胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持

畢曉明

【摘要】胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭和壺腹癌最有效的一種方法，但該手術(shù)有較高的手術(shù)死亡率，大多數(shù)病人在住院時(shí)已患有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，由營(yíng)養(yǎng)不良所引起的機(jī)體一系列生理和病歷變化是導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率高的主要原因。我們對(duì)10例患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人在行胰十二指腸切除術(shù)前后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療效滿意，僅一例病人術(shù)后并發(fā)胰瘺，但10例病人均痊愈出院。

【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù)；圍手術(shù)期；營(yíng)養(yǎng)支持

【中圖分類號(hào)】R6566【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2014）12-0087-01

胰十二指腸切除術(shù)是一破壞性較大的手術(shù)，主要用于治療胰頭和壺腹周圍腫瘤，這類病人就是醫(yī)常較晚，入院時(shí)大多數(shù)病人都有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，特別是重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人伴有嚴(yán)重的生理紊亂和免疫功能低下，因此術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失敗。今年來(lái)我們對(duì)患有明顯營(yíng)養(yǎng)不良而不需行胰十二指腸切除的病人，在手術(shù)前后都給予了適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)支持，明顯減少了胰、膽管瘺的發(fā)生，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)作如下總結(jié)分析。

1臨床資料

我院從2010年3月至2014年3月對(duì)10例患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的胰頭和壺腹癌病人在行胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)前和術(shù)后都使用了靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。男性7例，女性3例；年齡46～71歲，平均601歲；入院時(shí)病人明顯消瘦，食欲不佳、黃疸明顯，體重較發(fā)病前下降5～7kg，平均61kg。血漿總蛋白≤60g/dl，白蛋白≤30g/dl，血清膽紅素>20mg/%。術(shù)前在進(jìn)食的同時(shí)給予周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)，其中給予的氮量為15g/kg/每日，熱量為25千卡/kg/日。非蛋白熱卡由葡萄糖和脂肪乳劑提供，二者的比例為2∶1，葡萄糖與胰島素的用量之比為6～8∶1，并根據(jù)血糖的高低調(diào)節(jié)胰島素用量，如果血糖較低也可不用胰島素。根據(jù)血鉀的濃度決定氧化鉀的用量。術(shù)前PN使用的時(shí)間為7～10天，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)后第二天開始，通過(guò)中心靜脈置管給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）開始氮供給量為15g/kg/日，逐漸增加到25克/kg/日。熱量供給為25～35千卡/kg/日，隨用氮量的增加而逐漸增加用量。葡萄糖與脂肪乳劑的用量之比為1∶1。胰島素和氯化鉀的用法與術(shù)前PN相同，并同時(shí)給予水溶性和脂溶性維生素和微量元素。TPN使用的時(shí)間平均為2周，在使用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)注意維持水和電解質(zhì)的平衡。氮的供給主要使用的是平衡氨基酸（70%凡命），脂肪乳劑主要使用20%in-tralipid10例病人術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均于術(shù)后一月左右痊愈出院。出院時(shí)血漿總蛋白均在6g以上，5例≥65g/dl，白蛋白≥3g/dl，無(wú)1例低于術(shù)前。僅1例70歲的老年人術(shù)后一周發(fā)生胰瘺和膽瘺，且為高流量，最多時(shí)24小時(shí)引流量達(dá)1500ml。使用TPN的基礎(chǔ)上，加用生長(zhǎng)抑素八肽。三天后漏出量明顯減少，無(wú)1例病人術(shù)后有腎功能不全的表現(xiàn)。

2討論

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），是臨床外科與基礎(chǔ)外科近30年來(lái)最重要的進(jìn)步之一，臨床上行胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭和壺腹周圍癌已有60多年歷史，被公認(rèn)為是一種可行的有效治療方法。雖然方式不斷改進(jìn)，操作技術(shù)不斷進(jìn)步，甚至有的醫(yī)院成立了專門的手術(shù)護(hù)理組，以提高手術(shù)成功率和生存率，但至今仍然是一種死亡率較高的手術(shù)，這不僅是與臟器切除的多，破壞性大，病變與周圍相鄰臟器關(guān)系復(fù)雜有關(guān)，更重要的是因?yàn)槎鄶?shù)病人在就醫(yī)時(shí)除了有嚴(yán)重的黃疸和不同程度肝功能損害外，同時(shí)患有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，有的已達(dá)到嚴(yán)重的程度，當(dāng)體重下降超過(guò)人體重的10%，血漿白蛋白低于30g/dl時(shí)，可引起機(jī)體一系列的病理生理改變“總血容量減少，組織損耗產(chǎn)生較多的內(nèi)生水，出現(xiàn)水潴留，組織間水腫和稀釋性低鈉、低鉀血鉀。加之嚴(yán)重黃疸，增加了腎臟對(duì)滴血缺氧的易感性。如果這種情況下不加以適當(dāng)糾正就手術(shù)，由于麻醉和失血而導(dǎo)致內(nèi)臟血液灌注不足和低血壓，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，術(shù)后易發(fā)生肝腎功能不全和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后給病人使用一段時(shí)間的TPN，在不進(jìn)食的情況下，不但維持了病人的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，同時(shí)由于TPN尚能抑制消化道的分泌（特別是胰液的分泌），加之禁食有利于吻合口的愈合。7～14天后，吻合口已基本愈合，此時(shí)再進(jìn)食，發(fā)生吻合口瘺的可能已經(jīng)很小，從而避免了術(shù)后早期進(jìn)食導(dǎo)致手術(shù)失敗的常見并發(fā)癥；胰瘺和膽瘺。胰十二指腸切除術(shù)后，合理使用TPN不但因荷瘤機(jī)體消除了腫瘤源性的免疫抑制因素，也因TPN有利于創(chuàng)傷所致的免疫抑制的恢復(fù)，從而增加了機(jī)體的抗腫瘤能力[1，2]由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體處于較高的應(yīng)激狀態(tài)，如果術(shù)后立即給予TPN，機(jī)體非但不能利用所補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)，而且利用其逐步擾亂內(nèi)環(huán)境，加重機(jī)體的負(fù)荷。一般在術(shù)后24～48小時(shí)因術(shù)后創(chuàng)傷所引起的內(nèi)臟功能紊亂逐步趨于穩(wěn)定。此時(shí)再給予營(yíng)養(yǎng)支持才是適當(dāng)?shù)?。因此術(shù)后第三天開始使用TPN才能被機(jī)體所接收。一般使用2周左右，除特殊情況下，除特殊情況下，使用更長(zhǎng)時(shí)間的TPN多無(wú)必要，有時(shí)反而可引起一些不良后果。

參考文獻(xiàn)

[1]朱正綱，林言葳，等，進(jìn)展期胃癌患者脾臟的免疫狀態(tài)及手術(shù)治療的研究，中華醫(yī)學(xué)雜志，1922，72：330.

[2]陳亭苑，張思源，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的范圍，中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，1994，4（2）：170.

（收稿日期：20140419）