受虐兒童沙盤游戲療法的應(yīng)用與展望*

杜 歡 陳 蘭 王 滔

中國.重慶師范大學教育科學學院(重慶) 400047 △通訊作者 E-mail:wangtao.cq@163.com

兒童虐待問題長期存在于人類社會，也是威脅全世界兒童生長的四大原因之一［1］。兒童虐待(Child Maltreatment)是指對兒童有義務(wù)撫養(yǎng)、監(jiān)管及有操縱權(quán)的人做出的足以對兒童的健康、生存、生長發(fā)育及尊嚴造成實際或潛在傷害的行為［2］，在2000年英國政府維護兒童指導(dǎo)工作中，將兒童虐待的類型分為軀體或情感虐待、性虐待、忽視［3］。通常，虐待并不以單一的形式存在［4］，虐待不僅會使兒童在青少年或更晚的時期產(chǎn)生特定的心理和行為問題，而且具有代際傳遞的特征，已經(jīng)成為一個全球性的問題。

沙盤游戲療法(Sandplay Therapy)是一種臨床心理治療方法，可以幫助來訪者通過沙盤制作，將自我的心理沖突和心理矛盾有意無意地進行釋放和整理，使無意識意識化，整合自我，從而獲得心理問題的解決［5］。這種治療方法在受虐兒童心理康復(fù)中的應(yīng)用情況如何呢?本文分析了虐待給兒童生理和心理造成的深刻影響，進一步探討沙盤游戲療法對受虐兒童的適用性，及其在受虐兒童心理康復(fù)中的應(yīng)用效果和前景，以期擴展沙盤游戲療法的適用對象和應(yīng)用價值。

1 虐待對兒童的影響

1.1 生理影響

兒童受虐會使發(fā)育中的大腦結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生永久性損害［6］。研究發(fā)現(xiàn)，胼胝體、海馬的差異可以反映出兒童或成人經(jīng)歷過虐待，虐待使海馬體積減少，因此受虐兒童的記憶過程也受到了不同程度的限制。此外，與正常兒童相比，受虐兒童在扁桃體和額葉的功能上存在差異，表現(xiàn)為扁桃體活動過度以及額葉的非典型激活作用，這些功能差異可用于表征與潛在事件相關(guān)的身體虐待［6］。

國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，兒童期受虐的抑郁癥患者比未受虐患者有更多的神經(jīng)系統(tǒng)軟體綜合癥，且主要集中在額葉。有情感虐待和軀體虐待者有明顯的額葉損傷體征，情感受虐待越嚴重則額葉損傷越嚴重，而有性虐待者顯示顳葉損傷，軀體虐待和性虐待越嚴重則顳葉損傷越嚴重［7］，其原因可能和腦的功能分區(qū)有關(guān)。

兒童期受虐還會使邊緣系統(tǒng)的功能發(fā)展發(fā)生變化［8］，同時會導(dǎo)致生物反應(yīng)系統(tǒng)的改變，如神經(jīng)遞質(zhì)的活性、HPA 軸以及5－ HT 合成、失活、轉(zhuǎn)運困難［9］。此外，急性腹部癥狀的診斷差異也可反映兒童期的受虐經(jīng)歷。雖然與肌肉骨骼和顱腦損傷相比，腹部損傷并不常見，卻具有高患病率和死亡率［10］。

1.2 心理影響

虐待會對兒童的身體、心理、行為和社會等諸多方面產(chǎn)生影響，其影響將持續(xù)受虐兒童一生［11］。兒童期受虐會使兒童產(chǎn)生身體上的疾病，其身體疾病的心理影響是深遠的，它會影響兒童的自我認識，導(dǎo)致恐懼、悲傷、憤怒或絕望等緊張情緒的出現(xiàn)［12］。因此，兒童期虐待和忽視不僅會造成兒童軀體的直接傷害，而且還會帶來心理及精神的間接傷害。

已有研究顯示，情感虐待和忽視兒童的關(guān)鍵特征包括侵略，表現(xiàn)為憤怒，破壞性的、對抗性的行為問題;退縮和被動行為，表現(xiàn)為消極的自尊、焦慮和回避行為;缺乏情感的知識，難于解釋他人的情感表達;較少的同伴互動與親社會行為［13］。國內(nèi)有研究者也發(fā)現(xiàn)，兒童期的心理虐待和忽視經(jīng)歷與低自尊密切相關(guān)［14］。但也有與之相反的研究結(jié)論，受虐兒童的自尊顯著高于非受虐兒童，并且在抑郁和社交焦慮上顯著高于非受虐兒童［15］。

在童年期受到創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童，由于中央神經(jīng)系統(tǒng)還沒有完全發(fā)育成熟，在認知、注意、社會技能、自尊、自我管理、沖突控制等方面的全面性損傷將在成年期呈現(xiàn)出來，表現(xiàn)為成人期的人格障礙［16］。在童年期受到過虐待的癌癥患者表現(xiàn)出更低的生活質(zhì)量［17］，并且兒童期心理虐待和忽視對成人軀體化癥狀有不良影響［18］。兒童虐待也是多種形式的精神病的非特定性危險因素，包括抑郁、反應(yīng)性依戀障礙、自殺、自傷行為、不適當?shù)男孕袨?、藥物或酒精濫用和品行問題［19］，還可以預(yù)測童年期的反社會行為和抑郁癥，以及青春期出現(xiàn)的不協(xié)調(diào)的生理應(yīng)激反應(yīng)［20］。

2 沙盤游戲療法對受虐兒童的適用性

2.1 沙盤游戲療法平衡了受虐兒童的內(nèi)在現(xiàn)實和外在現(xiàn)實

沙盤游戲療法是以豐富的象征作為求助者意識與潛意識對話的語言。沙盤游戲中的各種人物、動物、植物、建筑、家具等，從意識層面看，只是玩具，但從潛意識層面看，卻是人格的某個特征。求助者和治療者共同借助于這些共通的人類語言來深入理解求助者的精神世界，從而完成了求助者的自我治愈和整合［21］。兒童對玩具的象征意義具有天生的理解力，在沙盤游戲過程中更能觸及其內(nèi)心深層的問題，這使得他們能平衡外在現(xiàn)實和內(nèi)在現(xiàn)實，逐步達到矯正行為和心靈自愈的目的［22］。

2.2 沙盤游戲療法為受虐兒童表達創(chuàng)傷經(jīng)歷提供了媒介

沙盤游戲是一個富于表達的介質(zhì)［23］，可通過導(dǎo)向轉(zhuǎn)化和治愈的人物造型為象征性的表達運用提供媒介［24］。Ben－Amitay，Lahav 和Toren 等的研究發(fā)現(xiàn)［25］，沙盤游戲在解決受虐兒童的痛苦和沖突上尤其有幫助，他們總是對自己經(jīng)歷的事件保持沉默，將過去創(chuàng)傷性的經(jīng)歷保存在記憶中。由于受虐經(jīng)歷是不能被兒童所承認和接受的，他們無法用語言表達出來。而游戲具有表達情感和內(nèi)心問題的作用，可以減少受虐兒童的內(nèi)隱行為和外部中斷行為，對受語言限制的兒童不使用游戲的形式是很困難的［26］。沙盤游戲就好比兒童的語言，受虐兒童通過玩和象征性的沙盤游戲來表達這些創(chuàng)傷事件［16］。

2.3 沙盤游戲療法為受虐兒童的潛意識提供了視覺呈現(xiàn)的形式

來訪者在沙箱中表達困惑的情感和內(nèi)心的經(jīng)驗，逐漸創(chuàng)建一個可視化的表示心靈的內(nèi)容來揭示無意識的問題。每當一個家庭事件發(fā)生時，個案的沙盤主題會隨之改變［27］。兒童沙盤主題的變化，可以作為衡量個體心理與行為變化的依據(jù)。Zinni 比較了26名正常兒童和受到軀體虐待、情感虐待、性虐待的兒童的沙盤［28］，發(fā)現(xiàn)兩組兒童在沙盤的主題、內(nèi)容、接近沙盤的方式和兒童行為量表上存在顯著差異。沙盤的內(nèi)容和建構(gòu)、以及受虐兒童接近沙盤的方式上的顯著差異，都能以視覺化的形式呈現(xiàn)出來，可用于推斷個體的行為和內(nèi)心精神生活的變化情況。

3 沙盤游戲療法在受虐兒童心理康復(fù)中的作用

3.1 幫助受虐兒童積極想象，減少分離體驗

受虐兒童對受虐經(jīng)歷通常存在著應(yīng)激敏感和消退困難現(xiàn)象，為了逃避痛苦，會去遺忘否認，把痛苦的體驗隔離在意識之外。但被隔離的痛苦性經(jīng)驗并不會消失，相反，可能會對兒童的感知覺、思維、情感和行為產(chǎn)生更大的影響，導(dǎo)致受虐兒童對受虐經(jīng)歷有非常深刻的印象，反復(fù)體驗著受虐的痛苦，或者很容易被類似的情景喚醒。這些創(chuàng)傷性特征及分離癥狀可見于與兒童虐待相關(guān)的多種精神障礙［9］。因此，找到一個既能引導(dǎo)受虐兒童進行積極想象，又能減少受虐兒童分離體驗的方法就成了當務(wù)之急。

Grubbs 指出，沙盤游戲療法類似于榮格的積極想象［23］。創(chuàng)傷后的創(chuàng)傷性分離是具有心理創(chuàng)傷經(jīng)歷的人常表現(xiàn)出來的典型癥狀，分離體驗可能會引起精神病性癥狀，增加創(chuàng)傷后個體患PTSD 的危險［29］。沙盤游戲療法最重要的過程就是在制作沙盤作品時，通過積極想象讓一個人和自己人格化的情結(jié)進行談話，試圖在想象和幻想中把某些情結(jié)擬人化，使之分離出來，讓自我同這些內(nèi)在的因素進行對話［21］。正是通過積極想象，將意識和無意識有效地連接起來，減少分離體驗，解決受虐兒童的內(nèi)心沖突和矛盾。

3.2 創(chuàng)造了自由受保護空間，激發(fā)受虐兒童的自我治愈力

沙盤游戲室是一個人工的環(huán)境，也是一個現(xiàn)實生活中不存在的空間，在沙盤游戲室里沒有好壞、對錯、是非的評價，兒童的標簽行為也被行為背后的意義所代替，忽視、拒絕、反對、傷害等外界刺激都被遮蔽在沙盤室之外，這就為兒童的成長提供了一個自由與受保護的空間［30］。在這種自由與受保護的空間中，在治療師的包容、接納和關(guān)注下，來訪者通常具有自我治愈心靈創(chuàng)傷的傾向，可通過制作沙盤使自我治愈力得以發(fā)揮［31］，從而表達和解決由虐待引起的分離、沖突、痛苦［27］。Grubbs 對沙盤游戲運用于性虐待所致PTSD 兒童的療效進行了探討［32］，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲療法是創(chuàng)傷愈合與轉(zhuǎn)化的強有力的媒介，在沙盤游戲中受虐兒童顯示出釋放創(chuàng)傷以及逐漸愈合的過程。

3.3 為受虐兒童修復(fù)社會關(guān)系，幫助受虐兒童宣泄情緒

兒童虐待會增加兒童對不良社會環(huán)境的敏感性［33］，兒童的受虐經(jīng)歷將以環(huán)境壓力的形式表現(xiàn)出來，從而顯著地增加了隨后出現(xiàn)精神病理癥狀的風險［34］。沙盤游戲可以幫助受虐兒童減輕壓力，重新恢復(fù)社會關(guān)系。在對性虐待兒童的相關(guān)研究中，Sommerfeld 強調(diào)治療者和被治療者之間形成良好治療關(guān)系的重要性［35］。Grubbs 的研究結(jié)果顯示，父母的支持有助于受虐兒童釋放深層的創(chuàng)傷，外界環(huán)境的支持增強了沙盤的治愈效果［32］。受虐兒童與治療師或父母關(guān)系的改善，有助于他們克服對環(huán)境的恐懼，增強人際信任，修復(fù)或重建新的社會關(guān)系。

兒童期虐待所帶來的創(chuàng)傷性經(jīng)歷會使受虐兒童經(jīng)常表現(xiàn)出自動思維，反復(fù)形成關(guān)于自己的消極想法，引起不良的情緒反應(yīng)，如憤怒、悲傷、厭惡、焦慮等。他們在制作沙盤作品時，會選擇象征戰(zhàn)斗和戰(zhàn)爭的玩具(如武士、士兵、戰(zhàn)機、刀具等)去制作打斗的場景，或者破壞和摧毀完成的作品。這是兒童在真實的沙盤室中宣泄不良情緒，而這些情緒在現(xiàn)實生活中是不能被接納和包容的［36］。沙盤游戲可以幫助和鼓勵兒童在沒有尷尬或巨大焦慮的游戲中去談?wù)摵退伎寂按磉_受虐的情感，澄清和改變扭曲或不健康的思維模式［37］，使個體在游戲中學會解決問題、宣泄負性情緒，進而轉(zhuǎn)變后果。

4 受虐兒童沙盤游戲療法在我國的應(yīng)用前景

4.1 團體沙盤在受虐兒童中的使用

目前，運用沙盤游戲療法來幫助受虐兒童的案例較少，且多為個案研究。相對于個體沙盤，團體沙盤更強調(diào)沙盤游戲中的人際影響，重視團體成員之間的溝通和理解［38］。在受虐兒童的心理康復(fù)中，若能使用團體沙盤，對于改善受虐兒童的同伴互動、社會交往將會取得更好的作用，同時也是擴大對樣本療效的評估的有效方法。

4.2 將多種治療方法結(jié)合使用

在現(xiàn)有的對受虐兒童實施沙盤游戲療法的研究中，很少結(jié)合其它的治療方法，單一的治療方法會削弱沙盤游戲療法的作用。治療者可以給受虐兒童提供更多的環(huán)境支持，如父母和同伴的關(guān)愛，對受虐兒童的家庭實施團體沙盤治療、藝術(shù)治療、音樂治療、意象治療等多種治療方法，這不僅便于對受虐兒童問題的綜合診斷，而且也能夠發(fā)揮出多種療法對受虐兒童心理康復(fù)的整合作用。

4.3 開展沙盤游戲療法的本土化研究

沙盤游戲療法起源于勞恩菲爾德的世界技法和榮格的分析心理學，這些理論淵源有助于治療者更好地理解沙盤作品。但由于東西方文化上的差異，對玩具象征意義的理解存在一定的不同。因此，今后需進一步思考如何對受虐兒童的沙盤游戲療法開展具有中國特色的本土化的研究，增強沙盤游戲的適用性和治療效果。

4.4 加強對受虐兒童沙盤治療后的跟蹤療效評估

治療者有必要在治療結(jié)束后對受虐兒童定期重復(fù)實施沙盤游戲，這既是對沙盤游戲療法應(yīng)用于受虐兒童的療效的評估，同時，對沙盤治療的個體來說，提供更多的后續(xù)支持服務(wù)，可以確保受虐兒童心理康復(fù)的效果達到最大和趨于穩(wěn)定。因此，今后在對受虐兒童實施沙盤游戲療法時，會更加重視治療后的跟蹤和重復(fù)評估。

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