子宮腺肌病保留宮頸的可行性分析

張仕銅　汪期明★　陳麗萍

子宮腺肌病保留宮頸的可行性分析

張仕銅汪期明★陳麗萍

目的 探討子宮腺肌癥患者行子宮次全切除術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)性，為子宮腺肌癥患者提供多種手術(shù)方式的選擇。方法 對(duì)子宮腺肌癥患者行子宮次全切除術(shù)，宮頸切緣進(jìn)行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。結(jié)果 宮頸切緣子宮內(nèi)膜異位病灶（切緣陽(yáng)性）的發(fā)生率為10%。術(shù)前有慢性盆腔痛的子宮腺肌病患者，根據(jù)宮頸殘端的切緣情況進(jìn)行術(shù)后疼痛緩解情況比較，發(fā)現(xiàn)無(wú)論切緣陽(yáng)性與陰性在盆腔痛緩解率上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。并且單純表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多的子宮腺肌病患者術(shù)后病理標(biāo)本無(wú)論切緣陽(yáng)性及陰性均未出現(xiàn)慢性盆腔痛表現(xiàn)。結(jié)論 子宮腺肌病患者行次切手術(shù)，可改善月經(jīng)過(guò)多，緩解盆腔痛癥狀，可以作為一種有效的手術(shù)方式。

子宮腺肌癥 子宮次全切除術(shù) 月經(jīng)過(guò)多

近些年來(lái)子宮腺肌病發(fā)病率逐年升高，部分女性因其難以控制的過(guò)多月經(jīng)量、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的痛經(jīng)選擇手術(shù)治療。而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)子宮腺肌病的手術(shù)治療方式多采用子宮全切手術(shù)。隨著社會(huì)發(fā)展，物質(zhì)生活的提高，婦女對(duì)生命質(zhì)量有了新的認(rèn)識(shí)和要求。宮頸存在對(duì)維持盆底結(jié)構(gòu)及性功能有重要價(jià)值，故臨床上保留宮頸的呼聲日益增高。本院自2010年1月至2013年1月為138例有手術(shù)指征的子宮腺肌病患者行子宮次全切術(shù)。對(duì)殘留宮頸情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后加用醋酸戈舍瑞林3個(gè)療程的輔助治療。所有患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，以此評(píng)估此手術(shù)在子宮腺肌病患者中風(fēng)險(xiǎn)性和可行性。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇要求保留宮頸的子宮腺肌病患者138例，年齡35～48歲，病程4～10年。98例行腹腔鏡下子宮次全切術(shù)。40例行開(kāi)腹子宮次全切術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性盆腔痛病史和/或月經(jīng)過(guò)多。（2）子宮增大如孕8～16周大小。（3）術(shù)前經(jīng)超聲或MRI檢查診斷。（4）術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸病變。（5）強(qiáng)烈要求保留宮頸。（6）前期藥物治療效果不滿(mǎn)意。（7）根據(jù)患者主訴將痛經(jīng)進(jìn)行分級(jí)，痛經(jīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法：無(wú)痛是0分。輕度疼痛l～3分：疼痛可以忍受，不影響正常生活。中度疼痛4～6分：疼痛不能忍受，影響正常生活，但服用鎮(zhèn)痛藥可以緩解。重度疼痛7～9分：疼痛不能忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。劇烈疼痛10分。所有有疼痛癥狀的子宮腺肌病患者術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)估均根據(jù)此評(píng)分法。（8）行上述手術(shù)患者均知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 根據(jù)患者意愿選擇腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)或經(jīng)腹子宮次全切術(shù)，其中手術(shù)步驟均按經(jīng)典方法，即切斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，切除宮體周?chē)牟糠种黜g帶，在子宮體峽部下端以下水平，切除子宮體，保留雙側(cè)輸卵管及卵巢。并對(duì)殘留的宮頸創(chuàng)面及宮頸管進(jìn)行電灼。除對(duì)切除的子宮標(biāo)本行常規(guī)的HE染色檢查外，對(duì)保留的宮頸在切緣的0、3、6、9順時(shí)針活檢鉗鉗夾0.5cm組織作病理檢查，如果切緣組織上出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶為切緣陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)病灶為切緣陰性。術(shù)后第1天皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6mg，1次/月，共3個(gè)月。隨診方法：固定醫(yī)生接受上述患者術(shù)后復(fù)查就診，對(duì)未按時(shí)復(fù)查的患者行電話隨訪。復(fù)查時(shí)詳細(xì)記錄慢性盆腔痛疼痛緩解情況、性交痛和陰道出血等改善情況以及B超和婦科檢查結(jié)果。隨訪15～36個(gè)月，平均24個(gè)月。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 痛經(jīng)情況采用國(guó)際通用的慢性疼痛分級(jí)問(wèn)卷［1］評(píng)價(jià)痛經(jīng)程度，手術(shù)前后自身對(duì)比判斷標(biāo)準(zhǔn)：有效：完全緩解（痛經(jīng)完全消失）、明顯緩解（痛經(jīng)級(jí)別降低≥2個(gè)，但未完全消失）、部分緩解（痛經(jīng)級(jí)別降低≤2個(gè)）、無(wú)效（治療后痛經(jīng)級(jí)別無(wú)降低）、復(fù)發(fā)（治療后1年內(nèi)痛經(jīng)緩解或消失后，行經(jīng)后又出現(xiàn)痛經(jīng)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1宮頸殘端切緣陽(yáng)性的發(fā)生率與子宮腺肌病臨床癥狀的相關(guān)性 138例子宮腺肌癥例中病理結(jié)果提示宮頸殘端切緣陽(yáng)性14例，占10%。其中94例術(shù)前合并慢性盆腔痛的患者術(shù)后切緣陽(yáng)性率與44例術(shù)前單純表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多的子宮腺肌病患者比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.2癥狀的緩解率及復(fù)發(fā)與宮頸殘端切緣的相關(guān)性 因盆腔痛要求手術(shù)的子宮腺肌病患者共94例，行子宮次全切手術(shù)后，隨訪發(fā)現(xiàn)88例患者疼痛緩解有效，總有效率達(dá)94%。其中宮頸殘端切緣陽(yáng)性7例，切緣陽(yáng)性的患者疼痛緩解率88%。切緣陰性81例，切緣陰性的患者疼痛緩解率92%，兩者比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后無(wú)患者疼痛復(fù)發(fā)。44例單純?cè)陆?jīng)過(guò)多的患者行子宮次全切術(shù)后，月經(jīng)消失，貧血情況平均2～3個(gè)月均糾正。無(wú)論切緣陽(yáng)性或陰性患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)慢性盆腔痛癥狀。所有患者隨訪期間復(fù)查B超均發(fā)現(xiàn)殘端病灶明顯復(fù)發(fā)跡象。

3　討論

子宮腺肌病是婦產(chǎn)科比較常見(jiàn)的疾病，部分患者出現(xiàn)了難以忍受的盆腔痛和月經(jīng)量過(guò)多的癥狀，影響身心健康。目前所有藥物治療均是控制癥狀，并且治療效果不佳。對(duì)于病變嚴(yán)重的只有子宮切除才能根治。筋膜外子宮全切術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外較認(rèn)可的手術(shù)方式。主要考慮以下幾點(diǎn)：（1）子宮頸內(nèi)異灶的殘留。（2）擔(dān)心術(shù)后盆腔痛癥狀的持續(xù)存在。（3）保留的宮頸出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變的可能。但國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者［2］認(rèn)為宮頸腺肌癥病變率低，可行子宮次切術(shù)。因?yàn)閷m頸是個(gè)性喚起和性興奮的器官，旁邊還有較多與膀胱、直腸相連的神經(jīng)叢，其在調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌中有一定作用，術(shù)后宮頸仍可分泌黏液，陰道長(zhǎng)度保持不變，無(wú)殘端的陰道瘢痕，對(duì)維持盆底結(jié)構(gòu)及性功能有重要作用，對(duì)婦女術(shù)后生活質(zhì)量影響相對(duì)較小，并且子宮次切術(shù)手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中周?chē)M織如膀胱輸尿管損傷的概率較低，在基層醫(yī)院易推廣，且目前宮頸疾病篩查普及，對(duì)宮頸癌的高危因素可早發(fā)現(xiàn)、早處理、早預(yù)防。故子宮腺肌病患者是否可保留宮頸給婦產(chǎn)科醫(yī)生一個(gè)新的思考。

因?qū)m頸組織屬于子宮一部分，保留宮頸，勢(shì)必造成部分子宮內(nèi)膜異位病灶殘留，本資料中發(fā)現(xiàn)宮頸病灶殘留率在10%左右，但子宮腺肌病為良性疾病。臨床中需要手術(shù)患者是月經(jīng)過(guò)多或盆腔痛難忍，如手術(shù)能解決此兩種癥狀則達(dá)到了治療目的。宮體切除必然月經(jīng)消失。對(duì)于子宮腺肌病引起慢性盆腔痛的原因目前仍不清楚，但較多學(xué)者認(rèn)為是侵及肌層的異位內(nèi)膜組織在月經(jīng)前及月經(jīng)期出現(xiàn)在位內(nèi)膜組織同步的充血腫脹，使包繞異位內(nèi)膜組織周?chē)∪獾膹埩υ龈撸瑥亩鸺∪馓弁葱允湛s［3］。宮頸不同于子宮體組織，其主要有結(jié)締組織構(gòu)成，彈力纖維和平滑肌組織相對(duì)較少，而且子宮腺肌病的病變大部分位于子宮后壁，所以引起疼痛原因主要還是宮體，本資料中亦發(fā)現(xiàn)盆腔痛組的患者宮頸內(nèi)異病灶的侵入并未比無(wú)疼痛的患者多，考慮宮頸病灶的存在并非是引起盆腔痛的原因。手術(shù)中作者發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病患者常合并腹膜子宮內(nèi)膜異位病灶浸潤(rùn)、盆腔粘連、深部子宮內(nèi)膜異位病灶、盆腔靜脈曲張等，上述病灶易引起盆腔疼痛，故對(duì)于慢性盆腔痛的臨床判別較為復(fù)雜，子宮全切患者亦有疼痛癥狀無(wú)法緩解，甚至復(fù)發(fā)的病例，在本次138例腺肌病患者隨訪中，慢性盆腔痛緩解率達(dá)94%。與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道子宮腺肌病行子宮全切術(shù)后疼痛緩解率基本相符［4，5］。根據(jù)資料分析宮頸殘端，無(wú)論是否有病灶殘留，切除宮體后盆腔痛均明顯好轉(zhuǎn)，兩者在緩解率上亦無(wú)顯著差異。術(shù)前無(wú)痛經(jīng)病史，單純?cè)陆?jīng)過(guò)多的子宮腺肌病患者行子宮次切術(shù)后，無(wú)論切緣陽(yáng)性或陰性均未出現(xiàn)盆腔痛癥狀。

綜上所述，子宮次全切術(shù)后可使月經(jīng)過(guò)多的子宮腺肌病患者閉經(jīng)或月經(jīng)量稀少，減少陰道出血的危害。對(duì)于有合并慢性盆腔痛的患者，可使大部分患者緩解甚至消除癥狀，提高生活質(zhì)量。故可以作為一種手術(shù)難度小、創(chuàng)傷小卻不失治療效果的手術(shù)方式。但由于保留宮頸畢竟存在一定病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)，也為復(fù)發(fā)提供了一定的病源基礎(chǔ)，，故在行子宮次全切時(shí)應(yīng)使切口位置盡量低一些，同時(shí)可電灼宮頸殘端及破壞宮頸管內(nèi)膜，術(shù)后可輔助促性腺激素釋放激素類(lèi)似物的鞏固治療，使手術(shù)后達(dá)到理想效果。

1 徐金貴，蘭香.腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合醋酸亮丙瑞林緩釋微球治療子宮腺肌病臨床分析.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2014，15（2）：168～170.

2 周應(yīng)芳，白文佩.子宮腺肌病診斷與治療研究進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（2）：142～144.

3 楊秀麗，周應(yīng)芳.腹腔鏡下子宮腺肌病病灶部分切除及宮骶韌帶切斷治療子宮腺肌病疼痛研究.中國(guó)婦幼保健，2007，22（16）：2282～2284.

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5 余洋，王和.腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病的臨床療效分析.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2013，9（1）：17.

315000 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院