內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥處理策略

都業(yè)君 韓宏光 王輝山 吳海波 李曉密 徐莉瑩 孟慶濤 張曉慧 張春振

內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥處理策略

都業(yè)君 韓宏光 王輝山 吳海波 李曉密 徐莉瑩 孟慶濤 張曉慧 張春振

目的 回顧性分析內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈（EVH）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者的術(shù)后并發(fā)癥及處理經(jīng)驗(yàn)。方法 2014年1月至2015年1月我科采用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈作為血管材料行CABG 352例。非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)317例，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)35例，其中單純冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)3例，同期行二尖瓣成形18例，二尖瓣置換6例，主動(dòng)脈瓣置換6例，室壁瘤切除、左室成形2例。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥包括圍術(shù)期心肌梗死6例，低氧血癥6例，皮下隧道內(nèi)血腫、下肢腫脹疼痛3例，皮膚灼傷2例。結(jié)論 應(yīng)用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。其作為一種微創(chuàng)取血管的方法，是安全和值得推薦的。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；內(nèi)窺鏡；大隱靜脈；并發(fā)癥；治療

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病，是目前危害人類(lèi)健康最常見(jiàn)的疾病之一[1]，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康，降低患者的生存質(zhì)量。目前冠心病的主要治療方法為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary atery bypass grafting，CABG）。近年來(lái)隨著我國(guó)生活質(zhì)量的提高，冠心病發(fā)病率逐年上升，需要手術(shù)治療的患者數(shù)量亦呈上升趨勢(shì)。手術(shù)治療的目標(biāo)是增加冠狀動(dòng)脈血流，改善心肌血供，調(diào)節(jié)氧的供需平衡，從而降低心絞痛或心肌梗死的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。因?yàn)榇箅[靜脈直徑與冠狀動(dòng)脈相匹配，取材廣泛，操作簡(jiǎn)單，所以大隱靜脈是CABG手術(shù)最常用的血管材料，其取材方式有全程切開(kāi)（open vein harvesting，OVH）及內(nèi)窺鏡下血管采集（endoscopic vein harvesting，EVH）等。

近年來(lái)，由于合并切口并發(fā)癥高危因素的CABG患者日益增多，且對(duì)手術(shù)安全性、創(chuàng)傷大小、恢復(fù)速度等要求也逐漸增高，為減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低CABG術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，微創(chuàng)技術(shù)成為冠脈外科的研究重點(diǎn)。尤其是EVH法采集大隱靜脈完成CABG手術(shù)，采集的大隱靜脈質(zhì)量良好[2,3]，血管通暢率與全程切開(kāi)法相當(dāng)[4-7]，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好，尤其適合糖尿病和肥胖患者，與直視下切開(kāi)采集相比具有較大的優(yōu)勢(shì)。我科采用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈作為CABG血管材料，療效滿意，現(xiàn)將術(shù)后各種并發(fā)癥及其處理策略報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心外科2014年1月至2015年1期間內(nèi)窺鏡輔助下采集大隱靜脈（EVH）行CABG 352例患者的臨床資料，其中男性220例、女性132例，年齡40～82（61.3±9.0）歲，體重指數(shù)（24.17±4.33）kg/m2。心電圖示相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波、ST段及Q波改變；冠脈造影提示3支及3支以上病變；心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)（52.05±7.95）%，左室舒張功能減退；合并心臟瓣膜疾病者提示瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，合并室壁瘤者提示矛盾運(yùn)動(dòng)。合并疾病包括：高血壓186例、糖尿病162例、陳舊性心肌梗死156例、急性心肌梗死36例、慢性阻塞性肺疾病16例。主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）植入22例，其中術(shù)前植入12例、術(shù)中8例、術(shù)后2例。手術(shù)方式為：非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)317例，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)35例，其中單純冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)3例，同期行二尖瓣成形18例，二尖瓣置換6例，主動(dòng)脈瓣置換6例，室壁瘤切除、左室成形2例。

1.2 手術(shù)方法 全組均采用靜－吸復(fù)合麻醉，呼吸機(jī)輔助呼吸，右側(cè)橈動(dòng)脈置入動(dòng)脈連續(xù)測(cè)壓裝置，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置深靜脈導(dǎo)管及漂浮導(dǎo)管。靜脈給予半量肝素化（非體外循環(huán)）或全量肝素化（體外循環(huán)）行CABG術(shù)，通過(guò)改變手術(shù)床位置、心底部墊紗布卷、心包懸吊、心臟固定器等方法暴露目標(biāo)血管，左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈作為血管材料，大隱靜脈在內(nèi)窺鏡輔助下獲取。單純CABG時(shí)先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，再行大隱靜脈遠(yuǎn)心端吻合，最后將大隱靜脈近心端吻合。術(shù)中通過(guò)補(bǔ)充血容量及應(yīng)用血管活性藥物，將心率控制在60～70次/min，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；同期行瓣膜手術(shù)時(shí)，心臟停跳后先行大隱靜脈近心端及左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，再行瓣膜置換或成形，心臟復(fù)跳后吻合大隱靜脈遠(yuǎn)心端。

1.3 內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈方法 EVH均采用Guidant公司生產(chǎn)的VasoView5內(nèi)窺鏡大隱靜脈采集系統(tǒng)。常規(guī)全身麻醉，患者平臥位，周身消毒，雙下肢屈曲、外展位，膝關(guān)節(jié)下軟枕墊高30 cm左右。手術(shù)開(kāi)始前靜脈給予肝素5000 U，維持ACT＞180 s，防止靜脈內(nèi)血栓形成，膝關(guān)節(jié)上或下切口2 cm左右，保留膝關(guān)節(jié)處皮膚完整，游離大隱靜脈，建立靜脈隧道，持續(xù)注入CO2，維持隧道內(nèi)壓力在10～13mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。游離靜脈時(shí)防止損傷分支、血管外膜等，在雙極電凝處理大隱靜脈分支時(shí)應(yīng)離開(kāi)主干4～5 mm，防止高溫?fù)p傷靜脈及皮膚灼傷，對(duì)于粗大分支應(yīng)用絲線結(jié)扎。分離時(shí)要求動(dòng)作輕柔，建立單一隧道，盡量減少靜脈周?chē)M織損傷。術(shù)畢取出血管后，結(jié)扎大隱靜脈近端，擠壓出隧道內(nèi)血液和氣體，完善止血，放置引流管減少血腫的產(chǎn)生，縫合切口，下肢全程使用彈力繃帶壓迫24～48 h。術(shù)后觀察是否有隧道內(nèi)血腫、感染、疼痛等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組大隱靜脈均在內(nèi)窺鏡輔助下獲取，平均采集靜脈數(shù)為 1～4（2.0±0.8）支，每根靜脈采集時(shí)間為7～42（12.5±2.5）min。大隱靜脈質(zhì)量良好。術(shù)后并發(fā)癥：圍術(shù)期心肌梗死6例、低氧血癥6例、皮下隧道內(nèi)血腫伴有下肢腫脹及疼痛3例、皮膚灼傷2例。無(wú)二氧化碳栓塞及高碳酸血癥，無(wú)切口蜂窩織炎、淋巴液滲出、皮緣壞死、脂肪液化。術(shù)后隨訪2個(gè)月至1年，患者心功能好轉(zhuǎn)，無(wú)再發(fā)心絞痛及心肌梗死發(fā)生，活動(dòng)耐力及生活質(zhì)量明顯改善；下肢切口良好，無(wú)水腫、感染，切口瘢痕小、美觀，肢體功能無(wú)影響。

3 討論

冠心病是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變?yōu)榛A(chǔ)，已成為一種主要的慢性、非傳染性、嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是一項(xiàng)用替換梗阻的冠狀動(dòng)脈以徹底重建血管，增加缺血心肌血液供應(yīng)，有效解除或緩解心絞痛癥狀，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量，避免心肌梗死的發(fā)生，減少冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，是目前國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。大隱靜脈作為CABG患者最主要的移植血管材料，因其直徑與冠狀動(dòng)脈匹配度高、來(lái)源廣泛、獲取較易等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。

橋血管作為CABG手術(shù)最重要的材料，其質(zhì)量及使用壽命始終是患者及醫(yī)師最關(guān)注的問(wèn)題。OVH是大隱靜脈傳統(tǒng)的獲取方法。此方法較容易掌握，但手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，可能會(huì)引起感染、皮膚壞死及液化等切口并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)18%～21%[8,9]，嚴(yán)重者腿部潰爛甚至截肢、致殘，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，尤其多見(jiàn)于肥胖、糖尿病、周?chē)懿10]、女性等易發(fā)生切口并發(fā)癥的高?；颊?。20世紀(jì)90年代，EVH法開(kāi)始應(yīng)用于CABG術(shù)。其切口僅2 cm左右，具有創(chuàng)傷小、無(wú)明顯疼痛等優(yōu)點(diǎn)，由于未破壞淋巴管，對(duì)下肢小靜脈的破壞也較少，下肢水腫、感染率顯著降低，且擁有更好的美容效果，完全符合微創(chuàng)理念，在降低術(shù)后下肢切口并發(fā)癥方面上優(yōu)勢(shì)明顯，因此得到廣大心外科醫(yī)師的推崇，同時(shí)被廣大患者所接受。EVH法掌握較難，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，因此，如何降低冠狀動(dòng)脈旁路移植微創(chuàng)技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高手術(shù)的成功率成為近年來(lái)心外科研究的熱點(diǎn)，而今尤甚。

3.1 加強(qiáng)心臟功能 應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及右心功能。內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈需注入二氧化碳來(lái)建立相對(duì)密閉的靜脈隧道，二氧化碳可以通過(guò)靜脈進(jìn)入腔靜脈系統(tǒng)造成右心氣體栓塞，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高，右心后負(fù)荷增加，右心功能不全；而右室壁張力的增高使主動(dòng)脈壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注壓降低，心肌血流減少，心肌缺血，進(jìn)一步加重右心功能不全，嚴(yán)重者室間隔左移，左室功能受損，心排出量降低，引起低血壓甚至休克。一旦發(fā)生可能需緊急建立體外循環(huán)，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。因此通過(guò)血?dú)饣蚪?jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)二氧化碳分壓，結(jié)合靜脈壓隨時(shí)調(diào)整靜脈隧道內(nèi)二氧化碳?jí)毫?，適當(dāng)增加呼吸次數(shù)，也可以通過(guò)補(bǔ)液、增加PEEP提高靜脈壓力。本組未發(fā)生二氧化碳栓塞。

3.2 圍術(shù)期心肌梗死防治 術(shù)中可能出現(xiàn)隱密性橋血管損傷，術(shù)后心動(dòng)過(guò)速、高血壓、疼痛、貧血、低氧血癥、低血壓等情況均可引起心肌氧耗增加、氧供減少、大隱靜脈血管剪切應(yīng)力增高及冠脈斑塊破裂等不良后果，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血，引起圍術(shù)期心肌梗死。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖ST-T段、T波改變，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)行12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析，同時(shí)監(jiān)測(cè)血心肌酶譜，盡早發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。臨床治療以減少心肌氧耗，保證氧供，保持氧的供需平衡為重點(diǎn)，保證合適的動(dòng)脈壓及最佳的心率[11,12]至關(guān)重要。血壓維持在正常范圍，高血壓患者術(shù)后血壓可適當(dāng)增高20 mm Hg左右，控制心率在60次/min左右，避免心率過(guò)快增加心肌耗氧量，心率過(guò)慢影響有效輸出量。為降低各種原因引起橋血管血栓形成的發(fā)生率，術(shù)后6 h內(nèi)盡可能開(kāi)始應(yīng)用阿司匹林，第2日起可雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）。本組患者圍術(shù)期心肌梗死6例，發(fā)生率為1.7%，其中2例出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，經(jīng)藥物治療效果不佳，行IABP植入術(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，余經(jīng)擴(kuò)冠、控制心率、血糖、血壓、抗血小板等治療，效果較滿意。

3.3 防治肺部并發(fā)癥 肺功能衰竭、脫離呼吸機(jī)困難是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期死亡的重要原因之一。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者由于長(zhǎng)期吸煙、支氣管擴(kuò)張、年齡大、肥胖、術(shù)中膈肌損傷、切口疼痛等諸多原因，術(shù)后肺功能常常較差[13]，所以應(yīng)特別重視對(duì)呼吸功能的監(jiān)護(hù)和支持。內(nèi)窺鏡輔助下采集大隱靜脈，不但大隱靜脈血管質(zhì)量能夠與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，且切口無(wú)疼痛，術(shù)后早期即可下床活動(dòng)，對(duì)肺功能恢復(fù)非常有利，很大程度避免了肺不張、肺內(nèi)感染等相關(guān)并發(fā)癥，減低了低氧血癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組術(shù)后發(fā)生低氧血癥6例，發(fā)生率為1.7%，加大吸氧流量氧合改善不明顯，給予間斷應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療1～2 d后均治愈。

3.4 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是CABG術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，高齡（≥70歲），術(shù)前高血壓、腦血管粥樣硬化、狹窄及腦梗死、糖尿病，體外循環(huán)，術(shù)中肝素化，低心排等是CABG術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[14]。因此，術(shù)后每2 h監(jiān)測(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射靈敏度等，全麻清醒后評(píng)估對(duì)口頭命令的反應(yīng)程度及觀察兩側(cè)上下肢肢體活動(dòng)。本組出現(xiàn)3例神經(jīng)系統(tǒng)障礙，表現(xiàn)為譫語(yǔ)、煩躁等精神癥狀，發(fā)生率為0.85%，經(jīng)心理溝通，尤其是家屬情感護(hù)理，對(duì)癥口服勞拉西泮，給予脫水劑及腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥2～3 d后患者精神癥狀消失。

3.5 手術(shù)切口并發(fā)癥的處理 本組病例均應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助下采集大隱靜脈，手術(shù)創(chuàng)傷小，腿部傷口無(wú)疼痛。由于未破壞淋巴管，且對(duì)下肢小靜脈的破壞也較少，下肢水腫、感染率顯著降低，擁有更好的美容效果。術(shù)后下肢全程使用彈力繃帶壓迫，足部抬高30°，24 h后解除。體外循環(huán)或凝血功能及術(shù)中出血多的患者下肢彈力繃帶壓迫時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至48 h，患肢盡早活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，防止下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)早期恢復(fù)。注意觀察有無(wú)切口滲血、滲液、感染、感覺(jué)異常及隧道內(nèi)血腫等異常的發(fā)生。如患者消瘦、皮下脂肪少，血管緊密貼近皮膚，通過(guò)皮膚即可觀察到上述情況。為避免皮膚灼傷，可于術(shù)中適當(dāng)增加隧道內(nèi)二氧化碳?jí)毫?。本組3例發(fā)生隧道內(nèi)血腫，發(fā)生率為0.85%，通過(guò)原切口清除血腫，再次彈力繃帶壓迫24 h后，均獲得良好結(jié)果。2例發(fā)生皮膚灼傷，發(fā)生率為0.57%，可能來(lái)自雙極電凝在隧道內(nèi)使用時(shí)接觸或離皮膚太近電凝時(shí)所致，經(jīng)外用燒傷膏2～3 d后痊愈，未留色素沉著及瘢痕形成。

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Complications and treatment strategies of patients after coronary artery bypass grafting collected by endoscopic great saphenous veins

DU Ye-jun，HAN Hong-guang，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China

HAN Hong-guang，E-mail：hanxiyao@163.com

Objective To retrospectively analyze the complications and treatment strategies of patients undergoing coronary artery bypass grafting（CABG）with endoscopic saphenous vein harvesting（EVH）.Methods The great saphenous veins of 352 patients were collected by endoscopic as vascular material in department of cardiac surgery of the general hospital of Shenyang military region between January 2014 and January 2015.There were 317 patients undergoing off-pump coronary artery bypass（OPCAB） surgery and 35 patients following on-pump coronary artery bypass grafting，including 3 cases of simple coronary artery bypass graft surgery，18 cases combined with mitral valvuloplasty，6 with mitral valve replacement，6 with aortic valve replacement and 2 with left ventricular aneurysm resection and shape at the same time.Results Perioperative myocardial infarction in 6，hypoxemia in 6，subcutaneous hematoma in the tunnel and lower limb swelling and pain in 3 and skin burns in 3.Conclusion EVH for CABG has lower risk of complications，thus it is a safe and recommendable method as a minimally invasive approach.

CABG；Endoscopic；Great saphenous vein；Complication；Treatment

110016 遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心外科

韓宏光，E-mail：hanxiyao@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.016

R654.2

B

1672-5301（2015）11-1025-05

2015-04-22）