輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)輸尿管下段結(jié)石致頑固性腎絞痛療效分析

楊俊　劉璐璐　趙興奇　王亞?wèn)|　李淦洪　姜華★

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)輸尿管下段結(jié)石致頑固性腎絞痛療效分析

楊俊劉璐璐趙興奇王亞?wèn)|李淦洪姜華★

目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石所致頑固性腎絞痛的療效。方法 回顧性分析253例輸尿管下段結(jié)石所致頑固性腎絞痛早期實(shí)施輸尿管鏡碎石、取石情況。結(jié)果 其中250例一次手術(shù)成功，手術(shù)成功率98.8%，尿外滲1例，2例進(jìn)鏡失敗改為開放手術(shù)，輸尿管黏膜形成假道2例，最后所有病例均痊愈出院。結(jié)論 輸尿管下段結(jié)石致頑固性腎絞痛早期實(shí)施輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是有效的，成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效確切。

輸尿管下段結(jié)石 頑固性腎絞痛 輸尿管鏡 鈥激光碎石術(shù)

輸尿管下段結(jié)石致頑固性腎絞痛在泌尿外科是較常見的急診病例。目前臨床早期仍多采用藥物止痛對(duì)癥保守治療。但有時(shí)對(duì)病因未除的疼痛反復(fù)發(fā)作治療較為棘手。2012年8月至2014年6月本院采用CT檢查診斷為輸尿管下段結(jié)石253例的患者，反復(fù)引起急性腎絞痛，急診行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，借此來(lái)觀察通過(guò)此方法緩解輸尿管下段結(jié)石引起的急性頑固性腎絞痛的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組253例中，男178例，女75例；年齡16～67歲，平均32.4歲。結(jié)石大小4.3～6.7mm，平均4.6mm。病程30min至7d，平均1.5d。36例伴泌尿系感染，尿檢均有鏡下血尿；213例患者經(jīng)B超、腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）檢查確診為一側(cè)輸尿管下段結(jié)石，伴有同側(cè)腎盂分離1.5～4.0cm；40例患者B超檢查提示腎盂積水分離，中上段輸尿管擴(kuò)張，下段輸尿管顯示不清晰，進(jìn)而急診行盆腔CT檢查，提示一側(cè)輸尿管下段結(jié)石。

1.2手術(shù)方法 對(duì)253例患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石、取石術(shù)。均選用德國(guó)wolfF8-9.8硬性輸尿管鏡，美國(guó)科醫(yī)人60W鈥激光。在F4導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡，觀察結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、結(jié)石所在處局部輸尿管情況，然后用鈥激光光纖從結(jié)石側(cè)方予以碎石，功率0.8～1.5J/8～15Hz，將結(jié)石碎成2～3mm，必要時(shí)予以鉗夾取出，術(shù)后均置入F5 雙J管，術(shù)后留置尿管2d拔出后復(fù)查KUB，B超檢查了解碎石及雙J管情況，出院后囑多飲水，避免劇烈活動(dòng)，2～4周后返院再次復(fù)查KUB，B超檢查了解雙J管情況，并拔出雙J管。

2　結(jié)果

248例一次性獲得碎石、取石成功。2例進(jìn)鏡失敗改為開放手術(shù)。其中1例未找到輸尿管開口，在可疑處用斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管探查輸尿管口失敗，而改為開放手術(shù)，行輸尿管膀胱再植術(shù)。另1例患者10年前曾在本院行輸尿管下段切開取石病史，在進(jìn)鏡約5cm處輸尿管狹窄僅能通過(guò)斑馬導(dǎo)絲在F8輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張過(guò)程中輸尿管撕裂而改為開放手術(shù)行輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)中結(jié)石均已取凈。1例患者進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石被肉芽組織包裹較嚴(yán)重，鈥激光碎石過(guò)程視野模糊，輸尿管腔道不清晰致?lián)p傷輸尿管，碎石過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腹部局部腹脹，穿刺腹腔為澄清液體術(shù)后成功置入雙F5“J”管3d后復(fù)查CT腹腔積液消失。輸尿管黏膜形成假道2例，2例都因在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡過(guò)程中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲明顯，輸尿管導(dǎo)管不在視野中，推鏡過(guò)程有阻力使用暴力所致。最后用F4輸尿管導(dǎo)管探查管腔，見輸尿管導(dǎo)管有尿液引流出確認(rèn)在管腔后進(jìn)鏡找到結(jié)石予以碎石，均獲得碎石成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管開口狹窄56例，管腔狹窄125例，輸尿管局部黏膜水腫218例，結(jié)石表面不光滑238例。

3　討論

腎絞痛是泌尿外科常見的急腹癥，在腎絞痛的病因中以輸尿管結(jié)石最為常見，70%的輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段［1］。腎絞痛發(fā)作時(shí)患者病情急，癥狀重，以往急診處理以解痙、止痛等對(duì)癥治療為主。但在臨床治療過(guò)程中常因藥物止痛效果較差以及結(jié)石梗阻未解除，而導(dǎo)致腎絞痛再次發(fā)作，形成頑固性腎絞痛。作者對(duì)輸尿管下段結(jié)石致頑固性腎絞痛的患者急診實(shí)施輸尿管鏡下鈥激光碎石、取石術(shù)，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，效果明顯。

輸尿管鏡下鈥激光碎石是一種微創(chuàng)手術(shù)，近些年已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于治療輸尿管中下段結(jié)石，合并有息肉包裹，遠(yuǎn)端狹窄及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療失敗的患者，其碎石成功率可高達(dá)87%～97%［2］。鈥激光波長(zhǎng)2100nm，發(fā)射時(shí)間極短，能量集中，方向性好，可以粉碎各種密度和成分的結(jié)石，術(shù)中較少對(duì)輸尿管黏膜造成損傷［3］；鈥激光主要通過(guò)將結(jié)石表面的水汽化，形成空泡，將能量傳導(dǎo)至結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石碎裂，由于周圍的水吸收了剩余的能量，減少了對(duì)周圍組織的損傷，不易導(dǎo)致輸尿管穿孔。Kirkali等［4］認(rèn)為，對(duì)無(wú)狹窄和嵌頓的輸尿管中上段結(jié)石ESWL有較好的療效，而通過(guò)輸尿管鏡鈥激光碎石可成功地治療輸尿管下段結(jié)石。在攝像監(jiān)視系統(tǒng)配合下，使輸尿管內(nèi)的視野清晰直觀，對(duì)結(jié)石的大小、位置、形狀及周圍情況清晰可辨，同時(shí)對(duì)輸尿管內(nèi)究竟有無(wú)結(jié)石可起診斷作用；在臨床工作中發(fā)現(xiàn)鈥激光對(duì)結(jié)石的粉碎率高，甚至硬度較高的結(jié)石也可粉碎；對(duì)于結(jié)石下端有炎性息肉包裹或輸尿管有輕度狹窄的患者，作者使用鈥激光對(duì)其進(jìn)行徹底的消融、切割，止血徹底；此外，因下段輸尿管距離腎盂較遠(yuǎn)，鈥激光對(duì)輸尿管下段結(jié)石的治療，可明顯消除因結(jié)石上移而致失敗的可能，從而有效緩解急性頑固性腎絞痛。

對(duì)于急診腎絞痛就診的患者常規(guī)行尿常規(guī)、B超及KUB檢查大致了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)目。B超對(duì)于泌尿系結(jié)石的診斷簡(jiǎn)單易行，但由于輸尿管下段受骨盆、腸氣等因素的影響，B超檢查對(duì)于輸尿管下段結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性不高；KUB在受腸內(nèi)氣體干擾的同時(shí)，對(duì)于尿酸鹽結(jié)石的診斷欠佳；在腎絞痛發(fā)作期間，由于血管痙攣的影響，腎小球?yàn)V過(guò)率降低［5］，從而可能會(huì)出現(xiàn)尿路不顯影，同時(shí)造影劑可能會(huì)造成腎功能損害，因而靜脈尿路造影（IVU）檢查在腎絞痛期間不推薦。對(duì)于B超檢查輸尿管下段顯示不清晰伴有同側(cè)輸尿管擴(kuò)張，以及KUB不能診斷的同時(shí)懷疑有輸尿管下段結(jié)石的腎絞痛患者，采用急診中下腹+盆腔CT檢查，均明確診斷為輸尿管下段結(jié)石，準(zhǔn)確率100%。李志堅(jiān)等［6］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CT對(duì)于B超、KUB或IVU等檢查在診斷尿路陰性結(jié)石、小結(jié)石有著不可替代的作用，但CT具有一定的放射性，不能作為常規(guī)檢查。

1 丁森泰，呂家駒，葉章群.α受體阻滯劑在輸尿管下段結(jié)石治療中的研究.臨床泌尿外科雜志，2007，22（5）： 394～396.

2 Shroff S，Wstson GM，Parikh A，et al.The holmium： YAG laser for ureteric stones. Br J Urol，1996，78（6）： 836～839.

3 Wollin TA，Razvi HA，Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy.J Endourol，1999， 13（7）： 499～503.

4 Kirkali Z，Munqan MU，Arslan G，et al.Is there still a place for surgery in the treatment of ureteral stones？ Acta Urol Belg，1997，65（3）： 35～40.

5 徐光勇，張唯力，胡自力，等.90例腎絞痛對(duì)腎功能影響的觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（6）： 756～756.

6 李志堅(jiān)，張學(xué)斌，唐秉航，等.多層面螺旋CT泌尿系成像的臨床應(yīng)用價(jià)值.臨床泌尿外科雜志，2003，18（10）：613～614.

519100 遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院泌尿外科