直腸類癌的診治進(jìn)展

范永田 劉卓 陳貴平

·綜述·

直腸類癌的診治進(jìn)展

范永田 劉卓 陳貴平

類癌又被稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其本質(zhì)為起源于具有胺前體攝取和脫羧作用的細(xì)胞（amine precursor uptake and decarboxylation，APUD）。類癌最早由Langhans T 在1867年提出，直到1914年才由Gosset和Mason提出其為一類與內(nèi)分泌相關(guān)性腫瘤，其組織結(jié)構(gòu)與癌相似，但生物學(xué)行為卻與癌不同，發(fā)展緩慢，故稱其為類癌。類癌可全身分布，＞50%的類癌發(fā)生在消化道，闌尾最為常見，其次為直腸、小腸、結(jié)腸等。目前隨著腸道腫瘤篩選的普及，越來越多的直腸類癌被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)就直腸類癌的診斷及治療做一綜述，以增加對(duì)直腸類癌的認(rèn)識(shí)。

1 直腸類癌的臨床表現(xiàn)

直腸類癌男性比例較女性高，約為1.09～1.17：1，平均年齡約為57.5～61.4歲［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］將近50%的直腸類癌患者無任何癥狀，瘤體較大時(shí)，部分患者可以表現(xiàn)為腸功能的異常，如便秘、腹瀉、排便不凈感、便血等，對(duì)于惡性程度高的直腸類癌患者，可以出現(xiàn)消瘦等癥狀。極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)肛門疼痛，甚至肛周皮膚的瘙癢感。由于直腸胚胎發(fā)育時(shí)起源于后腸，缺乏多巴脫羧酶，不能大量轉(zhuǎn)化5-HTP為5-HT，故其較少有面色潮紅、支氣管哮喘、水樣腹瀉、心動(dòng)過速等類癌綜合征表現(xiàn)［3］。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，臨床上大概有4%～18%直腸類癌患者會(huì)出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中遠(yuǎn)處以肝轉(zhuǎn)移較為多見。預(yù)測(cè)其轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括腫瘤大小、侵犯深度及其細(xì)胞組織學(xué)類型［5］。研究表明，直腸類癌惡性程度與腫瘤大小顯著相關(guān)，腫瘤直徑≤1cm者，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的幾率約為3%；腫瘤直徑為1～1.9cm者，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率為10%～15%；而腫瘤直徑≥2cm者，60%～80%患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移［6］。甚至有日本學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于直徑≥1cm的黏膜下腫瘤，直腸類癌的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于直腸腺癌［7］。

2 直腸類癌的診療手段

直腸類癌多發(fā)生在直腸中段，距肛5～10cm是其好發(fā)部位。因此肛門指檢是早期發(fā)現(xiàn)和診斷直腸類癌的最直接有效的方法。一般來說，直腸內(nèi)觸及類圓形、質(zhì)硬、表面光滑的黏膜下結(jié)節(jié)，需考慮直腸類癌。但對(duì)于瘤體較大且侵犯較深的類癌，肛門指檢則難以與直腸腺癌區(qū)別。腸鏡下可見數(shù)毫米至數(shù)厘米的腫物凸向腸腔，呈類圓形，色黃或灰白，質(zhì)地較硬，邊界清楚，多數(shù)表面黏膜光滑，少數(shù)可有淺潰瘍?cè)?，一般腫瘤表面出現(xiàn)凹陷或淺潰瘍?cè)?，則提示其惡性程度高，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大。

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound ，EUS）可以清晰顯示腸壁的解剖層次，對(duì)于漿膜內(nèi)的腫瘤，能準(zhǔn)確顯示病灶與腸壁各層次之間的關(guān)系。學(xué)者認(rèn)為，若不通過組織活檢，大多數(shù)的直腸類癌亦可通過腸鏡及EUS得到確診，其內(nèi)鏡聲像主要表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，回聲均勻［8］。目前臨床上主要采用EUS來判斷腫瘤大小及浸潤(rùn)的層次，有文獻(xiàn)報(bào)道［9］稱其對(duì)于準(zhǔn)確判斷早期腫瘤浸潤(rùn)深度的敏感性和特異性分別為87%和93%。對(duì)于腸鏡下取材困難的患者，可通過EUS引導(dǎo)下穿刺（EUS guided fine-needle aspiration，EUSFNS），有報(bào)道EUS-FNS判斷結(jié)直腸良惡性疾病的準(zhǔn)確率為95.5%［10］。對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)深度的判斷，CT及MRI的敏感性不及EUS，但其可以幫助判斷患者是否存在肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于腫瘤侵犯出漿膜外的患者，盆腔MR還可幫助判斷其侵犯周圍組織的情況，指導(dǎo)對(duì)患者病情的分期及治療。

已有文獻(xiàn)報(bào)道［11］，銦-111（111-In）或其他同位素標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物可用于生長(zhǎng)抑素受體相關(guān)的閃爍掃描術(shù)（somatostatin-receptor scintigraphy，SRS），其對(duì)表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體2和5的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的顯示效果優(yōu)于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查。SRS可以發(fā)現(xiàn)CT或MRI上未提示的微小的原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，其敏感性可以高達(dá)80%～91%。因此有學(xué)者認(rèn)為［12］，SRS可常規(guī)應(yīng)用于類癌患者，對(duì)于直腸類癌的患者，EUS聯(lián)合SRS可基本滿足術(shù)前疾病的評(píng)估，一般患者可不必再追加CT或MRI。

病理組織學(xué)上一般較難區(qū)分直腸類癌的良惡性，類癌細(xì)胞一般呈圓形，類圓形或多角形。核分裂象少，染色質(zhì)分布均勻，細(xì)胞可呈各種形式排列，通常惡性的可表現(xiàn)為無核分裂象或細(xì)胞核固縮，非整倍體DNA等。免疫組化學(xué)上一般廣譜的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物如神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE），嗜鉻顆粒蛋白A（chromogranin A，Cg A）等可以提示其神經(jīng)內(nèi)分泌來源，且不同的標(biāo)記物可以判斷轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的原發(fā)灶。多數(shù)直腸類癌含有前列腺酸性磷酸酶，且Ki-67的陽(yáng)性率與其潛在轉(zhuǎn)移性相關(guān)。

3 直腸類癌的治療進(jìn)展

手術(shù)是治療直腸類癌的最主要治療手段。術(shù)式的選擇主要依據(jù)腫瘤的大小，是否肌層浸潤(rùn)，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。通常腫瘤大小及浸潤(rùn)深度是判斷直腸類癌良惡性的重要指標(biāo)，也是術(shù)式選擇的重要依據(jù)。

直腸類癌≤1cm，生物學(xué)行為多為良性表現(xiàn)，一般只浸潤(rùn)至黏膜下層，據(jù)報(bào)道［13］80%的直腸類癌均≤1cm，局部切除即可達(dá)到根治的效果。一般認(rèn)為［14］，腫瘤直徑＞1cm，腫瘤浸潤(rùn)肌層，脈管、神經(jīng)侵犯是類癌出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于類癌直徑為1～2cm的患者（約占10%～20%），惡性風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，根據(jù)術(shù)前的評(píng)估，可以選擇局部切除或者根治術(shù)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估無肌層浸潤(rùn)，可以選擇局部切除，但術(shù)中必須冷凍切片病理檢查明確切緣陰性。若發(fā)現(xiàn)有浸潤(rùn)肌層，則需考慮進(jìn)一步行局部擴(kuò)大切除術(shù)。目前局部切除術(shù)最常見的為經(jīng)肛門局部切除術(shù)（transanal local resection，TAR）、內(nèi)鏡下直腸黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下直腸黏膜剝脫術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，目前已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道這些術(shù)式的安全性［13，14］。ESD較EMR切除的范圍更廣，有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，其可切除近1.6cm的直腸類癌，術(shù)后保持良好的腫瘤無復(fù)發(fā)生存率，且手術(shù)的并發(fā)癥及安全性與EMR類似，因此有學(xué)者［15］對(duì)于類癌直徑為1～2cm的患者，更傾向于施行ESD術(shù)。近年來出現(xiàn)了經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM），其手術(shù)的原理與ESD相似，除了具有安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)于EMR術(shù)后有殘留的患者，追加TEM，可對(duì)殘留病灶進(jìn)行完整的切除，避免選擇根治性手術(shù)［16］。

直腸類癌腫瘤直徑＞2cm，考慮其惡性可能性大，多已侵犯肌層，且出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大，需考慮行根治性手術(shù)，包括直腸低位前方切除（low anterior resection，LAR）及腹會(huì)陰聯(lián)合切除（abdominal perineal resection，APR）。對(duì)于部分多次局部切除后復(fù)發(fā)，局部切除后發(fā)現(xiàn)肌層浸潤(rùn)，類癌伴其他類型的腸道惡性腫瘤等較為復(fù)雜的患者，按原則均需行根治性手術(shù)，保證手術(shù)的徹底性。

直腸類癌對(duì)于放化療的敏感性較差，因此對(duì)于晚期的患者，并無較好的瘤控方法，預(yù)后較差。一般出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其5年生存率為41%，若有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，其5年生存率為25%［17］。對(duì)于晚期患者的類癌綜合征，可用生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）或干擾素緩解癥狀，但無證據(jù)證明其在瘤控方面的效果。肝臟是直腸類癌最常見的轉(zhuǎn)移器官，目前手術(shù)切除是最有效的方法，但大部分患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)常表現(xiàn)為多發(fā)不可切除病灶，此時(shí)可選用姑息性減瘤術(shù)，降低患者的腫瘤負(fù)荷，如：射頻消融，肝動(dòng)脈栓塞，肝動(dòng)脈介入化療等，緩解患者癥狀，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

4 總結(jié)

直腸類癌是一類潛在惡性腫瘤，其生物學(xué)行為表現(xiàn)為低度惡性、發(fā)展緩慢，多數(shù)患者就診時(shí)腫塊直徑多＜1cm，局部切除后療效較好。少部分患者首診即出現(xiàn)腫瘤直徑＞1cm，侵犯肌層，腫瘤表面淺潰瘍形成等預(yù)后不良因素，需采用更加積極的手術(shù)方式。手術(shù)是目前該疾病最有效的治療手段，疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高患者生存的關(guān)鍵。

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