注射器穿刺骨髓輸液在危重病兒中的應(yīng)用

朱新宇

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)使用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔內(nèi)輸液在危重病兒搶救中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇于2012年5月～2014年6月在非洲博茨瓦納共和國仰加圭醫(yī)院援外過程中，建立靜脈通道失敗危重患兒21例，用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔內(nèi)快速輸液并給予搶救藥物。分析其效果。 結(jié)果 21例危重患兒均1次骨髓腔內(nèi)穿刺成功，均能在30～180s內(nèi)建立有效的靜脈通道。 結(jié)論 在危重病兒急救過程中，若外周靜脈難以建立，采用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔內(nèi)輸液是一種快速安全有效的方法，操作簡單，大大提高了搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 骨髓腔內(nèi)輸液；危重癥；注射器

[中圖分類號(hào)] R720.579 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-193-03

骨髓腔輸液是一種在特殊情況下建立的緊急輸液方法，是利用長骨骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)[1]。骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)早期主要用于危重患兒的急救，現(xiàn)已作為美國兒科生命支持標(biāo)準(zhǔn)技能之一[2]。其可在緊急情況下建立輸液、輸血、復(fù)蘇給藥途徑，同時(shí)還可采集標(biāo)本送檢，可作為暫時(shí)性應(yīng)急措施，直至其他靜脈通路建立[3]。2012年3月～2014年6月在博茨瓦納共和國仰加圭醫(yī)院援外期間，成功地應(yīng)用一次性5mL注射器（武漢市王冠醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，規(guī)格5mL，7號(hào)，國藥管械（準(zhǔn)）字2002第3150434號(hào)），給靜脈輸液失敗危重患兒建立給藥通道，為危重患者搶救贏得了時(shí)間?，F(xiàn)將方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例患者中，男12例，女9例。年齡3個(gè)月～4歲。腹瀉伴重度脫水12例，膿毒血癥休克5例，重癥腦膜炎伴DIC 1例，SSSS 1例，癲癇持續(xù)狀態(tài)2例。均存在外周靜脈連續(xù)穿刺3次以上失敗，不能快速建立血管通路以滿足搶救治療，需盡快建立輸液通路給藥。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備必要的器材 一支吸滿生理鹽水、消過毒的5mL注射器；另一支消過毒的5mL注射器；消毒手套；碘酒和消毒紗布；靜脈輸液用具。

1.2.2 操作步驟 （1）患兒取仰臥位，將軟墊置于患兒的膝下，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°，腳后跟放于床上；（2）洗手，戴消毒手套；（3）用消毒液清潔穿刺部位和周圍的皮膚；（4）用左手（尚未消毒）給脛骨近端消毒，抓住穿刺部位側(cè)上方的大腿和膝蓋，用手指和大拇指握住膝部，但不要在穿刺部位的正后方；（5）再次用消毒手（右手）觸摸穿刺部位的標(biāo)志：選取脛骨內(nèi)側(cè)表面的中間部位，上中三分之一接合處；（6）與脛骨斜面呈90°朝向足部插入注射針頭。輕柔均勻用力，左右旋轉(zhuǎn)，慢慢推進(jìn)穿刺針；（7）當(dāng)感到阻力突然減小或能抽出血液時(shí)，停止進(jìn)針。將穿刺針固定??；（8）拔出針芯，用5mL注射器抽取1mL骨髓內(nèi)容物（看上去像血液）以確定穿刺針在骨髓腔內(nèi)；（9）接上另一支吸滿生理鹽水的5mL注射器。固定穿刺針并慢慢注入3mL生理鹽水，同時(shí)觸膜周圍皮膚，是否有皮下漏液。如果無滲漏，調(diào)整滴速，注入所需藥物。（10）加蓋敷料并固定穿刺針[4]。

1.3 使用液體及藥物

本組病例輸入液體和藥液有生理鹽水、葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣、地塞米松、氫化可的松、20%甘露醇、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、安定、苯巴比妥及血液成分等。

2 結(jié)果

所有病例均一次性穿刺成功，穿刺時(shí)間均在30～180s內(nèi)，平均穿刺時(shí)間<60s。輸液速度能滿足患兒擴(kuò)容補(bǔ)液和及時(shí)輸注藥物的需要。1例出現(xiàn)腫脹而更換部位，停止骨髓腔內(nèi)輸液后1天內(nèi)腫脹消失，余均無腫脹，輸液2～8h后，待循環(huán)改善，靜脈通路建立后，拔除針頭，加壓包扎。骨髓輸液留置時(shí)間2～12h，平均為5h。21例中搶救成功17例，4例死于原發(fā)病。3個(gè)月內(nèi)回訪患兒無不適表現(xiàn)。

3 討論

3.1 骨髓腔內(nèi)輸液的理論依據(jù)

危重病的患兒存在著不同程度的外周循環(huán)不良狀態(tài)，往往不能迅速建立血管通路，延誤搶救時(shí)機(jī)。靜脈切開和中心靜脈穿刺操作時(shí)間長，操作成功率低，技術(shù)要求高，對(duì)操作人員有準(zhǔn)入要求，不便實(shí)施；氣管插管內(nèi)給藥劑量不易掌握，液體應(yīng)用受限。出生后至5歲小兒，所有的骨髓均為紅骨髓。骨髓腔內(nèi)充滿網(wǎng)狀的海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導(dǎo)靜脈與全身循環(huán)相通。經(jīng)骨髓注入液體和藥物可很快進(jìn)入體循環(huán)。骨髓腔在小兒血容量減少或周圍循環(huán)衰竭時(shí)并不萎縮，可以說是永不塌陷的靜脈。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果早已證實(shí)，骨髓腔在小兒容量減少或周圍循環(huán)衰竭時(shí)并不萎縮，經(jīng)此途徑靜注藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)與靜脈用藥極為相似[5]。

3.2 骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 適應(yīng)證 有休克癥狀，不能迅速建立血管通路者；因缺血缺氧，血管壁通透性增加，周圍小靜脈不能滿足大量快速輸液者；心跳驟停、病情危重需緊急復(fù)蘇、搶救者，反復(fù)靜脈穿刺3次失敗者或在90s內(nèi)未穿刺成功者[6]。

3.2.2 禁忌證 （1）穿刺部位存在活動(dòng)性感染；（2）穿刺位置懷疑或存在骨折；（3）懷疑或存在骨硬化癥或成骨不全[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道骨硬化癥或成骨不全不是絕對(duì)的禁忌證[7]。

3.2.3 輸注部位的選擇 骨髓輸液技術(shù)與骨穿刺相似，用腰穿針或骨穿針插入骨髓腔內(nèi)，有落空感和抽出少量骨髓后，即可外接輸液器進(jìn)行輸注。理想的穿刺位點(diǎn)應(yīng)該具有較薄的骨皮質(zhì)以利于被穿透、較明顯的骨性標(biāo)志以利于被識(shí)別定位、較少的皮下肌肉和脂肪組織以利于在各種困難條件下進(jìn)行穿刺操作等[8]。針對(duì)患兒的年齡和骨骼發(fā)育特點(diǎn)，多數(shù)文獻(xiàn)推薦脛骨近端為患兒骨髓腔內(nèi)穿刺輸注的首選部位[8-9]。本組病例選擇脛骨內(nèi)側(cè)表面的中間部位，上中三分之一接合處，定位明顯，均能順利穿刺進(jìn)針。

3.2.4 多種用途 骨內(nèi)血竇具有較大的通透性，可以快速大量補(bǔ)液，并可使用任何藥物，包括輸血及血制品[10]。還可以在給藥前通過該途徑獲取混合靜脈血樣，用于血生化、血?dú)狻⒀图敖徊媾湫偷葘?shí)驗(yàn)室檢查[11]。endprint

3.3 研究結(jié)果和分析

20世紀(jì)40年代，骨髓輸液在歐美各地曾廣泛使用，開展靜脈輸液以后，骨髓輸液技術(shù)被淘汰。由于建立靜脈通道困難，目前在國外急救過程中骨內(nèi)通道作為安全、有效的靜脈替代途徑已廣泛應(yīng)用。根據(jù)《2005年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》兒科高級(jí)生命支持中提出的在嬰兒和兒童急救中，如果不能很快建立有效的靜脈通路（連續(xù)3次嘗試靜脈穿刺失敗或90s內(nèi)未能穿刺成功者），則建立骨髓腔內(nèi)通道[12]。骨髓腔輸液采用的穿刺工具多為專用的EZIO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)或骨穿包的骨穿針。非洲醫(yī)療資源匱乏，沒有專用的骨穿針，救治時(shí)間緊迫，病情危重，采用一次性5mL注射器進(jìn)行骨髓腔輸液。其耗材成本低；取材方便；穿刺時(shí)間短，能快速建立輸液通道，其補(bǔ)液速度與外周靜脈輸液無差異，可達(dá)到與外周靜脈通道一樣的快速穿刺效果。

3.4 骨髓腔內(nèi)輸液的注意事項(xiàng)

（1）本研究采用的7號(hào)注射針頭為空心針，在觸及骨質(zhì)時(shí)即固定針螺旋推進(jìn)以防斷針及堵針的情況發(fā)生。（2）應(yīng)盡量避免在同一塊骨上多次操作，以免發(fā)生潛在滲漏的危險(xiǎn)。（3）一般留置時(shí)間不超過24h，最好不超過6h。有報(bào)道骨髓輸液超過12h骨髓炎的發(fā)生率有所增加。該項(xiàng)技術(shù)只是對(duì)急危重患兒的急救手段，一旦患兒病情好轉(zhuǎn)，循環(huán)改善，應(yīng)嘗試建立外周或中心靜脈通路，及時(shí)停止骨髓通路[13]。（4）妥善固定穿刺針，進(jìn)針深度較淺，嬰幼兒一般在0.5cm，以防止針尖脫滑和污染。輸液不暢時(shí)可用含有肝素的鹽水沖洗，保持管路通暢。用無菌紗塊覆蓋穿刺部位。（5）骨髓腔內(nèi)輸液并發(fā)癥的發(fā)生率不足1%，其主要并發(fā)癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合征、骨折、皮下腫脹、骨骺損傷、脂肪栓塞等，其中最常見的為輸液漏入皮下組織產(chǎn)生皮下腫脹。有學(xué)者報(bào)告在4270例患者中，僅27例發(fā)生骨髓炎，其發(fā)生率僅為0.6%[14]。本組中治愈的13例患兒，經(jīng)3個(gè)月隨訪均無局部感染和其他不良反應(yīng)發(fā)生。（6）嚴(yán)格無菌操作，穿刺時(shí)準(zhǔn)確迅速。穿刺成功后，回抽見血后方可注射液體，避免氣體進(jìn)入。

本組病例表明骨髓腔快速輸液能夠滿足液體復(fù)蘇及靜脈用藥的需要，是一種有效的靜脈替代途徑，且具有解剖標(biāo)志易于識(shí)別，穿刺成功率高；操作方法簡單，易于掌握等特點(diǎn)。而傳統(tǒng)的深靜脈置管和靜脈切開，存在技術(shù)難度高，耗時(shí)長，不適宜急診搶救。所以對(duì)于無法建立外周靜脈輸液通道患兒，采用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔內(nèi)輸液行骨髓腔輸液不失為一種有效、安全、快速、經(jīng)濟(jì)的搶救技術(shù)，值得在臨床工作中推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 漢瑞娟，陸?zhàn)?骨髓輸液研究進(jìn)展[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（1）：79-80.

[2] Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Part 10：pediatric advanced life support.Circulation，2000，102（9）：342.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，臨床技術(shù)操作規(guī)范·兒科學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：67.

[4] 戴耀華.醫(yī)院患兒管理（袖珍本）兒童常見病管理指南[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：332-334.

[5] 何莉軍.骨髓輸液在基層醫(yī)院兒科危重患兒搶救中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（10）：175-176.

[6] Reades R，Studnek JR，Vandeventer S，et al.Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest：Arandomized controlled trial[J].Ann Emerg Med，2011，58（6）：509-516.

[7] Hansen M，Meckler G，Spiro D，et al.Intraosseous line use，complications，and outcomes among a population-based cohort of children presenting to California hospital[J].Pediatr Emerg Care，2011，27（10）：928-932.

[8] Katz DS，Wojtowyca AR.Tibial fracture：a complication of intraosseous infusion[J].Am J Emerg Med，1994，12（2）：258-259.

[9] Rosetti VA，Thompson BM，Miller J，et al.Intraosseous infusion：an alternative route of pediatric intravascular access.Ann Emerg Med，1985，14（9）：885-888.

[10] Thim T，Grove E L，Krarup N H，et al.Intraosseous infusion[J].Ugeskr Laeger，2011，173（21）：1496-1498.

[11] Ummenhofer W，F(xiàn)rei FJ，Urwyler A，et al.Are laboratory values in bone marrow aspirate predictable for venous blood in pediatric patients[J].Resuscitation，1994，27（2）：123-128.

[12] 鄭成中，張麗，錢方毅，等.2005年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀（23）[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，3（9）：552.

[13] Wright C，Mahoney P，Hodgetts T，et al.Fluid resuscitation：A Defence Medical Services Delphi study into current practice[J].J R Army Med Corps，2009，155（2）：99-104.

[14] Hurren JS，Dunn KW.Intraosseous infusion of burns resuscitation[J].1995，21（4）：285-286.

（收稿日期：2014-09-17）endprint