早期腎盂癌的MSCT表現(xiàn)和診斷

呂光宏 吳海嘯 應明亮 陳曉榮

腎盂癌是發(fā)生于腎盂/腎盞的腫瘤.主要好發(fā)于中老年人，男性多于女性。發(fā)病率約占所有腎臟惡性腫瘤的7%～10%[1]，早期診斷有助于早期治療及提高生存率。腎盂癌的傳統(tǒng)診斷手段常用靜脈腎盂造影和B超檢查，目前CT尤其多層CT檢查已成為一種更好的輔助診斷方法，在評估腎實質(zhì)侵犯、鄰近臟器受累和轉移方面起重要作用，但對于早期腎盂癌，特別是直徑小于1cm的腫瘤灶的診斷仍較困難。本組收集經(jīng)手術及病理證實的早期腎盂癌病例，回顧性對比分析多排螺旋CT和輸尿管鏡檢查對病灶的顯示結果，探討多排螺旋CT的臨床應用價值。

方 法

1.一般資料

2008年1月至2012年12月期間在我院手術病理為早期腎盂癌（泌尿上皮癌Ⅰ、Ⅱ期）的22例患者納入研究，納入標準：有完整臨床資料；完成16排或256層螺旋CT檢查及CTU檢查；纖維輸尿管鏡檢查及活檢陽性；最終經(jīng)手術和病理證實。其中男15例，女7例，年齡49～88歲，平均年齡70.7歲。

2.方法

采用16排或128排（256層）螺旋CT機，患者取仰臥位，常規(guī)平掃，掃描時屏氣，掃描范圍從膈下至恥骨聯(lián)合下方，平掃后增強掃描，采用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以3ml/s的速率注入300mgl/ml的非離子型碘對比劑碘海醇80～90ml，追加注射0.9%氯化鈉溶液30ml，常規(guī)增強掃描再延遲5min后全程掃描，掃描范圍同前，掃描方向從頭側至足側，掃描參數(shù)16排CT為130kV，200mA，探測器組合模式為16×1.2mm，螺距為0.891，重建層厚1.5mm，層距1.0mm，行全程掃描的時間約為16s，128排（256層）CT機掃描參數(shù)為120kV，400mA，探測器128×0.625mm，螺距0.993，重建層厚0.67mm，層距0.67mm，全程掃描時間約5s。標準算法。將所采集數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，進行二維及三維重組處理。采用Siemens Syngo MMWP VE3.1A 及Syngo VE3.2B軟件包?；騊hilips Extended BrillianceTMWorkspace的多平面重組（MPR），最大密度投影（MIP），容積重建（VR）等成像。

圖1 泌尿上皮癌Ⅱ期。右腎上盞小占位（箭），平掃為實質(zhì)密度（A），增強后動脈期（B）、門脈期（C）強化均低于腎實質(zhì)，延遲期（D）強化減低，腎盞內(nèi)對比劑充盈缺損，病灶與腎實質(zhì)密度差最大。

結 果

1.CT診斷效能

多排螺旋CT診斷19例，準確率86%。對應輸尿管鏡下表現(xiàn)（圖5）為腎盂（腎盞）內(nèi)乳頭狀或菜花樣贅生物突起，表面灰白或灰黃色，部分附暗紅色血塊，手術病理示腎盂（腎盞）腫塊0.5 cm×0.4 cm～2.5 cm×2.0cm，泌尿上皮癌Ⅰ～Ⅱ級.。

CT漏診3例，其中1例僅顯示腎盂內(nèi)無強化充盈缺損，輸尿管鏡下為腎盂血塊，沖洗后血塊清除，顯示腎盂小結節(jié)樣腫瘤病灶；2例CT未見明顯異常，輸尿管鏡下表現(xiàn)為腎盂（腎盞）內(nèi)小病灶，形態(tài)表面較前相仿，長徑小于1.0cm，病理為泌尿上皮癌Ⅰ級。

2.CT表現(xiàn)

2.1 分布：本組22例腎盂泌尿上皮癌均為單發(fā)病灶，發(fā)生于右側腎盂腎盞15例，左側7例。均未見鄰近腎實質(zhì)侵犯及周圍轉移。

2.2 密度特征：CT檢出的19個病灶平掃密度平均約34HU；與周圍腎實質(zhì)密度（36HU）相仿；增強后動脈期呈輕度強化，平均約63HU，周圍腎實質(zhì)強化平均約78HU；門脈期強化約82HU，對應腎實質(zhì)約102HU；延遲期強化約59HU，對應腎實質(zhì)約91HU；各期強化均低于腎實質(zhì)，尤以延遲期（延時5min）相對密度差最大，表現(xiàn)為腎盂（腎盞）內(nèi)充盈缺損。

2.3 三維重建：薄層重建后病灶顯示更加清楚，MPR/CPR圖像充分顯示腎盞/腎盂壁軟組織密度結節(jié)突向腔內(nèi)或局部壁不規(guī)則增厚，結節(jié)樣病灶與腎盂腎盞壁廣基相連，表面不光整；增強后密度低于鄰近腎實質(zhì)，延遲期示腎盞或腎盂內(nèi)局部充盈缺損；VR示腎盞、腎盂局部缺損或局部不規(guī)則狹窄，MIP通過改變方位及旋轉角度顯示腎盂腎盞的缺損以及局部的邊緣不光整，兩者對前者有一定補充。

圖2 泌尿上皮癌Ⅰ-Ⅱ期。A、B.右側腎盂壁增厚不光整，增強后輕中度強化（箭），強化低于腎實質(zhì)，延遲期腎盂充盈可見壁增厚呈低密度。圖3 泌尿上皮癌Ⅰ期。右側腎盂小腫瘤（箭），增強后延遲掃描薄層重建圖像（A、B）更清楚顯示腎盂內(nèi)軟組織密度的充盈缺損。

圖4 泌尿上皮癌Ⅰ期。A.增強后排泌期延遲掃描冠狀位MPR重組顯示右腎上盞腫瘤（箭）。冠狀面MIP重組（B）示右側腎盂不規(guī)則狹窄，局部對比劑充盈缺損（箭）；CTU的VR圖像（C）示右側腎盂局部腎盂壁破壞缺損（白箭）。圖5 泌尿上皮癌Ⅱ期。輸尿管鏡下顯示腎盂腫瘤，呈乳頭狀，較蒼白，表面不平整。

討 論

腎孟癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率正逐年上升。85%的腎盂移行細胞癌是表淺性、乳頭狀、菜花狀或浸潤生長的新生物，病理特點是廣泛浸潤性的腎盂壁增厚，易向腎實質(zhì)內(nèi)侵犯[2]。典型的腎盂癌通過B超、靜脈腎盂造影（IVP）及CT等檢查易診斷。但對于較早期的病變或呈絨毛狀、地毯狀生長的特殊類型的腎盂癌往往診斷較為困難。目前臨床以輸尿管鏡檢查作為金標準。本研究以輸尿管鏡檢查作為對照、著重多排螺旋CT對早期腎盂癌診斷的意義。

1.早期腎盂癌的CT表現(xiàn)和診斷

早期腎盂癌是指Ⅰ～Ⅱ期的腎盂尿路上皮腫瘤，多為乳頭狀移行細胞癌，占腎臟惡性腫瘤的7%～10%。病變局限于腎盂腎盞內(nèi)，無鄰近腎實質(zhì)的侵犯，也無周圍血管的侵犯和轉移。腎盂癌術前的良好分期有助于選擇治療方案及評估預后。早期(I、Ⅱ期)腎盂癌CT上表現(xiàn)為腎盂腎盞中央的腫瘤病灶，周圍腎竇脂肪存在(正?；蚴軌?，腫瘤密度與腎實質(zhì)相似而高于腎盂內(nèi)的尿液。晚期(Ⅲ、Ⅳ期)腎盂癌表示腫瘤向周圍侵犯(侵犯腎實質(zhì)和腎盂周圍脂肪)及遠處轉移，表現(xiàn)為瘤灶相鄰腎實質(zhì)異常，周圍腎竇脂肪模糊或消失，鄰近見淋巴結增大壞死或腎靜脈、下腔靜脈癌栓等。

早期腎盂癌CT上主要表現(xiàn)為2種類型，一是腎盂/腎盞內(nèi)結節(jié)型，本組大多數(shù)呈此種類型表現(xiàn)（圖1、3），占91%(20／22)。CT上表現(xiàn)為局限在腎盂/腎盞內(nèi)的結節(jié)灶，密度與腎實質(zhì)相似而高于尿液，增強后明顯強化，但始終低于正常腎實質(zhì)，兩者可以有效區(qū)分。本組20例中18例準確顯示和判斷，2例因瘤灶太小且其中1例有明顯血塊掩蓋而未能準確判斷。二是腎盂腎盞壁增厚型（圖2），是少數(shù)腫瘤的不同生長方式造成的，表現(xiàn)為腎盂壁的不規(guī)則增厚，可引起梗阻性腎盂（盞）積水，且由于增厚的壁較僵硬而有局部狹窄，增強后其壁呈環(huán)形或不規(guī)則強化。本組2例呈此種生長方式，1例由于病變較早，CT未能顯示上述特征，是漏診的主要原因。

2.良好多層CT檢查技術的必要性

由于早期腎盂癌病灶較小，尤其壁增厚型的腫瘤病變菲薄，需要優(yōu)秀的空間和對比分辨率才能準確有效地顯示病變，才能有機會得到準確診斷。多層CT提高了各向同性分辨率成像，像素不超過1mm，可以有效顯示2mm以上的明顯對比度的改變。建立在各向同性成像基礎上的良好后處理技術，主要是MPR（圖4），有可能顯示更小的改變，進一步加強空間分辨率的實現(xiàn)。圖像的減薄重建及多平面重組，對病灶的發(fā)現(xiàn)及強化程度的顯示尤為重要，可顯示低密度的腎竇脂肪內(nèi)實質(zhì)性的腎盂（腎盞）增大，特別是選擇與病灶所在的腎盞或腎盂長軸平行的平面，顯示病灶尤為清楚；本組中1例術前CT漏診，術后復習CT影像，利用重組后處理及優(yōu)化視窗，對比輸尿管鏡及手術病灶部位仍能顯示出約0.5 cm×0.5cm腫瘤灶。

多層螺旋CT增強多期掃描對早期腎盂癌的CT診斷有很高的特異性[3]，本組數(shù)據(jù)顯示分泌期是病變對比最大的掃描期，可以有效觀察病變的范圍和周圍情況，有助于分期的確定。其它各期各有作用，動脈期可以有效顯示血供情況并區(qū)分皮髓質(zhì)，強化特點有利于同腎細胞癌、血塊等鑒別，實質(zhì)期掃描有利于了解病灶浸潤深度，幫助分期[4-5]。MSCT技術已經(jīng)被提倡作為一個一站式的診斷和分期評估疑似尿路上皮惡性腫瘤[6]，同時，MSCT（CTU）還可用于腎盂癌和其他腎及尿路病變的鑒別診斷[7-8]。

結合本組資料，對于早期腎盂癌的顯示和診斷，需要多層CT薄層掃描結合增強三期來完整判斷定性和分期，同時，有效利用各種三維重建技術可以幫助更好地顯示病變的大小、范圍以及相鄰情況。臨床醫(yī)生往往認為CT對早期腎盂癌的診斷率較低[9-10]，我們的研究為臨床提供了除輸尿管鏡以外有效的檢查手段選擇。

綜上所述，早期腎盂癌雖然以輸尿管鏡檢查為金標準，但腎盂癌多發(fā)于老年患者，特別男性患者多伴有前列腺肥大，行輸尿管鏡檢查較為痛苦而不易被病人接受，而且輸尿管鏡投入大，技術要求高，對基層醫(yī)院有一定困難。MSCT使用簡單、無創(chuàng)、風險小且對早期腎盂癌有較高的診斷率，所以，臨床疑為腎盂癌患者行MSCT檢查不失為不錯的選擇，但需要優(yōu)化技術，增強后三期掃描及良好后處理技術還是必要的。

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