眼科內(nèi)鏡，讓眼科進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代

涂云海+王俊聰

如果把大腦比喻成發(fā)電機(jī)、眼球比喻成燈泡，視神經(jīng)就相當(dāng)于是連接發(fā)動(dòng)機(jī)和燈泡的電線，那么外傷性視神經(jīng)病變就是電線的損傷。

微創(chuàng)，乃至超微創(chuàng)，一直是醫(yī)師不斷追逐的目標(biāo)。近年來，隨著眼科內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)利用鼻腔鼻竇與眼眶之間特殊毗鄰解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，將眼科內(nèi)鏡技術(shù)與眼眶外科手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，使眼科真正進(jìn)入微創(chuàng)治療時(shí)代。由于內(nèi)鏡的放大作用以及良好的照明，使手術(shù)不僅沒有疤痕，而且更加精細(xì)，更使一些傳統(tǒng)不可能手術(shù)的病例成為可能。

視神經(jīng)損傷？修起來，無疤痕！

35歲的小伙子小金是一名建筑工人，他在工地搬運(yùn)貨物時(shí)，突然被一塊鋼板砸向左側(cè)額部，人頓時(shí)暈了過去。醒后，他發(fā)現(xiàn)左眼無法看清任何東西。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療，視力未見改善，后輾轉(zhuǎn)找到溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院吳文燦教授求助。經(jīng)檢查，小金的眼球是好的，但眼睛卻只有光感。當(dāng)時(shí)吳文燦教授采用內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶篩徑路視神經(jīng)減壓術(shù)，從鼻腔進(jìn)去，繞過視神經(jīng)周邊的頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇以及大腦的底壁等人體最重要的結(jié)構(gòu)，切開視神經(jīng)的鞘膜，讓這位小伙子重見光明。

該疾病臨床上稱為“外傷性視神經(jīng)病變”。如果把大腦比喻成發(fā)電機(jī)、眼球比喻成燈泡，視神經(jīng)就相當(dāng)于是連接發(fā)動(dòng)機(jī)和燈泡的電線，那么外傷性視神經(jīng)病變就是電線的損傷。好比燈泡不亮了，但燈泡是好的，是電線壞了。

近年來，外傷導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷事故越來越多。目前認(rèn)為該病是由于視神經(jīng)受壓導(dǎo)致，保守治療效果欠佳，而傳統(tǒng)減壓手術(shù)需開顱手術(shù)或開眶手術(shù)。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓手術(shù)利用鼻腔自然腔道，手術(shù)創(chuàng)傷小，而且在下方減壓效果更好。

眼眶骨折？接起來，無疤痕！

53歲的葉先生是寧波的一名水果商。某日，他與一名顧客發(fā)生口角，被顧客一記重拳擊中右眼，頓時(shí)他的右眼一片模糊。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予清創(chuàng)縫合處理，但無法解決他右眼視物重影明顯、分不清虛實(shí)、眼球明顯內(nèi)陷的問題。葉先生先后到各地求治，被診斷為“右眼眶內(nèi)下壁骨折”，大量眼眶內(nèi)組織掉入鼻竇腔內(nèi)，不僅導(dǎo)致眼球明顯凹陷，而且因?yàn)檠矍騼?nèi)側(cè)與下方的肌肉卡在骨折縫內(nèi)，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限明顯。醫(yī)生都說他的右眼眶骨折很嚴(yán)重，特別是骨折后部非?？拷暽窠?jīng)，手術(shù)中極可能損傷視神經(jīng)，導(dǎo)致視力喪失，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大。

后來，吳文燦教授對(duì)葉先生采用了一條自創(chuàng)的新的手術(shù)通道，即在眼內(nèi)角做一個(gè)小的切口，然后在內(nèi)鏡下完成眶內(nèi)下壁骨折的修復(fù)。首先將右眼內(nèi)角切開一個(gè)約1厘米長(zhǎng)的口子（非皮膚），在內(nèi)窺鏡直視下，把掉入鼻竇腔內(nèi)的組織重新納入眼眶，然后將其內(nèi)側(cè)壁修復(fù);同時(shí)，在右眼下眼瞼近眼球側(cè)的眼白處也切開一個(gè)小口子，在內(nèi)窺鏡下用同樣方法將眼眶下壁修復(fù)。這樣不僅顏面部沒有切口，避免了瘢痕形成，而且創(chuàng)傷極小。術(shù)后，葉先生不僅恢復(fù)了之前的外貌，而且視物重影也消失了。

我們的眼眶好比是一間房子，而眼眶的周圍相當(dāng)于房子的墻壁、地面和天花板。眼眶的骨折往往非常嚴(yán)重——眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折等于房子墻壁坍塌，眼眶下壁骨折等于房子地面坍塌，眼眶的上壁骨折等于房子天花板坍塌。傳統(tǒng)的手術(shù)常需要做皮膚切口而術(shù)后殘留瘢痕，重要的是傳統(tǒng)手術(shù)照明欠佳，操作具有一定的盲目性，術(shù)中容易損傷視神經(jīng)而導(dǎo)致視力下降甚至失明。內(nèi)窺鏡下操作具有良好的照明以及監(jiān)視器的作用，不僅可以避免顏面部疤痕，而且使手術(shù)更加精細(xì)、安全，使多人在微小切口的操作成為可能。（1-1，1-2）

甲亢眼球突出？退回去，無疤痕！

我們經(jīng)常會(huì)碰到一些“怒目而視”的人，他們的眼睛往往瞪得非常大。其實(shí)，這樣的人大部分為甲狀腺相關(guān)性眼病患者。該病為一種自身免疫性疾病，確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。患者可伴甲狀腺機(jī)能紊亂，比如甲亢或甲低，但也可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常。該病對(duì)眼部的危害極大，可以侵犯眼部的任何組織，表現(xiàn)為眼球突出、眼球活動(dòng)障礙，甚至眼壓升高以及視力進(jìn)行性下降等。甲狀腺相關(guān)性眼病一直是眼科領(lǐng)域的一個(gè)大難題。該病為多組織損害，病情極其復(fù)雜，盡管有大劑量激素沖擊治療、放射治療等多種治療手段，但激素及放射治療的毒副作用大且療效不確定。

我們的眼眶就像一間內(nèi)部容積相對(duì)固定的房子。但是甲狀腺相關(guān)性眼病的患者，由于其眼眶內(nèi)的脂肪增多或眼外肌增粗，“強(qiáng)占”了房子內(nèi)的空間，導(dǎo)致住在眼眶這個(gè)房子里的眼球受壓，壓迫到視神經(jīng)，從而出現(xiàn)視神經(jīng)損傷、視力下降。

在教科書上，傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺相關(guān)性眼病的方法是通過從皮膚做切口，開放眼眶的內(nèi)側(cè)壁、下壁或者外側(cè)壁，會(huì)在顏面部留下明顯的疤痕?，F(xiàn)在吳文燦教授采用“內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路眶內(nèi)側(cè)壁深部減壓聯(lián)合眶內(nèi)脂肪取出術(shù)”，利用鼻竇多為氣泡樣空間的特點(diǎn)，為眼眶提供一個(gè)很大的后備空間，而且可以去除眼眶肌肉圓錐內(nèi)的脂肪，減壓更充分。手術(shù)不僅為眼眶這個(gè)擁擠的房子拓寬了空間，而且減少了房子的內(nèi)容物，眶減壓的效果較傳統(tǒng)方法明顯改善，且創(chuàng)傷小，無顏面部皮膚瘢痕，特別是對(duì)于視神經(jīng)壓迫者，效果甚佳。不過，眶減壓手術(shù)只能避免視神經(jīng)的進(jìn)一步損害，并不能挽救已經(jīng)壞死的視神經(jīng)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，更具有意義。（2）

流眼淚？疏通淚道，無疤痕！

李先生曾經(jīng)深受雙眼流淚的困擾。他的雙眼患慢性淚囊炎已經(jīng)有20余年，平時(shí)生活中總是眼淚汪汪，與人談話時(shí)要常常擦眼淚，給他帶來很大的煩惱。他去過許多醫(yī)院就診，打過淚道激光，放置過人工淚管，最終還是沒有治愈他的毛病。

人的眼淚不斷通過一條管道從眼睛流入鼻腔。管道的任何一個(gè)部分阻塞都將造成眼淚流不到鼻腔而引起眼睛持續(xù)流淚，部分患者可繼發(fā)細(xì)菌感染而引起慢性淚囊炎。慢性淚囊炎不根治，等于在眼睛邊上安裝了一顆定時(shí)炸彈。如果這個(gè)細(xì)菌庫(kù)里的細(xì)菌流入眼球上的傷口，輕則角膜潰瘍，重則角膜穿孔失明，還會(huì)威脅到白內(nèi)障、青光眼等手術(shù)的實(shí)施。

治療慢性淚囊炎，目前的方法有很多，包括李先生曾作過的淚道激光、淚道置管以及眼科常規(guī)的“鼻外側(cè)切開淚囊鼻腔粘膜吻合術(shù)”等。因?yàn)槭中g(shù)成功率低、顏面部殘留手術(shù)疤痕等缺點(diǎn)，逐漸為“經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開窗引流術(shù)”所取代。而對(duì)急性淚囊炎以及淚囊粘液囊腫等，該手術(shù)方式也具有傳統(tǒng)手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)勢(shì)。（3-1，3-2）

專家簡(jiǎn)介：

吳文燦，醫(yī)學(xué)博士。溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院副教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、院長(zhǎng)助理。在國(guó)內(nèi)開展首個(gè)“眼鼻相關(guān)微創(chuàng)?？啤?，居國(guó)際領(lǐng)先水平。endprint