顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的護(hù)理

李潤(rùn)英 劉寧

護(hù)理園地

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的護(hù)理

李潤(rùn)英 劉寧

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入栓塞術(shù)；護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大而造成的局部動(dòng)脈管壁呈瘤狀膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見病因，約85%非創(chuàng)傷性SAH患者由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦動(dòng)脈分叉部位[2]，約85%的動(dòng)脈瘤發(fā)生在前循環(huán)（大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈），15%的動(dòng)脈瘤發(fā)生在后循環(huán)（大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈－小腦后下動(dòng)脈），在腦血管意外中僅次于缺血性腦卒中和高血壓性腦出血而位居第三。一旦顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在無征兆下破裂，約1/3患者未來得及到醫(yī)院就已死亡，出血后的動(dòng)脈瘤再次破裂出血的病死率可高達(dá)60%～80%。由此可見，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的早期診斷及未破裂前的介入栓塞術(shù)就顯得尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年1月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者25例，均符合《中國(guó)腦血管病防治指南（2010年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。25例患者中男性19例，女性6例，年齡1～80歲，平均年齡55.5歲；前交通動(dòng)脈瘤6例、后交通動(dòng)脈瘤3例、大腦前動(dòng)脈瘤4例、大腦中動(dòng)脈瘤2例、大腦后動(dòng)脈瘤3例、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3例、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤3例、破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1例。25例患者均行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)：全麻，Seldinger技術(shù)穿刺右（或左）側(cè)股動(dòng)脈，全身肝素化，先行全腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、位置，并測(cè)量瘤頸及瘤體直徑。150 cm超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶下送入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈C2棘突水平，加壓肝素鹽水持續(xù)沖洗，微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤處，沿微導(dǎo)管填入數(shù)枚彈簧圈，邊填充邊造影，直到動(dòng)脈瘤全部被栓塞，遂撤出各導(dǎo)管系統(tǒng)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員熱情接待患者，向患者及其家屬介紹醫(yī)院的環(huán)境和制度。管床醫(yī)師及護(hù)士讓患者盡快地熟悉住院環(huán)境，消除患者緊張、恐懼的心理。介紹成功實(shí)施手術(shù)的病例，向其講述手術(shù)的目的、意義和配合治療的注意事項(xiàng)。對(duì)有意識(shí)障礙的患者，術(shù)前做好家屬的思想工作，使他們了解手術(shù)的意義及術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以更好地配合。

2.2 安全護(hù)理 患者入院時(shí)應(yīng)立即佩戴腕帶，向其介紹使用意義，指導(dǎo)臥床使用床欄，預(yù)防墜床。建議患者保持情緒穩(wěn)定，絕對(duì)臥床休息，減少探視，避免激烈咳嗽、打噴嚏等誘因引起的動(dòng)脈瘤再次破裂出血。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便訓(xùn)練，避免排便困難造成患者顱內(nèi)壓增高及情緒改變。頭部抬高15°～30°，有利腦部靜脈回流。為防止壓瘡必須定時(shí)翻身，動(dòng)作輕柔，保持患者及床單的整潔[4]。

2.3 病情觀察 觀察患者的生命體征、意識(shí)，有無頭痛加重、惡心、嘔吐等情況，注意血壓監(jiān)測(cè)，避免血壓大幅度波動(dòng)。對(duì)頭痛較嚴(yán)重者除遵醫(yī)囑行脫水、降低顱內(nèi)壓等措施外，還行中醫(yī)穴位按摩，如選用太陽、印堂、鳳池等穴位[5]。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 測(cè)量體重，計(jì)算術(shù)中用藥，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，如MRI、CTA、DSA等必查項(xiàng)目；完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如術(shù)前備皮、備血，術(shù)前12 h禁食、4 h禁水，留置導(dǎo)尿管，左下肢建立靜脈通道。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 麻醉未清醒時(shí)患者取去枕平臥位，保持呼吸道通暢，清醒后抬高床頭20°～30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。

3.2 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h。持續(xù)低流量吸氧，2～3 L/min，有利于減輕腦水腫。對(duì)于血氧飽和度低者面罩給氧。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，尤其是血壓的變化，每30 min h測(cè)1次，保持血壓穩(wěn)定。記錄24 h出入量，觀察是否有癲癇發(fā)作，做好安全護(hù)理。

3.3 飲食 術(shù)后患者清醒后6 h，開始鼓勵(lì)患者多飲水，以加速造影劑的排出，保護(hù)腎功能，并隨時(shí)觀察尿量、尿的顏色。指導(dǎo)患者多食高纖維的食物，以保持大便通暢，并囑患者飲食要遵從流質(zhì)－半流－普食的過程。

3.4 穿刺部位的觀察和護(hù)理 穿刺局部給予壓迫器壓迫止血24 h，穿刺側(cè)肢體適當(dāng)保溫并制動(dòng)。同時(shí)囑患者勿屈曲肢體，觀察穿刺部位是否有滲血和（或）血腫，并保持穿刺部位的干燥。定時(shí)觀察穿刺部位穿刺點(diǎn)局部是否有淤血淤斑，每2 h觀察1次足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢是否伴有紅腫、發(fā)熱。適當(dāng)抬高下肢促進(jìn)血液回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)肢冷、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，考慮有血栓的形成，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理[6]。

4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

4.1 腦血管痙攣 其發(fā)生主要與導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑反復(fù)刺激血管壁和患者精神緊張有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后12～24 h。如果患者出現(xiàn)劇烈頭痛、失語、肢體癱瘓或麻木伴進(jìn)行性意識(shí)障礙等癥狀，應(yīng)警惕腦血管痙攣的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)及語言表達(dá)能力，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓變化，嚴(yán)密觀察并控制血壓，有效的血壓控制對(duì)穩(wěn)定顱內(nèi)壓、控制血管痙攣具有重要的影響。合理應(yīng)用升壓、降壓藥物將術(shù)后血壓控制在稍高于基礎(chǔ)血壓水平，波動(dòng)范圍不超過基礎(chǔ)血壓的20%[7]，以提高腦組織血液灌注，減少腦細(xì)胞損害，以免腦血管痙攣造成腦干缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。一旦發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣先兆應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合處理。按醫(yī)囑應(yīng)用血管解痙藥，本組病例術(shù)后均采用尼莫地平10 mg注射泵緩慢靜脈輸注（2～4 ml/h），能有效緩解腦血管痙攣、改善腦缺血。但此藥可引起血壓明顯下降，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用量及速度，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸的變化，并注意有無面色潮紅、血壓下降、心動(dòng)過速等臨床表現(xiàn)。本組患者有3例出現(xiàn)腦血管痙攣，經(jīng)對(duì)癥治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)。

4.2 動(dòng)脈瘤破裂再出血 動(dòng)脈瘤破裂出血是血管內(nèi)栓塞術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[8]?；颊哐獕杭眲〔▌?dòng)、介入器械的物理刺激和損傷等原因可引起患者動(dòng)脈瘤破裂[9]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓24～72 h，避免情緒激動(dòng)、用力排便等一切引起血壓驟升的因素，同時(shí)也要防止低血壓或低氧血癥的發(fā)生。若患者出現(xiàn)血壓升高、心率減慢、瞳孔散大等應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤破裂的可能。一旦發(fā)現(xiàn)立即給予鎮(zhèn)靜、降壓、吸氧治療。同時(shí)一旦患者出現(xiàn)頭痛加劇，伴惡心、嘔吐或意識(shí)改變，應(yīng)立即通知醫(yī)生，早發(fā)現(xiàn)，早處理。本組患者未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂再出血。

4.3 穿刺點(diǎn)局部血腫 穿刺局部出血和皮下血腫是介入治療最常見的并發(fā)癥。局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，原因多為穿刺操作造成血管損傷、拔管后壓迫不當(dāng)、術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁、血壓過高或凝血機(jī)制障礙等?；颊咝g(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息，拔鞘后予壓迫器壓迫24 h，患肢制動(dòng)平伸24 h，在不影響患者治療的前提下盡量讓患者感覺舒適。術(shù)后6 h每隔30 min嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、淤血及血腫[10]。如發(fā)現(xiàn)有滲血或淤斑等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者有1例出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)對(duì)癥處理，加強(qiáng)護(hù)理，無再出血，血腫消散。

4.4 下肢血栓形成 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后臥床時(shí)間過長(zhǎng)、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管表面不光滑等可使血管內(nèi)膜受損造成血栓形成[11]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足部皮膚色澤、肢體溫度、痛覺及末梢循環(huán)等情況，并在制動(dòng)24 h后，鼓勵(lì)患者自主翻身。每隔1～2 h為患者進(jìn)行被動(dòng)肢體按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患者下肢麻木、肌肉緊張等不適，防止下肢深靜脈血栓形成。

4.5 藥物治療的觀察與護(hù)理 為減輕及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后常采用抗凝、解痙等藥物治療。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，在抗凝、抗血小板治療期間，嚴(yán)密觀察有無出血傾向，術(shù)后3 h內(nèi)每30 min觀察患者皮膚黏膜、牙齦是否有出血點(diǎn)，及時(shí)給予止血藥。

4.6 腦栓塞 術(shù)后因彈簧圈電解解脫而吸附血小板、紅細(xì)胞而易聚集形成血栓。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容，持續(xù)抗凝3～5 d[12]；早期囑患者多飲水，促進(jìn)排尿。本組25例術(shù)后均給予50～100 mg阿司匹林服用，無一例繼發(fā)腦栓塞。

5 體會(huì)

介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種比較安全、有效的治療手段，在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為首選。近年來，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療也有了很大的發(fā)展，特別是電解可脫卸彈簧圈栓塞技術(shù)的進(jìn)步及其系統(tǒng)的不斷升級(jí)，使介入治療成為治療動(dòng)脈瘤除手術(shù)夾閉之外的一項(xiàng)可靠的手段，具有微創(chuàng)、相對(duì)安全和患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。血壓監(jiān)測(cè)可減少血壓對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊，降低動(dòng)脈瘤再次破裂的危險(xiǎn)性。本組中術(shù)前有1例血壓升高，惡心嘔吐，并伴有意識(shí)障礙，DSA提示前交通動(dòng)脈瘤破裂，即刻行介入栓塞治療，經(jīng)積極處理后血壓恢復(fù)正常。血管痙攣一般發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂出血后2～3 d[13]。因此，術(shù)后2～3 d應(yīng)積極預(yù)防血管痙攣。本組3例術(shù)后2～3 d提示有血管痙攣征象，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。據(jù)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后并發(fā)癥發(fā)生率約9%[14]。常見并發(fā)癥為腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂再出血、穿刺局部血腫等[15-17]。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療患者實(shí)施良好規(guī)范的護(hù)理措施，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，完善心理護(hù)理，術(shù)后精心護(hù)理，可有效預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是取得滿意治療效果的關(guān)鍵。

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