腸造口術(shù)后發(fā)生造口旁疝的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施

施于國(guó) 王旭 周好 何宋兵 支巧明 匡玉庭?

腸造口術(shù)后發(fā)生造口旁疝的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施

施于國(guó) 王旭 周好 何宋兵 支巧明 匡玉庭?

目的 探討腸造口術(shù)后發(fā)生造口旁疝的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析自2008年10月至2012年12月接受腸造口術(shù)的284例患者的臨床資料。結(jié)果 隨訪率為83.15%，造口旁疝發(fā)生率為7.21%。術(shù)前存在放化療史、非急診行腸造口術(shù)及經(jīng)腹直肌旁途徑造口是造口旁疝發(fā)生的3個(gè)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 影響腸造口術(shù)后發(fā)生造口旁疝的危險(xiǎn)因素較多，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)及造口途徑等可有效預(yù)防其發(fā)生，對(duì)術(shù)前存在放化療史者可采取預(yù)防性補(bǔ)片植入。

腸造口術(shù) 造口旁疝 危險(xiǎn)因素 預(yù)防措施

造口旁疝是腸造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，如何做好預(yù)防措施及規(guī)范化治療成為國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師面臨的難題之一。本資料回顧性分析近4年在本院行腸造口患者術(shù)后造口旁疝發(fā)生情況，尋找影響造口旁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并探討預(yù)防和治療的經(jīng)驗(yàn)及措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2008年10月至2012年12月接受腸造口術(shù)的患者，共284例，死于圍手術(shù)期并發(fā)癥者17例，隨訪時(shí)間截止于2013年10月31日，失訪者45例，二者均未納入分組。對(duì)篩選后的222例患者進(jìn)行分組。確診發(fā)生造口旁疝者16例，作為觀察組，其中男11例，女5例，年齡43～78歲。術(shù)前經(jīng)病理明確診斷為結(jié)直腸癌者14例，因腫瘤破裂或出血、伴梗阻等行急診手術(shù)者3例。對(duì)照組206例，其中男128例，女78例；年齡17～88歲，術(shù)前經(jīng)病理明確診斷為癌者173例，腹部外傷1例，腸穿孔或破裂17例，腸梗阻6例，先天性巨結(jié)腸4例，腸扭轉(zhuǎn)2例，術(shù)后吻合口瘺3例。

1.2 方法 收集可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生造口旁疝的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、慢性病史、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前放化療史、手術(shù)時(shí)機(jī)、造口原因、造口性質(zhì)、造口腸管性質(zhì)、造口途徑等資料。對(duì)兩組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，尋找影響造口旁疝發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并探討其預(yù)防措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本資料隨訪率為83.15%，造口旁疝發(fā)生率為7.21%（16/222）。單因素χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前存在放化療史、非急診行腸造口術(shù)及術(shù)中經(jīng)腹直肌旁途徑造口是影響造口旁疝發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。對(duì)隨訪的222例患者按造口存活時(shí)間分組，探討造口存活時(shí)間與造口旁疝發(fā)生率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示造口旁疝多發(fā)生于術(shù)后＞2年，發(fā)生率隨造口存活時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，高達(dá)11.03%（15/136），與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

造口旁疝是與腸造口有關(guān)的腹壁切口疝，多發(fā)生于術(shù)后2年，一旦發(fā)生便不可自愈，需加以臨床干預(yù)手段。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的造口旁疝發(fā)生率為5%～30%［1］，一與造瘺腸管性質(zhì)有關(guān)，回腸及結(jié)腸造口者旁疝發(fā)生率分別為0%～28%及11.9%～48%［2，3］；二與造瘺時(shí)機(jī)有關(guān)，急診造口者旁疝發(fā)生率遠(yuǎn)低于非急診者，但若急診造口＞1年未關(guān)閉，其發(fā)生率將顯著升高［4］；三與造瘺性質(zhì)有關(guān)，臨時(shí)性造口多于術(shù)后1～2年內(nèi)回納，其發(fā)生旁疝幾率較永久性造口者低。

影響造口旁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素歸為3類：（1）患者相關(guān)因素，如性別、年齡、肥胖、慢性疾病、使用激素史等。（2）手術(shù)相關(guān)因素：如術(shù)前造口定位、手術(shù)方式、造口途徑、造口腸管性質(zhì)等。（3）術(shù)后相關(guān)因素：如有無(wú)切口感染及腹內(nèi)壓增高、造口生存時(shí)間等。西方國(guó)家老年人、肥胖者及使用激素者術(shù)后發(fā)生造口旁疝的危險(xiǎn)性顯著增加，若合并切口感染，其發(fā)生率進(jìn)一步增加［5］；Hong等［6］認(rèn)為，女性、年齡＞60歲、BMI＞25kg/m2及患高血壓是導(dǎo)致其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以上研究更注重患者相關(guān)因素與造口旁疝的關(guān)系，認(rèn)為其發(fā)生與患者的基礎(chǔ)體質(zhì)密切相關(guān)，治療關(guān)鍵在于早期預(yù)防。而我國(guó)造口旁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素與西方國(guó)家略有不同：一方面，術(shù)前曾多次行放化療患者腸造口術(shù)后發(fā)生造口旁疝的幾率高達(dá)25.00%，與對(duì)照組（5.45%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），分析主要原因在于放化療術(shù)后腸管脆性增加、易獲放射性腸炎、腸管或網(wǎng)膜廣泛粘連等，使術(shù)中解剖層次不清楚，腸管損傷幾率增加，間接導(dǎo)致造口旁疝發(fā)生率顯著升高，因此，對(duì)術(shù)前有放化療史患者行腸造瘺的同時(shí)預(yù)防性植入補(bǔ)片，可降低術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率；另一方面，急診行腸造口術(shù)及經(jīng)腹直肌造口，造口旁疝發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），歸其原因?yàn)椋海?）本資料中急診腸造口1/3為臨時(shí)性造口，多于術(shù)后1年內(nèi)回納，而非急診手術(shù)大部分為低位直腸癌行Miles術(shù)，其造口旁疝發(fā)生率與造口存活時(shí)間呈正相關(guān)。Makela等［7］認(rèn)為因造口后腹腔內(nèi)壓作用于腹壁的平衡被打破，腹壁對(duì)壓力的承受能力減弱所致。（2）經(jīng)腹直肌旁造口者，因腹壁薄弱，造口腸管無(wú)腹外側(cè)肌群的保護(hù)和穩(wěn)定，當(dāng)長(zhǎng)期受到增高的腹內(nèi)壓沖擊時(shí)，腹腔內(nèi)臟器及組織較易從造口旁的薄弱缺損處突出形成造口旁疝。另外，手術(shù)相關(guān)因素還包括經(jīng)腹膜內(nèi)或外腸造口的影響。Lian等［8］采用Meta分析對(duì)1017名永久性結(jié)腸造口患者的手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口術(shù)較腹膜內(nèi)術(shù)式在降低造口旁疝發(fā)生率方面優(yōu)勢(shì)較大。但由于該術(shù)式操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及在降低造口腸管脫垂及腸梗阻方面并無(wú)顯著意義，因此臨床應(yīng)受到限制，目前該因素尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究認(rèn)可。Smietanski等［9］提出需對(duì)造口旁疝做到早期診斷并及時(shí)治療，通過(guò)術(shù)后前3個(gè)月使用腹帶、避免提重物、劇烈咳嗽及便秘等增加腹內(nèi)壓因素，通過(guò)飲食或適量運(yùn)動(dòng)維持BMI20～25kg/m2、鍛煉腹部肌肉強(qiáng)度等途徑，80%～90%的患者無(wú)需手術(shù)干預(yù)［10］。

1 Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA． Parastomal hernia． Br J Surg, 2003, 90(3): 784～793．

2 Hansson BM, De Hingh IH, Bleichrodt RP． Laparoscopic parastomal hernia repair: pitfalls and complications． Hernia Repair Sequelae, 2010, 3: 451～455．

3 Song IH, Ha HK, Choi SG, et al． Analysis of risk factors for thedevelopment of incisional and parastomal hernias in patients after colorectal surgery． J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28(6): 299～303．

4 Duchesne JC, Wang YZ, Weintraub SL, et al． Stoma complications: a multivariate analysis． Am Surg, 2002, 68(11): 961～966．

5 Kouba E, Sands M, Lentz A, et al． Incidence and risk factors of stomal complications in patients undergoing cystectomy with ileal conduit urinary diversion for bladder cancer． J Urol, 2007, 178(3 Pt 1): 950～954．

6 Hong SY, Oh SY, Lee JH, et al． Risk factors for parastomal hernia: based on radiological definition． J Korean Surg Soc, 2013, 84(1): 43～47．

7 Makela JT, Turku PH, Laitinen ST． Analysis of late stomal complications following ostomy surgery． Ann Chir Gynaecol, 1997, 86(4): 305～310．

8 Lian L, Wu XR, He XS, et al． Extraperitoneal vs． intraperitoneal route for permanent colostomy: a meta-analysis of 1071 patients． Int J Colorectal Dis, 2012, 27(1): 59～64．

9 Smietanski M, Bury K, Matyja A, et al． Polish guidelines for treatment of patients with parastomal hernia．Pol Przeql Chir, 2013, 85(3): 152～180．

10 俞德洪．造口旁疝的外科治療．中華胃腸外科雜志,2008,11(3): 292～293．

蘇州市科教興衛(wèi)青年科技項(xiàng)目（KJXW2012005）

215000 江蘇省蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑醫(yī)院普外科（施于國(guó)）

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科（王旭 周好何宋兵 支巧明 匡玉庭）

*通訊作者