自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉臨床療效觀察

包莉娟　酈慧燕　翁春瑜　王亞娥　盧亞男

自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉臨床療效觀察

包莉娟酈慧燕翁春瑜王亞娥盧亞男

目的 觀察顯微鏡下自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月至2013年10月顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉75例患者的臨床資料。結(jié)果 術后2周所有患者角膜創(chuàng)面恢復平滑透明，熒光素染色不著色；術后1個月結(jié)膜移植片與周圍結(jié)膜融合，充血消失。術后1個月復查時矯正視力較術前提高3行者37例，提高2行者14例，提高1行者15例，無提高者9例。角膜散光術前為（1.55±0.65）D，術后1個月為（0.55±0.45）D，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2例術后12個月輕度復發(fā)，復發(fā)率為2.7%。所有病例未發(fā)生術后感染、鞏膜溶解、瞼球粘連并發(fā)癥。結(jié)論 顯微鏡下自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉可以有效降低復發(fā)率；能加快角膜創(chuàng)面愈合，恢復時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，減輕了患者的痛苦；術后降低了角膜散光、提高了視力。

翼狀胬肉 角膜緣干細胞 移植 角膜散光

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種慢性眼表疾病。翼狀胬肉會引起畏光、流淚、異物感等眼部刺激癥狀外，胬肉頭部侵入角膜可致患眼屈光狀態(tài)發(fā)生改變，引起散光及視力下降。嚴重的因瞼球粘連而造成眼球運動受限，引起復視。手術切除是治療翼狀胬肉的最重要方法。目前手術方法主要有單純翼狀胬肉切除術，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術。單純翼狀胬肉切除術術后復發(fā)率較高，已逐漸被淘汰。羊膜移植術手術成本較高，較難在基層醫(yī)院推廣。自體結(jié)膜移植術術后復發(fā)率低，取材方便，患者滿意度高，適合在基層醫(yī)院眼科推廣應用。作者自2011年1月至2013年10月期間采用顯微鏡下自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉75例，臨床效果較好。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 入院翼狀胬肉患者75例，其中男32例，女43例；年齡 45～72歲，平均 63 歲。病程3～30年。所有病例均為鼻側(cè)胬肉，胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2～6mm。術前均進行裸眼視力測定、裂隙燈、眼底和眼壓檢查、并予醫(yī)學驗光。其中結(jié)膜有明顯充血者，術前1周應用皮質(zhì)類固醇眼液點眼。

1.2手術方法 （1）常規(guī)表面麻醉和2%利多卡因行胬肉體部及上方角膜緣結(jié)膜下浸潤麻醉。顯微鏡下先將胬肉頸部的球結(jié)膜沿角膜緣剪開，分離體部球結(jié)膜與其下的胬肉組織至淚阜。15號圓刀片自胬肉頭部外緣約0.5mm 的正常角膜處劃開角膜上皮層，推、刮法或撕扯方法分離胬肉頭部，盡量保證創(chuàng)面光滑，確保角膜上不殘留血管及纖維組織，然后鈍性分離頸、體部胬肉組織至淚阜處，并完整剪除之，暴露鞏膜床。（2）制作帶角膜緣干細胞游離結(jié)膜植片：在上方角膜緣處制作一帶角膜緣干細胞的游離球結(jié)膜瓣，寬約3mm左右，長度和鼻側(cè)角膜緣鞏膜暴露區(qū)長度相當。供區(qū)結(jié)膜創(chuàng)面略分離后兩側(cè)斷端間斷縫合與角膜緣。（3）角膜緣與植床角膜緣側(cè)對位吻合，10-0尼龍線上、下淺層角膜緣各固定1針，其它約3～4針固定于淺層鞏膜面與游離結(jié)膜緣上。（4）術后加壓包扎1d，每天換藥，術后第3天開放點眼，妥布霉素地塞米松眼液4次/d，碘必舒眼膏1次/晚。術后10d拆線。

1.3療效觀察 術后1周內(nèi)每日裂隙燈下檢查結(jié)膜和角膜創(chuàng)面愈合情況、移植片生長情況。出院后分別于2周、3個月、12個月復診。療效評價指標：術前、術后矯正視力、角膜散光，胬肉復發(fā)情況。治愈標準：手術區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，無明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生。復發(fā)標準：球結(jié)膜充血肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管和翼狀胬肉樣組織增生。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件包。計量資料以（x±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

所有病例術后3d內(nèi)患者異物感明顯，結(jié)膜充血、植片水腫。術后1周大部分患者角膜上皮愈合，術后2周所有患者角膜創(chuàng)面恢復平滑透明，熒光素染色不著染；術后1個月結(jié)膜移植片與周圍結(jié)膜融合，充血消失。所有病例未發(fā)生術后感染、鞏膜溶解、瞼球粘連并發(fā)癥。

術后1個月復查時矯正視力較術前提高3行者37例，提高2行者14例，提高1行者15例，無提高者9例。角膜散光術前為（1.55±0.65）D，術后1個月為（0.55±0.45）D，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2例術后12個月輕度復發(fā)，胬肉頭部侵入角膜緣1～2mm，復發(fā)率為2.7%。

3　討論

翼狀胬肉是眼科的常見多發(fā)病，多發(fā)生于中老年人，發(fā)病率在1/3左右，其中城市的發(fā)病率低于農(nóng)村。具體發(fā)病機制仍未明確，一般認為其發(fā)生有環(huán)境因素（包括紫外線、風沙、煙塵、花粉等刺激）與非環(huán)境因素（包括干眼、炎癥等）。尤其是日光中的紫外線被認為是最主要的因素。紫外線長期照射可能導致眼瞼暴露部分的鼻側(cè)角膜緣干細胞損傷，從而破壞干細胞屏障功能，導致纖維組織增生，形成胬肉。傳統(tǒng)的單純切除術復發(fā)率為23%～75%［1］；結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移法使復發(fā)率降低至10%左右；聯(lián)合羊膜移植術具有手術損傷小、術后反應小、恢復快的優(yōu)點；但是生物羊膜手術成本高，新鮮羊膜有導致患者感染某些傳染病的危險，需要患者簽署知情同意書，增加了患者的心理負擔。近年來，翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細胞功能障礙有關也得到較多國內(nèi)外學者的認可［2］。采用自體角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣移植聯(lián)合翼狀胬肉切除術能有效降低復發(fā)率等優(yōu)點而被眼科醫(yī)師所推廣。

翼狀胬肉的生長與復發(fā)是極其復雜的多因素調(diào)控異常的過程，不僅與局部角膜緣干細胞缺乏而且與細胞異常增殖或凋亡密切相關［3］。研究發(fā)現(xiàn)，角膜上皮的創(chuàng)傷愈合需通過細胞移行和增殖來完成，角膜緣干細胞具有細胞更新和組織再生能力，能夠不斷分裂增殖產(chǎn)生終末分化細胞，以補充脫落的角膜上皮細胞來維持眼表的平衡［4］。本組病例采用自體角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣移植，增加了術區(qū)角膜緣的干細胞，促進角膜上皮的愈合和結(jié)膜修復，使手術創(chuàng)面上皮盡快修復愈合，阻止了角膜上皮結(jié)膜化及新生血管侵入，減少了角膜瘢痕的形成，最大程度避免了手術源性角膜散光的增加。本組病例角膜上皮修復時間為3～5d；與單純翼狀胬肉切除術角膜創(chuàng)面一般愈合時間 7d相比，本組病例的手術方式能加速創(chuàng)面愈合，同時減輕患者術眼不適感，重建了角膜上皮眼表結(jié)構的完整性，有效的避免胬肉的復發(fā)。因此，重建具有干細胞活性的角膜緣是有效防止胬肉復發(fā)的關鍵。本組病例平均隨訪13個月，有2例輕度復發(fā)，復發(fā)率為2.7%。

翼狀胬肉不僅影響美觀，還影響角膜屈光改變至視力下降。胬肉覆蓋于角膜面產(chǎn)生的牽拉力量使角膜變平，而且突出于眼表面，造成眼表面不規(guī)則、不光滑，影響淚液的正常分布，導致淚膜不穩(wěn)定、角膜形態(tài)學改變、不規(guī)則散光的發(fā)生。隨著胬肉逐漸向角膜中心侵入，角膜曲率發(fā)生改變，一旦長入瞳孔區(qū)，則嚴重影響視力，伴有不同程度眼球運動障礙，且手術后大部分殘留角膜云翳。有研究報道［5］，當胬肉侵入角膜達2.5～3.5mm時是手術時機，此時手術可以明顯減輕散光程度，提高視力，預防復發(fā)。作者認為，術后2周術眼不適感明顯減輕，視力、醫(yī)學驗光檢查容易配合，檢查結(jié)果相對精確，本組病例是對胬肉術前及術后2周進行醫(yī)學散光、視力檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后角膜散光較術前明顯減小，大部分患者術后視力均有提高，改善了患者的生活質(zhì)量。

手術關鍵是在顯微鏡下操作，徹底清除結(jié)膜下增生組織；正確判斷分離的層次與深度，更精確地將角膜上胬肉組織切除干凈，盡可能用撕扯方法分離胬肉頭部，使角膜剖切面光滑，避免手術源性角膜散光增加；帶角膜緣干細胞的移植片上皮面朝上，大小與植床結(jié)合緊密，角膜緣側(cè)與植床角膜緣相吻合，然后對位縫合，保證了手術植片的存活。角膜緣上方和下方是含干細胞最豐富的地方。本組移植片均取自角膜緣上方，取材時不連帶結(jié)膜下的組織，不超過全角膜緣的1/3。大量臨床報道表明翼狀胬肉切除合并角膜緣干細胞移植術對眼表環(huán)境有較好的修復作用，復發(fā)率降低［6］，在條件允許的情況下，可以作為治療翼狀胬肉的首選方法。

角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉手術方法取材方便，供體不受限制，無移植排斥反應，手術安全易行，術后恢復快，無明顯并發(fā)癥，治愈率高，復發(fā)率低，最大程度減少了術后散光，明顯提高了視力。從而達到減輕患者再次手術的痛苦，以及減少了患者家庭經(jīng)濟負擔，提高了生活質(zhì)量。此手術是一種安全、簡便、有效的手術方法，值得臨床推廣應用，適用于基層醫(yī)院開展。

1 李慶和,胡長娥,李岳美,等.優(yōu)化翼狀胬肉切除術聯(lián)合角膜緣干細胞移植術的臨床研究.國際眼科雜志,2013,13（1）：118～120.

2 黃偉奇,楊錦榮,姚運紅,等.翼狀胬肉組織中Bcl-2和IcAM-1的表達.國際眼科雜志2005,5（1）：86～88.

3 Rezvan F, Hashemi H, Emamian MH, et a1. The prevalence and determinants of pteum and pinguecula in an urban population in Shahroud, Iran. Acta Med Iran, 2012, 50（10）：689～696.

4 單俊杰,曹國平,韓芷敏,等.自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉29例.眼科新進展,2007,27（6）：467.

5 鐘新娜,吳元奇,曹岐新,等.翼狀胬肉手術時機的臨床研究.浙江中醫(yī)藥大學學報,2007,51（1）：74～75.

6 賈燁,賴兆光.翼狀胬肉切除術對術后眼表修復的影響.眼科新進展,2013,1（33）：80～82.

734000 浙江省龍游縣人民醫(yī)院眼科（包莉娟 翁春瑜王亞娥 盧亞男）

310003 浙江大學附屬第一醫(yī)院眼科（酈慧燕）