高血壓小腦出血的顯微手術(shù)報(bào)道

宋立新（北京懷柔醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101400）

高血壓小腦出血的顯微手術(shù)報(bào)道

宋立新
（北京懷柔醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101400）

目的 探討顯微鏡下治療高血壓小腦出血手術(shù)方案的個(gè)體化選擇及療效。方法 選取2010年5月～2015年5月在我院神經(jīng)外科收治的行顯微鏡下手術(shù)治療的患者31例，回顧性分析其臨床資料、手術(shù)方式的選擇及回訪預(yù)后。結(jié)果 31例小腦出血患者，其中恢復(fù)良好19例，中殘8例，重殘2例，植物生存1例，死亡1例。結(jié)論 根據(jù)患者的病情，早期選擇個(gè)體化的手術(shù)方式是治療高血壓小腦出血的有效方法。

高血壓小腦出血；顯微手術(shù)；手術(shù)方式；個(gè)體化

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，其中男18例，女13例，年齡42～85歲，病程2 h～3天，其中在入院8 h內(nèi)早期手術(shù)27例，保守過程中血腫增大癥狀加重后手術(shù)4例?；颊哂懈哐獕翰∈?，合并冠心病、糖尿病或腦梗塞13例，其中口服腸溶阿斯匹林4例，口服氯吡格雷和阿司匹林2例。分為A組15例、B組12例和C組4例，三組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭暈28例，頭痛23例，惡心及嘔吐25例，走路不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)23例，水平眼震10例，31例均存在不同程度的意識(shí)障礙（嗜睡-淺昏迷），4例到達(dá)急診時(shí)出現(xiàn)昏迷，呼吸節(jié)律異常。2例達(dá)急診時(shí)出現(xiàn)腦疝及呼吸停止，上呼吸機(jī)。

1.3 影像學(xué)檢查

入院后急診行頭顱CT檢查，經(jīng)多田公式（長(zhǎng)×寬×高cm×∏/6）計(jì)算出血量，齒狀核出血20例，小腦蚓部出血8例，腦室壁出血3例。破入腦室17例，合并梗阻性腦積水11例。

1.4 治療方法

結(jié)合小腦出血患者GCS評(píng)分，影像學(xué)表現(xiàn)，分組采取分類手術(shù)原則。

A組15例，GCS評(píng)分12～15分；頭顱CT：小腦出血10～15 mL未破入腦室或少許破入腦室，第4腦室未鑄型，無梗阻腦積水患者。手術(shù)方法：采取小骨窗顯微鏡下血腫清除，取枕下正中或正中入路，皮膚切口約4～5 cm，乳突拉鉤牽開，骨窗大小約2～3 cm，顯微鏡下清除血腫，硬膜嚴(yán)密縫合，逐層縫合。為防止腦脊液漏，不放置殘腔及皮下引流管。

B組12例，GCS8～12分；頭顱CT：小腦出血破入腦室，4腦室或（和）3腦室鑄型，幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，有梗阻性腦積水者.

手術(shù)方法：患者先行右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流，放出部分腦脊液緩解腦積水后夾閉引流管，后采取俯臥位標(biāo)準(zhǔn)枕下后正中入路，取枕外粗隆上方2 cm，下方達(dá)第五頸椎，常規(guī)開顱清除血腫，沿血腫腔進(jìn)入第四腦室，可以發(fā)現(xiàn)腦室壁光滑并表面含有血管，此時(shí)仔細(xì)操作，盡量不用雙極電凝，反復(fù)沖洗，盡量吸出血腫，最好腦室內(nèi)可見腦脊液流出，證明腦脊液循環(huán)打通。無活動(dòng)出血，逐層關(guān)顱。術(shù)后留置腦室引流管。

C組4例，GCS評(píng)分3～8分（出現(xiàn)呼吸困難或者呼吸節(jié)律異常、瞳孔改變或昏迷的患者）；頭顱CT：腦干受壓，均存在不同程度的腦積水。

手術(shù)方法：手術(shù)方式采取進(jìn)行大骨窗減壓，骨窗直徑不小于5 cm，打開枕骨大孔，必要時(shí)打開寰椎后弓充分減壓。

2 結(jié) 果

A組：15例小骨窗開顱，術(shù)后第一天行頭部CT復(fù)查血腫清除11例，大部分清除2例，再出血2例，再出血后再次血腫清除手術(shù)，血腫完全清除。B組：12例破入腦室組，3、4腦室鑄型，有梗阻性腦積水形成采取標(biāo)準(zhǔn)枕下后正中開顱，術(shù)后第一天行頭部CT復(fù)查血腫清除8例，大部分清除3例，再出血1例。C組：4例中重度昏迷患者，1例清醒，1例中度殘疾，1例植物生存，1例死亡。31例小腦出血患者恢復(fù)良好19例，中殘8例，重殘2例，植物生存1例，死亡1例

3 討 論

高血壓腦出血中小腦出血約占10%左右，小腦出血最常見的部位為齒狀核部位，供血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈或小腦前下動(dòng)脈。其次為小腦蚓部，本組資料與文獻(xiàn)相符。小腦出血早期癥狀輕微，一旦出血量增多，進(jìn)展迅速，腦干受壓，腦疝發(fā)生可能突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，呼吸驟停等腦干衰竭表現(xiàn)。嚴(yán)重可引起猝死。但早期干預(yù)，清除血腫大多數(shù)患者預(yù)后較好。

手術(shù)指證：血腫直徑＞3.0 cm，小腦半球血腫＞10 mL，環(huán)池、四疊體池或四腦室受壓或消失，血腫破入四腦室，出現(xiàn)急性腦積水，神志不清呈嗜睡狀態(tài)，煩燥或昏迷，凡具有上述指證之一者均應(yīng)手術(shù)治療［1］。

手術(shù)方式報(bào)道眾多如：傳統(tǒng)經(jīng)典枕下入路小腦血腫清除術(shù)；微創(chuàng)鉆孔碎吸引流治療［2］；神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療［3］；軟通道技術(shù)鉆孔引流術(shù)治療小腦出血［4］。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，早期或超早期清除血腫后A組患者繼發(fā)腦水腫，腦腫脹輕微。適合應(yīng)用小骨窗開顱進(jìn)一步減少患者的創(chuàng)傷；B組患者存在腦室出血腦室鑄型，顱內(nèi)壓力較高，我們采取標(biāo)準(zhǔn)后顱窩開顱，去除骨瓣大小4×4 cm左右，同時(shí)通過防止腦室引流管，清除腦室積血，解除梗阻性腦積水。C組：發(fā)生腦疝患者，腦干及腦組織后期腫脹明顯，進(jìn)一步擴(kuò)大減壓，提高生存率。我們采用顯微鏡下小腦血腫清除，針對(duì)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)一步分組；采取適宜手術(shù)方式，取得了良好療效。盡早清除血腫、解除腦干受壓，以及打通腦脊液循環(huán)通道是手術(shù)需要解決的要點(diǎn)。

手術(shù)體位的選擇：目前大多數(shù)術(shù)者選用側(cè)臥位及側(cè)俯臥位，這是后顱窩開顱的常用體位。采取側(cè)臥位手術(shù)，本人經(jīng)常有這樣的體會(huì)：1術(shù)者和助手位于患者的同一側(cè)，位置擁擠，身體經(jīng)常需要彎曲，增加脊柱壓力，術(shù)后經(jīng)常腰背疼痛；2側(cè)臥患者頸部過屈，暴露后顱窩，頸部是存在曲線的，經(jīng)常出現(xiàn)“白線”的彎曲，不利于定位；3側(cè)臥及側(cè)俯臥位視線范圍較小，顯微鏡光源難于進(jìn)入術(shù)野。

我們采取俯臥位，這樣開顱時(shí)術(shù)者和助手能位于患者的兩側(cè)，活動(dòng)范圍大，不需要彎屈腰背，術(shù)者姿勢(shì)舒適，心情愉悅更有利于發(fā)揮手術(shù)技巧。能使患者更好的頸部過屈，后顱窩暴露更充分，姿勢(shì)更穩(wěn)定，由于頸部是直線，切開皮膚，沿白線分離頸后肌群時(shí)不容易“跑偏”。進(jìn)入血腫腔清除血腫時(shí)，由于重力影響，腦組織更容易向兩側(cè)分離，視野范圍增大，照明更充分，有利于尋找責(zé)任血管，避免盲目電燒帶來的損傷。更容易分辨4腦室，清除4腦室內(nèi)的出血，打通腦脊液循環(huán)。

術(shù)中腦組織保護(hù)：雙極電凝我們一般采用的電凝強(qiáng)度是8～10左右盡量減少熱傳導(dǎo)損傷。進(jìn)入腦室后應(yīng)小心操作，腦室壁的破壞可能造成嚴(yán)重后果，腦室內(nèi)應(yīng)放置小片棉條，防止吸引器損傷腦室壁。另外，清除血腫后如果腦組織過度塌陷，小腦表面進(jìn)入硬膜及橫竇的橋靜脈就可能被拉伸斷裂，我們?cè)幸焕颊咔宄[后腦組織過度塌陷造成橋靜脈斷裂，造成硬膜下出血。因此，關(guān)顱時(shí)應(yīng)向血腫腔內(nèi)注水使腦組織復(fù)膨隆。

術(shù)后患者的管理：術(shù)后血壓的控制，肺炎、急性應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防、深靜脈血栓的預(yù)防均影響患者的預(yù)后。

綜上所述，小腦出血就近、及時(shí)、有效的手術(shù)治療能使大多數(shù)患者恢復(fù)自主生活能力。目前大多數(shù)縣區(qū)級(jí)基層醫(yī)院已經(jīng)配備手術(shù)顯微鏡，顯微鏡下個(gè)體化手術(shù)治療高血壓小腦出血值得大力推廣。

［1］ 饒明俐,林世和.腦血管疾?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：153.

［2］ 姚志剛,孫曉立,等.微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療重型高血壓性小腦出血的臨床分析［J］.河北醫(yī)藥,2009,31（1）：340.

［3］ 陳諱招,徐如祥,等.高血壓性小腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2011,16（3）：104-106.

［4］ 許有志,甘朝敏,等.軟通道微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療小腦出血36例報(bào)道［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7（15）：58-59.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.032.036.02