD法治療。ESD法治療因創(chuàng)面擴大、難度增加及治療深度在黏膜下層，故術(shù)中、近期和遠(yuǎn)期出血概率明顯上升。＜1.0cm部分息肉可采用APC或微波、射頻灼燒方法等治療。目前提倡APC法，因治療時氬氣噴頭無需直接接觸病灶，而一般射頻頭治療需緊貼病灶，在結(jié)腸治療中因結(jié)腸蠕動和某些部位暴露不佳而使操作困難。APC治療因本身凝固深度的自限性對組織熱損傷較其他方法淺，故APC比微波、射頻等其他治療更簡單安全［1］。

Dobrowolski S等［2］報道息肉摘除術(shù)最常見的并發(fā)癥，出血率為0.3%～6.1%。Hyun S Kim等［3］認(rèn)為結(jié)腸息肉電圈套切除術(shù)后并發(fā)早期出血率為2.8%，出血相關(guān)因素包括：息肉因素、患者因素、操作因素。其中年齡＞65歲、心血管疾患、慢性腎臟疾患、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、息肉直徑＞1cm、息肉帶蒂或無蒂、腸道準(zhǔn)備欠佳、電凝電切模式選擇、未通電即切除息肉等是相關(guān)危險因素。Watabe H等［4］報道結(jié)腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為1.2%，在息肉因素中與出血相關(guān)最明顯為息肉直徑，而與息肉形態(tài)、組織學(xué)特征、切除方法無明顯關(guān)系；在患者因素中與出血相關(guān)最明顯的為高血壓病史，高血壓組遲發(fā)性出血發(fā)生時間延長且嚴(yán)重，平均6d（2～14d）。作者通過實踐發(fā)現(xiàn)EMR治療結(jié)腸息肉術(shù)中出血發(fā)生率與術(shù)后并發(fā)出血概率均較低，本組病例總結(jié)術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.82%。

出血后處理方法包括靜脈應(yīng)用止血藥物、急診腸鏡下止血、選擇性腹腔血管造影栓塞止血或外科手術(shù)止血。一般結(jié)腸術(shù)后患者常規(guī)使用止血藥，再發(fā)出血加用其他止血藥物效果不明顯。首先選擇急診結(jié)腸鏡下檢查及止血處理。一般認(rèn)為結(jié)腸息肉摘除后出血在生命體征穩(wěn)定情況下行急診腸鏡檢查并進行內(nèi)鏡下止血是安全有效的措施。作者認(rèn)為急診結(jié)腸鏡檢查無需腸道準(zhǔn)備仍能完成檢查，可能與腸道出血時血液對腸管的刺激引起腸道蠕動加快使腸道廓清自潔有關(guān)。在可疑出血部分腸管視野條件差時通過注水沖洗吸引后也能觀察清楚出血病灶。吳江等［5］報道對結(jié)腸息肉摘除術(shù)后延遲出血的結(jié)腸鏡檢查僅行近端灌腸未使用瀉藥清潔腸道，仍能找到出血部位并成功止血，與本文觀點接近。

本組病例均通過急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶，均為手術(shù)創(chuàng)面出血。對上述病例均采用止血夾成功止血，根據(jù)不同情況，每例應(yīng)用1～3枚止血夾，均成功止血。2例因治療前認(rèn)識不足待補上金屬夾后才止血，15例在原金屬夾鉗夾部位出血，于其周邊再上金屬夾數(shù)枚止血成功。2例在潰瘍面上鉗夾血管樣紅色隆起未再發(fā)出血。Hachisu等［6］曾認(rèn)為預(yù)防性放置金屬鈦夾具有防止息肉切除術(shù)后出血作用。結(jié)合經(jīng)驗及本資料結(jié)果分析，作者建議在EMR切除結(jié)腸息肉（不論大小）后常規(guī)采用金屬夾夾閉創(chuàng)面，一般需要≥2枚以封閉創(chuàng)面為宜。結(jié)腸息肉切除術(shù)后采用止血夾夾閉創(chuàng)面和再出血仍使用止血夾，因使用黏膜下注射腎上腺素法可有效阻止術(shù)中出血，但并不能防止遲發(fā)性出血［7］。本資料中未采用黏膜下注射1：10000腎上腺素方法止血，因EMR摘除息肉時已采用類似注射方法，且注射的液體被吸收后可能會引發(fā)小血管出血，導(dǎo)致治療效果不佳。未采用APC射頻灼燒止血因其會導(dǎo)致創(chuàng)面焦痂模糊而觀察不清楚，且有部分病例創(chuàng)面有金屬夾不能準(zhǔn)確到達止血地。

1 鮑柏軍, 黃介飛, 朱凈.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療消化道息肉臨床觀察.臨床薈萃,2005,20（24）：1410～1411.

2 Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, et al.Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy： prospective randomized study.Surgical endoscopy,2004,18（6）：990～993.

3 Hyun S Kim, Tae I Kim, Won H Kim,et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon： a multicenter study.Am J Gastro enterol,2006,101（6）：1333～1341.

4 Watabe H,Yamaji Y,Okamoto M,et al.Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonicpolypectomy： polyp-related factors and patient-related factors.Gastrointest Endosc,2006,64（1）：73～78.

5 吳江,羅慶元,丁永年,等.結(jié)腸息肉摘除術(shù)后延遲出血的結(jié)腸鏡檢查和內(nèi)鏡下治療.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2004,27（5）：504～505.

6 Hachisu T,Yammada H,Satoh S,et al.Endoscopic clipping with a new rotatable clip-device and a long clip.Dig Endosc,1996,8（2）：127～133.

7 Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointestinal endoscopy, 2003,57（6）：691～694.

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院消化科