椎基底動脈延長擴張綜合征

李婧蓮

·專題筆談·

椎基底動脈延長擴張綜合征

李婧蓮

椎基底動脈延長擴張綜合征(VBD)，病變主要累及顱內(nèi)動脈的中膜層。延長擴張的動脈通常具有異常增粗的直徑，但是動脈壁較??；同時存在血管腔內(nèi)血栓。主要臨床表現(xiàn)包括急性腦缺血，進展性顱神經(jīng)、腦干或第3腦室壓迫以及急性血管破裂造成的災(zāi)難性后果。該病相對少見，但臨床預(yù)后可能極差，為此，筆者對該病的病理學(xué)、病理生理過程、臨床表現(xiàn)做一綜述，以提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對該病的認識。

椎基底動脈延長擴張綜合征； 病理生理； 臨床表現(xiàn)

延長擴張一詞主要是指動脈顯著的延長、增寬和迂曲改變，又由于擴張是其主要特點，因此目前常常指擴張性動脈病[1]。顱內(nèi)血管影像檢查的患者中大約每8人可發(fā)現(xiàn)1人存在動脈延長增寬，而正常人群中顱內(nèi)動脈延長擴張綜合癥的發(fā)病率大約是0.06%～5.8%[2-4]。

擴張性動脈病的成因被認為是大動脈結(jié)締組織成分和功能異常，通常表現(xiàn)為異常增寬的內(nèi)徑和變薄的動脈壁，伴有內(nèi)彈力層的變形、斷裂，網(wǎng)狀纖維缺乏繼發(fā)的中膜變薄，以及平滑肌萎縮。顱內(nèi)椎動脈和基底動脈是最常見的發(fā)病部位，頸動脈顱內(nèi)段和大腦中動脈也可發(fā)生，但是少見[5]。

椎基底動脈擴張性動脈病的主要臨床表現(xiàn)包括急性腦缺血，進展性顱神經(jīng)、腦干或第3腦室壓迫以及急性血管破裂造成的災(zāi)難性后果。擴張動脈區(qū)域的血流可呈雙向，造成順行血流減少并發(fā)血栓形成。動脈擴張、成角可使主干上的分支動脈開口伸展扭曲，造成穿支動脈的血流減少。

因為椎基底動脈延長擴張綜合征(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)相對少見，但臨床預(yù)后可能極差，為此，筆者對該病的病理學(xué)、病理生理過程、臨床表現(xiàn)做一綜述，以提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對該病的認識。

一、血管影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

延長擴張綜合癥的定義很明確，即長度和直徑的增加，但實際上，VBD并不容易被診斷，這是因為正常人群中椎基底動脈的長度和迂曲程度存在很大變異，所謂“正?！睕]有嚴格標(biāo)準(zhǔn)，也就難以判別 “異常增粗和迂曲”。所以更多時候VBD的診斷只是通過神經(jīng)病學(xué)或神經(jīng)放射學(xué)專家的視覺感官認為其迂曲程度和直徑超出正常而得出的結(jié)論。

隨著高場強MR和多層螺旋CT的發(fā)展，椎基底動脈延長擴張綜合癥也可以通過無創(chuàng)檢查進行診斷，但目前還沒有統(tǒng)一、可信的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是血管內(nèi)腦血管造影。比較客觀的基底動脈延長擴張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)認為，動脈走形過程中任何一點超出斜坡或鞍背的邊界，或其分支超出鞍上池平面即為延長；而擴張的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基底動脈最小直徑大于4.5 mm[6]。

二、病理學(xué)

延長擴張綜合征與動脈硬化的病理基礎(chǔ)不同，后者主要累及大動脈和中動脈的內(nèi)膜、內(nèi)皮，而前者主要累及顱內(nèi)動脈的中膜層。延長擴張的動脈通常具有異常增粗的直徑，但是動脈壁較??；同時存在血管腔內(nèi)血栓[7,8]。組織學(xué)研究顯示內(nèi)彈力膜變性，可見多發(fā)的間隙，網(wǎng)狀纖維缺乏、平滑肌萎縮繼發(fā)中膜變薄[6]；同時內(nèi)膜增厚，伴嚴重彈力組織變性、滋養(yǎng)血管增生[9]。

GENIC病例對照研究的研究者發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生卒中的延長擴張癥患者與其他卒中患者相比，存在顯著的胸主動脈直徑增粗[2]；后續(xù)報道描述了4例同時存在基底動脈和冠狀動脈延長擴張的患者[10]。這些發(fā)現(xiàn)也許提示顱內(nèi)擴張性動脈病是系統(tǒng)性血管擴張病的一部分，而不僅僅局限于腦供血動脈，可能是系統(tǒng)性細胞外基質(zhì)異常的顱內(nèi)血管表現(xiàn)。

VBD雖然多見于成年人，但在兒童和嬰幼兒中也偶有發(fā)現(xiàn)，其中遺傳因素可能較為重要。在兒童和青年患者中可伴發(fā)AIDS、馬凡氏綜合征、唐氏綜合征、鐮狀細胞病、法布瑞氏病等[11-14]。

三、臨床表現(xiàn)

后循環(huán)擴張性動脈病主要臨床特點包括:(1)無癥狀；(2)椎基底動脈系統(tǒng)急性缺血；(3)慢性病程中出現(xiàn)顱神經(jīng)、腦干及第3腦室壓迫癥狀；(4)血管破裂造成災(zāi)難性后果。

Rautenberg等[15]對39例VBD患者隨訪6年，22例發(fā)生腦干缺血，6例發(fā)生顱神經(jīng)壓迫癥狀，1例發(fā)生腦積水；Levine 等[16]對以往的 VBD患者進行文獻回顧，共 128例患者中58%存在顱神經(jīng)壓迫，特別是39%有面肌痙攣、27%有三叉神經(jīng)痛，48%有椎基底動脈供血不足或卒中或兩者兼有，31%有腦積水，24%有腦干受壓癥狀或體征；一項對156例VBD患者的前瞻性研究中，觀察11.7年后，48%的患者發(fā)生卒中(59例缺血和21例出血)，20%發(fā)展出新的壓迫癥狀，1%發(fā)生腦積水[17]。

1.后循環(huán)缺血和梗死:首次發(fā)生腦梗死的患者中10%存在顱內(nèi)動脈擴張病[18]。而卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是VBD患者最常見的病癥。腦血管事件與VBD的關(guān)系也有相關(guān)研究，最常見的缺血病灶位于腦干，特別是橋腦[19]，而腔隙性梗死是影像學(xué)上最常見的表現(xiàn)。過去VBD被認為是動脈硬化的并發(fā)癥，因為某些擴張血管內(nèi)有動脈硬化病變，而且如高齡、男性、高血壓等危險因素也與動脈硬化一致?，F(xiàn)在則認為VBD引起后循環(huán)梗死與動脈硬化疾病無關(guān)，其機制主要有以下3點:(1)前向血流減少:VBD患者病變血管內(nèi)因結(jié)構(gòu)異常造成血流常常是雙向的，這樣必然減少前向的血流。對延長擴張動脈的經(jīng)顱多普勒研究顯示平均血流速率降低而流速峰值相對正常[15]。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)檢查上前向血流減少可以表現(xiàn)為染色淺淡，甚至出現(xiàn)延長擴張動脈的閉塞假象。基底動脈流速更多影響遠端血供如丘腦、中腦和大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)血管供血區(qū)域，而非基底動脈近端分支，這也許能夠解釋PCA供血區(qū)域梗死與嚴重擴張迂曲增粗的基底動脈的關(guān)系。前向血流的減少同時還增加了擴張階段血栓形成的風(fēng)險，血栓生長或者血栓碎片流入穿支動脈造成穿支閉塞。血供不足也能解釋TIA發(fā)作的原因。延長擴張成角的基底動脈繼發(fā)血流動力學(xué)改變也能引發(fā)短暫運動性眩暈。(2)血栓形成:VBD患者病變段順行血流減少，增加了血流瘀滯和血栓形成的風(fēng)險。通常尸檢的時候能夠發(fā)現(xiàn)血栓的存在，而有時候高分辨MRI或CTA也能發(fā)現(xiàn)。血管腔內(nèi)血栓可以阻塞分支動脈，血栓碎片可以造成遠端栓塞。反復(fù)的腔內(nèi)出血和血栓形成可以造成病變迅速增大，從小的梭形動脈瘤變成巨大延長擴張型動脈瘤[20，34]。(3)穿支動脈灌注降低:延伸成角的椎基底動脈可能拉伸、扭曲動脈分支的開口，使血流量降低，特別是對細小的穿支動脈，很容易造成基底動脈供血區(qū)(橋腦)的梗死。這一機制可以很好的解釋大多數(shù)基底動脈分支供血區(qū)域的幕下梗死灶發(fā)生在基底動脈扭曲方向的對側(cè)[21]。

2.顱內(nèi)出血:中膜內(nèi)彈力層變薄繼發(fā)平滑肌萎縮是VBD患者容易發(fā)生出血的基礎(chǔ)[22]。Passero等[23]對156例連續(xù)VBD患者進行了平均9.35年的前瞻性觀察，28例患者發(fā)生了32次出血性卒中，其中6次是蛛網(wǎng)膜下腔出血，26次是腦實質(zhì)內(nèi)出血。大部分腦內(nèi)出血發(fā)生在擴張病變處發(fā)出的分支動脈供血區(qū)域，而蛛網(wǎng)膜下腔出血基本局限在基底池(腳間池)；出血事件的發(fā)生于基底動脈擴張迂曲的程度相關(guān)，且在高血壓患者中高發(fā)。延長擴張的基底動脈直接破裂很少發(fā)生[24]。對于缺血起病的VBD患者，常常需要接受抗血小板或抗凝治療以預(yù)防缺血復(fù)發(fā)，而常規(guī)劑量的抗凝和或抗血小板治療可能增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[24,25]。因此對嚴重VBD患者進行抗血栓或抗凝治療應(yīng)當(dāng)謹慎。

3.直接壓迫:擴張迂曲的基底動脈或椎動脈可能對臨近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫或推擠，包括顱神經(jīng)、腦干和三腦室底部，造成顱神經(jīng)麻痹、腦干相關(guān)癥狀或梗阻性腦積水。顱神經(jīng)最常受累的是面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，可發(fā)生半側(cè)面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛。面肌痙攣是因為面神經(jīng)在腦干根部進入?yún)^(qū)椎基底動脈系統(tǒng)受壓所致[26，35]。一項對648例面肌痙攣微血管減壓患者的研究顯示24%的患者存在VBD[27]，MRI和MRA能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)-血管之間的接觸關(guān)系。延長擴張的椎動脈壓迫三叉神經(jīng)根或腦干后可造成三叉神經(jīng)感覺纖維脫髓鞘從而引發(fā)三叉神經(jīng)痛[28-29]。此外動眼神經(jīng)和展神經(jīng)也可能受壓造成眼球運動障礙[36-38]。擴張延長的椎動脈顱內(nèi)段可以直接壓迫延髓造成一過性或持續(xù)性的功能障礙。典型的壓迫癥狀包括同側(cè)或?qū)?cè)的輕偏癱(運動神經(jīng))、前庭性眩暈(前庭神經(jīng))、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)(小腦)[39]。手術(shù)解除壓迫是常用的緩解癥狀的手段，但是常有失敗病例報道，且存在一定風(fēng)險。VBD誘發(fā)腦積水的情況比較少見，是因為第3腦室底部受壓造成[31]。

四、預(yù)后

小樣本無對照隨訪研究顯示VBD患者3年生存率60%[32]。一項回顧性隊列研究顯示經(jīng)過4~7年隨訪，VBD患者死亡率達到36%，其中50%發(fā)生在診斷后34個月內(nèi)[33]。最近一項平均隨訪11.7個月的前瞻性研究顯示5年累計健康生存率為54.1%，10年為39.5%，15年為23.5%；長期預(yù)后主要與診斷時情況的嚴重程度(包括基底動脈直徑、基底動脈分叉的高度)和發(fā)展特性相關(guān)[17]。因為VBD呈進展性病程，故死亡率和致殘率會隨著疾病的發(fā)展增高[40]。

VBD患者缺血卒中復(fù)發(fā)率較高，這反映出VBD的發(fā)展和缺乏有效的預(yù)防治療措施。

對動脈內(nèi)膜、內(nèi)皮以及斑塊形成的關(guān)注遠遠超過中膜、外膜等血管壁組成結(jié)構(gòu)的研究。盡管對VBD的認識在逐步加深，仍有很多問題沒有明確，還需要通過新的影像技術(shù)和神經(jīng)病理學(xué)證據(jù)來驗證腦梗死的機制并指導(dǎo)治療。

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Vertebrobasilar dolichoectasia

Li Jinglian.Department of Neurosurgery,Yanjiao People’s Hospital, Langfang 065201,China

Li Jinglian,Email:lijinglian@163.com

Vertebralbasilar dolichoectasia (VBD)is a relatively rare condition affecting mainly the tunica media of the vertebrabasilar arteries with poor prognosis.As is characterized by elongation and distension of arteries,it commonly shows excessively enlarged vessel diameter with weakened vessel walls and is accompanied by,sometimes,thrombus.Patients with VBD may suffer from catastrophic consequences caused by acute cerebral ischemia,acute rupture of the vascular,or progressive compression of the cranial nerves,the brainstem or the third ventricle.In this review,the author gives an overview of the pathology,pathophysiology and clinical manifestation of VBD,in hope to provide clinicians with a better understanding of the disease.

Vertebralbasilar dolichoectasia; Pathophysiology;Clinical manifestations

2015-05-11)

(本文編輯:楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.012

065201廊坊，河北省燕郊人民醫(yī)院神經(jīng)外科

李婧蓮，Email:lijinglian@163.com

李婧蓮.椎基底動脈延長擴張綜合征[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：366-369.