宮腔粘連中西醫(yī)研究進(jìn)展

李丹 何嘉琳

宮腔粘連中西醫(yī)研究進(jìn)展

李丹 何嘉琳

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱Asheman綜合征（Asherman's syndrome，AS）或Fritsch 綜合征（Fritsch syndrome），1894年德國婦產(chǎn)科醫(yī)師Heinrich Fritsch［1］最先描述其相關(guān)癥狀，在1948年由以色列產(chǎn)科醫(yī)師Joseph Asherman進(jìn)一步闡述而命名［2］。宮腔粘連的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義是：由于手術(shù)、刮宮、電灼和藥物腐蝕等原因而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷以及感染引起的子宮頸管、子宮內(nèi)膜和子宮肌層粘連，宮腔變形、月經(jīng)失調(diào)和不孕綜合征［3］。宮腔粘連在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中并無定義，在臨床中根據(jù)其月經(jīng)量過少、繼發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及繼發(fā)不孕等癥狀，一般被歸入“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“痛經(jīng)”、“滑胎”、“不孕癥”等范疇。近年來，宮腔粘連的發(fā)病率逐漸升高，這與宮腔的操作次數(shù)增加、臨床醫(yī)生的重視程度和三維超聲、宮腔鏡等輔助檢查的普及有較大關(guān)系。本文通過對(duì)近年來的文獻(xiàn)資料回顧，將宮腔粘連在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因及相關(guān)疾病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一致認(rèn)為，發(fā)生宮腔粘連的大部分直接原因是流產(chǎn)或刮宮［4］，而根據(jù)不同的理論與角度對(duì)病因進(jìn)行了分析。

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析 任何導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷的因素均可能引發(fā)宮腔粘連，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，其發(fā)生主要有以下原因：（1）妊娠期子宮損傷。這種原因?qū)е碌膶m腔粘連常發(fā)生于產(chǎn)后刮宮、自然流產(chǎn)、終止妊娠后或剖宮產(chǎn)后。依據(jù)Schenker［5］報(bào)道，宮腔粘連66.7%發(fā)生于流產(chǎn)后，21.5%發(fā)生于足月產(chǎn)后，2%發(fā)生于剖宮產(chǎn)后，0.6%發(fā)生于葡萄胎清宮后，主要由于手術(shù)后的雌激素水平下降影響了內(nèi)膜再生，另外，妊娠期子宮變得脆弱，內(nèi)膜基底層更易受損。（2）非妊娠期子宮損傷。依據(jù)Schenker的報(bào)道，宮腔粘連1.6%發(fā)生于診刮后，1.3%發(fā)生于經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)后，0.5%發(fā)生于宮頸活檢或息肉切除術(shù)后，0.2%發(fā)生于放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）后。并且作為診治宮腔粘連的手術(shù)，宮腔鏡術(shù)后亦有一定粘連風(fēng)險(xiǎn)，如縱隔切除術(shù)后的發(fā)生率為6.7%，黏膜下肌瘤切除術(shù)后的發(fā)生率為31%～45%［4］。（3）感染。術(shù)前的慢性生殖系統(tǒng)感染以及術(shù)后的感染亦是引起宮腔粘連的主要原因之一。另外，臨床上仍有部分患者并無明確的宮腔操作史，所以有學(xué)者推測(cè)隱性的宮腔感染亦可能是導(dǎo)致宮腔粘連的重要原因之一［6］。（4）不規(guī)范的宮腔手術(shù)操作。由于妊娠期的子宮壁較軟，人工流產(chǎn)時(shí)過度搔刮宮腔，吸宮時(shí)的負(fù)壓過高、吸刮時(shí)間過長(zhǎng)，吸頭、刮匙等多次反復(fù)進(jìn)出宮頸口，造成組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷，均可使宮腔發(fā)生粘連［7］。（5）子宮先天畸形。1985 年由Stillman發(fā)現(xiàn)了宮腔粘連與苗勒氏管發(fā)育異常有相關(guān)性，尤其是縱隔子宮，其發(fā)生宮腔粘連的原因主要是由復(fù)發(fā)流產(chǎn)（RSA）：引起［4］。（6）副中腎管畸形。該種畸形可使月經(jīng)碎片和陳舊性血液積存于宮腔內(nèi)而致炎癥和繼發(fā)性粘連的形成，在副中腎管畸形的宮腔鏡探查中?？梢姷讲煌潭鹊膶m腔粘連［8］。（7）遺傳、年齡、個(gè)體差異和自身免疫因素等［9］。

1.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分析 宮腔粘連在傳統(tǒng)醫(yī)藥古籍中并無記載，其臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)藥歸為“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“痛經(jīng)”、“滑胎”、“不孕癥”等。有學(xué)者［10］認(rèn)為本病反復(fù)刮宮屬金刃所傷，或產(chǎn)后余血未凈，邪氣乘虛而入，瘀血阻滯于沖任胞宮，或因反復(fù)流產(chǎn)而損傷腎氣，沖任血海虧虛，從而出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。依據(jù)南宋陳無極的三因理論，這些癥狀的病因可分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三大類：（1）內(nèi)因：可分為虛實(shí)兩端。虛者，乃胞宮之術(shù)損傷沖任及腎氣，因而腎精匱乏，氣血不足，經(jīng)血?jiǎng)t無以化源；腎精不足，沖任虧虛，故無力系胎。實(shí)者，則多為邪毒瘀血阻滯胞宮，導(dǎo)致沖任不通［11］。（2）外因，為邪毒感染?；蛞蛐g(shù)者操作不規(guī)范，或因手術(shù)前后，邪氣乘虛而入，感染生殖道，造成胞宮瘀濁內(nèi)阻，致使沖任氣血運(yùn)行不暢引起經(jīng)少、經(jīng)閉［12］。（3）不內(nèi)外因。刮宮中胞宮受金刃所傷，損傷胞宮胞脈，造成臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血失調(diào)、腎肝脾虛弱，沖任氣血不足而致經(jīng)少、經(jīng)閉。另有患者天賦異稟，胞宮發(fā)育異常，易致墮胎而發(fā)生粘連［11］。

1.3 相關(guān)疾病 （1）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：指連續(xù)發(fā)生≥2次自然流產(chǎn)者［13］。臨床中發(fā)生于孕12周之前者多見，稱之為復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)（RESA）。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是臨床常見病，病因復(fù)雜，目前已知的病因有染色體異常、子宮解剖異常、內(nèi)分泌異常、感染、免疫因素、全身性疾病及男性因素等［14］。張旭賓等［13］通過對(duì)164例復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者進(jìn)行宮腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性宮腔粘連是發(fā)生RESA的常見因素，占總體宮腔異常的近1/3。而另一方面，創(chuàng)傷性宮腔粘連常為產(chǎn)后吸刮宮過度，損傷了子宮內(nèi)膜基底層，或由于手術(shù)后感染等因素干擾了子宮內(nèi)膜的修復(fù)，以致宮腔發(fā)生粘連［13］。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與宮腔粘連互為因果，其危害甚大。（2）繼發(fā)不孕：指有妊娠史，后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者［15］。劉敏華等［16］對(duì)673例不孕癥患者的宮腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)宮腔因素是導(dǎo)致不孕的一個(gè)重要原因，繼發(fā)不孕組中宮腔粘連患者占26.67%。楊海燕等［17］對(duì)110例繼發(fā)不孕進(jìn)行宮腔鏡診治后發(fā)現(xiàn)宮腔異常情況為80例（71.17%），其中宮腔粘連42例（38.18%）。由此可見，宮腔粘連是引起繼發(fā)不孕的一個(gè)重要因素。

2 診斷

2.1 宮腔鏡 目前，宮腔鏡是宮腔粘連診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不僅可確定粘連的部位、范圍、組織類型和程度，還能夠?yàn)槭中g(shù)難易的估計(jì)、術(shù)后用藥及預(yù)后判斷提供可靠依據(jù)，并在檢查的同時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的粘連分離及輸卵管插管通液術(shù)，可避免盲目分離的弊端［18］。

宮腔鏡檢查確認(rèn)后，其結(jié)果根據(jù)宮腔粘連范圍可分為輕、中、重三度［19］。輕度：宮腔粘連范圍＜1/4的宮腔。中度：宮腔粘連范圍＜1/2 的宮腔但≥1/4的宮腔。重度：宮腔粘連范圍＞1/2的宮腔。根據(jù)宮腔粘連的性質(zhì)可分為內(nèi)膜性粘連、肌性粘連和結(jié)締組織性（纖維性）粘連。歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）提出宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)［20］：Ⅰ度：宮腔多處有纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁之間有致密的纖維狀粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分及兩側(cè)宮角閉鎖。V度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。其中Ⅰ度為輕度，Ⅱ度、Ⅲ度為中度，Ⅳ度、 Ⅴ度為重度。

宮腔鏡雖然是宮腔粘連診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，給患者帶來一定痛苦，且操作較復(fù)雜，常須住院診療，故不能成為臨床初步診斷宮腔粘連和術(shù)后隨訪的首選檢查方法。2.2 三維超聲 經(jīng)陰道三維超聲成像能夠簡(jiǎn)便、有效、無創(chuàng)地診斷宮腔粘連，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是在宮腔鏡術(shù)后有無再粘連的評(píng)估方面，有較大價(jià)值。王雅琴等［21］研究結(jié)果顯示三維超聲對(duì)輕度宮腔粘連的檢出率為87.88%，對(duì)中、重度宮腔粘連的檢出率為100%。盡管如此，三維超聲對(duì)宮腔粘連的診斷亦存在一定的漏診和誤診［22］，并且依賴于超聲診斷醫(yī)師自身對(duì)圖像的辨別能力。

因此，經(jīng)陰道三維超聲檢查操作簡(jiǎn)單快捷、無創(chuàng)傷，是初步診斷宮腔粘連的首選檢查，而宮腔鏡則是進(jìn)一步診治宮腔粘連最準(zhǔn)確、最理想的方法，不僅可以明確病因，還能對(duì)粘連范圍、程度以及組織類型作出準(zhǔn)確評(píng)估。

3 治療

3.1 現(xiàn)代醫(yī)藥治療 宮腔粘連的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則是手術(shù)分離粘連，術(shù)后輔助治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，預(yù)防粘連的復(fù)發(fā)，增加受孕機(jī)會(huì)［23］。（1）手術(shù)治療：由宮腔粘連引起的反復(fù)流產(chǎn)、不孕和慢性盆腔痛是手術(shù)的主要適應(yīng)證，對(duì)于無臨床癥狀且無生育要求的患者可以觀察隨訪而不予治療，對(duì)于月經(jīng)過少且無生育要求的患者，手術(shù)的必要性在學(xué)術(shù)界仍存有爭(zhēng)議。對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)，尤其是已經(jīng)排除其他因素引起生育問題的患者，粘連分離術(shù)可作為首選的治療手段［9］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是直視下有針對(duì)性地分離或切除宮腔內(nèi)粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，改善妊娠和分娩結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)方法。手術(shù)原則為恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管開口，減少對(duì)殘留內(nèi)膜的損害［24］。宮腔粘連手術(shù)方法包括機(jī)械性手術(shù)、能源性手術(shù)和其他方法手術(shù)［25］。（2）再粘連的預(yù)防：宮腔粘連分離術(shù)后宮腔再粘連是影響術(shù)后療效的最主要因素。有文獻(xiàn)報(bào)道［19］，術(shù)后粘連的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度粘連復(fù)發(fā)率竟高達(dá)20%～62.5%。術(shù)后如何防止新的粘連形成并促進(jìn)內(nèi)膜的覆蓋引起了較多學(xué)者的重視。①激素周期療法。宮腔粘連分離術(shù)后采用大劑量的激素周期治療是目前廣泛采用的防粘連方法。國外有大量報(bào)告已證實(shí)［26，27］，術(shù)后進(jìn)行雌激素治療（口服劑量為2.5mg/d，結(jié)合雌激素治療2～3個(gè)周期）對(duì)預(yù)防粘連的復(fù)發(fā)有確切療效。②放置IUD。術(shù)后宮內(nèi)放置IUD是傳統(tǒng)有效預(yù)防粘連復(fù)發(fā)的方法之一。王茹娜［28］報(bào)告，在輕、中度宮腔粘連患者中，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器來預(yù)防粘連復(fù)發(fā)的效果較好。③放置球囊導(dǎo)尿管。傳統(tǒng)的宮內(nèi)節(jié)育器阻斷子宮各個(gè)側(cè)壁接觸的能力有限，術(shù)后再粘連的發(fā)生率極高，而球囊導(dǎo)尿管除了有支撐和阻止子宮側(cè)壁相互接觸的作用外，還可對(duì)子宮內(nèi)因手術(shù)以及黏膜分離破損引起的積血等液體進(jìn)行引流，降低宮內(nèi)感染的發(fā)生率，進(jìn)而降低宮腔粘連的再次發(fā)生［29］。④透明質(zhì)酸鈉凝膠與醫(yī)用幾丁糖的應(yīng)用。透明質(zhì)酸鈉凝膠是廣泛存在于生物體內(nèi)的生物活性物質(zhì)，具有減少纖維組織及炎細(xì)胞的滲出，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用，臨床研究發(fā)現(xiàn)其在預(yù)防粘連和修復(fù)軟組織方面療效明顯［30］。醫(yī)用幾丁糖具有生物學(xué)屏障作用，有良好的生物相容性，且可促進(jìn)生理性修復(fù)以減少血腫及瘢痕形成。

對(duì)于上述方法，臨床上常聯(lián)合應(yīng)用。其中人工周期+IUD為傳統(tǒng)方法，且因其便捷而廣泛使用，但放置IUD可能引起宮腔內(nèi)無菌性炎癥反應(yīng)誘發(fā)再次粘連［31］而術(shù)后放置宮內(nèi)球囊導(dǎo)尿管聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉或幾丁糖的方法已被較多醫(yī)者實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其能使宮腔再次粘連的發(fā)生率顯著下降，尤其可以減少重度粘連的發(fā)生，利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)［32］。

3.2 傳統(tǒng)醫(yī)藥治療 傳統(tǒng)醫(yī)對(duì)宮腔粘連的治療，采用辨證施治的方法，近年來以基本方加減的專方治療文獻(xiàn)報(bào)道明顯增多，臨床均取得較好的療效。（1）辨證分型治療：王忠民等［33］將宮腔粘連患者按傳統(tǒng)醫(yī)辨證分為六型證治：氣血瘀滯型治以舒達(dá)氣機(jī)、化瘀通經(jīng)。沖任損傷型法用調(diào)補(bǔ)沖任、化瘀通經(jīng)。痰濕阻遏型治用化痰祛瘀、活血通經(jīng)。寒凝胞宮型治以溫經(jīng)散寒、化瘀通經(jīng)。濕熱困擾型法用清熱利濕、化瘀通經(jīng)。氣虛血瘀型治用益氣生新、化瘀通經(jīng)。孫永忠［12］將宮腔粘連患者分為四型：氣虛、血虛、陰虛、陽虛。江偉華［34］將宮腔粘連患者分為五型：腎虛肝郁型、腎陽虛型、肝腎陰虛型、痰濕阻滯型、氣滯血瘀型。（2）專方驗(yàn)方：江偉華［34］加味七子毓麟湯：本方用五子衍宗丸補(bǔ)腎為主藥，加用女貞子、 桑椹子補(bǔ)腎益精成七子毓麟湯資先天之源以加強(qiáng)育子之功。孫永忠［12］益腎活血調(diào)沖湯：方中熟地黃大滋腎陰，填精補(bǔ)髓，壯水之主，是精不足者補(bǔ)之以味；山藥、太子參補(bǔ)氣健脾、滋生化源，以培癸水之上源。配以菟絲子辛甘平，補(bǔ)腎之陰陽，益精髓；枸杞子甘酸化陰，補(bǔ)腎陰；再用巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽。上藥合用，補(bǔ)腎陽能鼓動(dòng)腎氣，補(bǔ)腎陰能增加精液。許雪梅［35］保宮湯：方中鹿角膠、龜甲膠二藥善通督任，峻補(bǔ)腎陰腎陽，有助陽而不剛燥，益陰而不寒膩；巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子溫養(yǎng)奇脈，溫而不傷陰；山茱萸、熟地黃、枸杞子補(bǔ)腎填精；當(dāng)歸、丹參、香附養(yǎng)血活血，疏肝開郁；紅藤清熱解毒，化瘀散結(jié)。諸藥合用，補(bǔ)腎養(yǎng)血活血，使精充血足，沖任調(diào)達(dá)，經(jīng)候如期，胎孕自成。

總體而言，傳統(tǒng)醫(yī)藥療法的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)身體進(jìn)行全局的調(diào)理，改善患者的體質(zhì)，但單純依靠中藥治療對(duì)宮腔粘連效果不如手術(shù)精確和有效，故中西醫(yī)結(jié)合治療宮腔粘連是最佳的治療方法［36］。

4 結(jié)論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一致認(rèn)為，宮腔粘連由近期妊娠子宮損傷后瘢痕愈合所致，＞90%的宮腔粘連由刮宮引起。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)及不孕等。宮腔鏡是診斷宮腔粘連最準(zhǔn)確的方法，而三維超聲因其無創(chuàng)與便捷在初步診斷上有較大價(jià)值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前宮腔粘連的主要治療方法，術(shù)后結(jié)合大劑量雌孕激素周期治療及宮內(nèi)介質(zhì)的應(yīng)用，對(duì)治療及術(shù)后預(yù)防宮腔粘連均取得一定療效。而傳統(tǒng)醫(yī)藥的應(yīng)用在一定程度上提高了臨床治療效果，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式既可有效解除癥狀，又可更好的術(shù)后調(diào)理及防止復(fù)發(fā)，具有巨大的探索和應(yīng)用價(jià)值。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

310007 杭州市中醫(yī)院中婦科