疼痛、安慰劑的研究進(jìn)展

王 茹 程樂森

中國(guó).濰坊醫(yī)學(xué)院(山東濰坊) 261053 E-mail:18369667978@163.com △通訊作者

疼痛和安慰劑是健康心理學(xué)中的重要內(nèi)容，心理學(xué)研究者對(duì)其開展了大量研究，文章首先梳理了疼痛與安慰劑的基本定義，在此基礎(chǔ)上介紹了有關(guān)疼痛與安慰劑的研究進(jìn)展，最后嘗試總結(jié)安慰劑鎮(zhèn)痛作用所面臨的挑戰(zhàn)。

1 疼 痛

國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)把疼痛定義為:與實(shí)際或潛在的組織挫傷相關(guān)聯(lián)，或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)［1］。疼痛可以理解為一種生病的信號(hào)，使得人們做出保護(hù)性的行為，疼痛也會(huì)引發(fā)求助行為，而且是驅(qū)使患者去醫(yī)院看病的一個(gè)最常見的原因。

1.1 疼痛的分類

臨床上一般將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是持續(xù)6 個(gè)月或者更短時(shí)間的疼痛，與其相反，慢性疼痛時(shí)間超過6 個(gè)月［2］。慢性疼痛在某種程度上可以導(dǎo)致患者機(jī)體功能失調(diào)、免疫力下降，并導(dǎo)致一系列心理、家庭和社會(huì)問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此備受關(guān)注。國(guó)內(nèi)外許多研究顯示慢性疼痛與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，與心理痛苦呈正相關(guān)［3］。Andrasik，F(xiàn) 等［4］分別對(duì)32例慢性偏頭痛患兒與32例健康兒童生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn):慢性偏頭痛患兒在焦慮、抑郁水平上明顯高于正常兒童，而其生活質(zhì)量卻相對(duì)較差。與此類似［5］，疼痛強(qiáng)度越大、頻率越高，患者的生活質(zhì)量也就越差。

1.2 疼痛的機(jī)制

對(duì)疼痛的研究主要從對(duì)疼痛的生理本質(zhì)的研究開始。1894年，F(xiàn)reyv 提出了疼痛的特效理論，即把疼痛看成與人體其他感覺一樣的有其特定中樞和外周神經(jīng)機(jī)制。之后，在此基礎(chǔ)上又提出了模型理論，認(rèn)為個(gè)體所體驗(yàn)的痛覺主要與神經(jīng)沖動(dòng)類型的傳遞有關(guān)。20 世紀(jì)30年代以后，Melzack 在前人的基礎(chǔ)上提出了門控制理論:該學(xué)說將心理學(xué)整合到生物醫(yī)學(xué)疼痛模型中。他們一致認(rèn)為脊髓上存在一個(gè)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，使神經(jīng)信息沖動(dòng)流在誘發(fā)痛知覺和痛反應(yīng)前就受到門的控制。并且一致認(rèn)為通過加強(qiáng)正常的生理活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)對(duì)疼痛的控制［6］。

1.3 心理因素在疼痛中的作用

1.3.1 人格特征 研究人員發(fā)現(xiàn)，性格外向者比性格內(nèi)向者在疼痛的耐受性上更為強(qiáng)大，心理反應(yīng)也相對(duì)較弱［8］。那些遇到困難退縮的人耐受力方面相對(duì)較低，從而更多地抱怨疼痛。Monti 的研究也顯示人格障礙發(fā)生率相對(duì)較高的人群中，慢性疾病疼痛患者居多。目前還并沒有尋找到一種統(tǒng)一的、公認(rèn)的疼痛人格。

1.3.2 焦慮 ?？藸査诡D［7］調(diào)查了34名患慢性疼痛的男女患者，讓他們描述在7 天中的疼痛體驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性病所帶來的疼痛焦慮比疼痛本身帶來的焦慮更難以消除。不僅如此，偏頭痛和背痛以及盆骨痛的患者中，高焦慮水平和不斷增加的疼痛知覺之間有明顯的關(guān)系［2］。

1.3.3 恐懼 在臨床和非臨床樣本中均發(fā)現(xiàn)，高疼痛恐懼者通常報(bào)告較強(qiáng)的疼痛，疼痛恐懼能更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)疼痛。但也有研究結(jié)果與此并不相符，他們發(fā)現(xiàn)恐懼反而可以減少疼痛。研究者對(duì)被試重復(fù)電擊以誘導(dǎo)高喚醒度的恐懼，然后測(cè)量被試的熱輻射痛閾限。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與控制組相比，實(shí)驗(yàn)組被試手指回縮反射閾限明顯增加，即恐懼減少了被試的疼痛［9］。因此，有研究認(rèn)為，恐懼增加疼痛還是抑制疼痛決定于恐懼情緒的喚醒水平［10］，中等程度的恐懼增加疼痛感知，而高強(qiáng)度的恐懼則會(huì)減少疼痛。

1.3.4 注意 大量的研究發(fā)現(xiàn)，過分的關(guān)注疼痛會(huì)加劇疼痛。埃克爾斯頓［11］和克羅姆貝茲發(fā)現(xiàn)那些更多體驗(yàn)到疼痛的患者多為關(guān)注疼痛體驗(yàn)的患者，而不是那些分散注意力的患者。

1.3.5 災(zāi)難化 疼痛患者尤其是慢性疼痛患者，通常會(huì)有災(zāi)難化的傾向。凱弗等人發(fā)現(xiàn)災(zāi)難化由3 個(gè)部分組成:反復(fù)思考，夸大，無助［12］?？肆_姆貝［13］等人曾用此方法測(cè)量43名男孩和女孩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論年齡和性別，災(zāi)難化都可以獨(dú)立的預(yù)測(cè)疼痛的強(qiáng)度跟失能。

2 安慰劑

安慰劑是指本身沒有實(shí)質(zhì)性生理或藥理作用，但又可影響疾病發(fā)展的物質(zhì)或治療措施［16］。曾有人用一些明知無用的粉末給病人服用，而病人還滿以為有了希望，有的病人甚至安全的躲過了鼠疫、猩紅熱等“鬼門關(guān)”。

2.1 安慰劑的作用機(jī)制

目前關(guān)于安慰劑的作用機(jī)制，主要來源于非相互作用論和相互作用論［2］。

2.1.1 非相互作用論 非相互作用論主要包括個(gè)體、治療以及健康專業(yè)人員的特征。情緒依賴、外向型以及神經(jīng)質(zhì)的人極易受到暗示。大多數(shù)對(duì)安慰劑產(chǎn)生反應(yīng)的個(gè)體也屬于內(nèi)向型。一般認(rèn)為，對(duì)于藥片來說，藥片大的安慰劑比藥片小的要起更大的作用。專業(yè)地位較高的人也同樣會(huì)提高安慰劑的作用。盡管如此，非相互作用理論也并非完善，他忽視了醫(yī)生同病人之間的相互作用。良好的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生對(duì)病人的信心以及期望同樣起到很好的安慰劑作用。

2.1.2 相互作用論 后期又提出了相互作用理論，相互作用論［2］包括實(shí)驗(yàn)者偏差以及患者的期望作用。實(shí)驗(yàn)者偏差主要指主試的期望對(duì)研究結(jié)果的影響。患者的期望作用則認(rèn)為患者相信干預(yù)對(duì)疾病有幫助，其中接受干預(yù)的一定比例患者會(huì)有一些獲益?；颊弑壤亩嗌俑鶕?jù)疾病情況、信念強(qiáng)度、應(yīng)答的主觀性以及很多其它因素而差別很大。一旦患者從干預(yù)中獲益，他們便將干預(yù)與獲益聯(lián)系起來，這種聯(lián)系使得患者下次接受干預(yù)時(shí)獲益更大。

3 安慰劑的鎮(zhèn)痛作用

目前關(guān)于安慰劑的研究大多將疼痛與安慰劑聯(lián)系起來，即安慰劑的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛有效率可高達(dá)60%。目前主要有兩種假說解釋安慰劑鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制:一種是傳統(tǒng)的心理暗示作用機(jī)制，認(rèn)為患者的心理期待可以影響安慰劑的效果;另一種即條件反射理論，認(rèn)為安慰劑促進(jìn)了腦內(nèi)啡呔的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等作用［17］。但兩種理論的具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.1 安慰劑鎮(zhèn)痛作用的臨床療效

有研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑用于產(chǎn)后疼痛鎮(zhèn)痛效果并不比阿司匹林差［18］。安慰劑干預(yù)法對(duì)牙科焦慮癥病人疼痛的影響有著很大的作用，使用安慰劑的患者疼痛明顯低于未使用者［19］。此外，如果將安眠劑與治療藥物合用，也可在某種程度上減輕一些治療藥物的毒副作用。

近期研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑的鎮(zhèn)痛效應(yīng)也會(huì)隨著試驗(yàn)?zāi)康牡淖兓淖?。在臨床鎮(zhèn)痛試驗(yàn)中，受試者被告知他們得到治療的是安慰劑或是鎮(zhèn)痛藥，因此他們得到鎮(zhèn)痛藥的概率均有50%或者更少，從而對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期盼也就大打折扣;而在研究安慰劑鎮(zhèn)痛原理的試驗(yàn)中，受試者被告知他們將得到的是一種很有效的止痛藥，因此他們的期待也相對(duì)會(huì)高，從而增強(qiáng)試驗(yàn)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［20］。

3.3 安慰劑鎮(zhèn)痛作用所面臨的挑戰(zhàn)

目前，雖然安慰劑療效研究取得了一定成果，但就循證醫(yī)學(xué)而言，這種結(jié)論并不能被人們所認(rèn)可。比如對(duì)于一部分患者來說安慰劑可能沒有效果，與此同時(shí)，有的患者卻抱怨安慰劑“藥力太強(qiáng)”有很明顯的副作用，醫(yī)生對(duì)于此也很難向患者解釋清楚。如果告知患者真相，在一定程度上會(huì)影響醫(yī)患之間的信任甚至引發(fā)矛盾。這就對(duì)安慰劑是否真的具有療效提出了質(zhì)疑。

此外，循證醫(yī)學(xué)還強(qiáng)調(diào)必須要有足夠的科學(xué)證據(jù)制定診療措施，這促使安慰劑在疾病治療中的處境更為尷尬。例如在至少明確診斷患者的確有感染的存在或者有很大的感染機(jī)率存在的時(shí)候，才對(duì)患者應(yīng)用抗生素。更為具體一些還應(yīng)該依據(jù)感染細(xì)菌的種類選擇合適的抗生素。務(wù)必事先確定藥物的有效性后，才能夠應(yīng)用于一些心絞痛等疾病的治療中，否則會(huì)延誤患者的病情。所以有些人認(rèn)為，安慰劑在一定程度上甚至是一種欺騙手段。

安慰劑在倫理學(xué)方面也是一個(gè)非常棘手的問題，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中的倫理學(xué)問題正在日益受到人們重視［21］。針對(duì)不法科學(xué)研究行為，1946年紐倫堡法案通過了赫爾辛基宣言。該宣言明確指出，在藥品臨床試驗(yàn)中，受試者的第一權(quán)利是安全性［22］。而安慰劑對(duì)于正常人來講比較安全，對(duì)于患者則可能造成傷害或引起病情延誤。當(dāng)今科學(xué)的發(fā)展，正在逐步向自然－社會(huì)和諧的方向前進(jìn)。醫(yī)學(xué)要強(qiáng)調(diào)以人為中心，全面把握患者的總體狀況，尤其對(duì)于使用安慰劑的患者來說，要更加重視其是否存在延誤治療或者遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)等。

總而言之，從其存在至今安慰劑一直是人們爭(zhēng)論的話題［23］。我們要辯證的看待這一問題，安慰劑鎮(zhèn)痛的作用還需進(jìn)一步的研究與發(fā)展。

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