超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)1例

蔡建榮 章建全 張海霞 于士昌 王義舫 賈德才

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)1例

蔡建榮 章建全 張海霞 于士昌 王義舫 賈德才

超聲;經(jīng)皮穿刺微波消融;甲狀腺功能亢進(jìn)

1 章建全，盛建國(guó)，刁宗平，等.液體隔離法在頸部結(jié)節(jié)性病變經(jīng)皮熱消融治療中的應(yīng)用.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35:1045-1052.

2 陳孝平，汪建平主編.外科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014.240-243.

R 581

A

1002－7386(2015)21－3359－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.058

050041 石家莊市，中國(guó)人民解放軍第260醫(yī)院頸胸外科(蔡建榮、張海霞、于士昌、王義舫、賈德才);第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院超聲診療科(章建全)

患者，女，25歲。因原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)6年入院。6年前出現(xiàn)頸前增粗，伴心悸乏力、煩躁易怒、多食消瘦;曾就診于省級(jí)醫(yī)院。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大，無(wú)血管雜音，輕度突眼，雙手平伸震顫?；?yàn)T428.60 μg/dl，T3387.20 ng/dl，F(xiàn)T441.40 pmol/L，F(xiàn)T318.70 pmol/L，s-TSH ＜0.004 mU/L，TRAb 10.60 U/L，彩色超聲提示:甲狀腺?gòu)浬⑿阅[大，血流豐富。診斷:原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥;口服甲巰咪唑(商品名賽治，德國(guó)默克公司生產(chǎn))治療，并定期復(fù)查，6個(gè)月后好轉(zhuǎn)，自行停藥后，上述癥狀復(fù)發(fā)，再次規(guī)律口服甲巰咪唑治療，入院前 1 個(gè)月外院化驗(yàn):T48.21 μg/dl，T3121.84 ng/dl，F(xiàn)T49.58 pmol/L，F(xiàn)T34.33 pmol/L，TSH 0.013 mU/L，TRAb 12.30 U/L，患者自覺(jué)長(zhǎng)期口服藥物治療，影響正常生活，要求手術(shù)治療，入院后繼續(xù)口服甲巰咪唑，按原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備，制定甲狀腺危象搶救預(yù)案，簽署知情同意書(shū)，術(shù)前準(zhǔn)備后患者體重增加，情緒穩(wěn)定，心率80次/min，基礎(chǔ)代謝率－5% ～ － 10%，復(fù) 查 T4、T3、FT4、FT3正常，TSH 0.02 mU/L。

2015年6月20日在局麻下行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波甲狀腺大部消融術(shù)，美國(guó)記憶e9超聲機(jī)引導(dǎo)，2%鹽酸利多卡因局麻，0.9%氯化鈉注射液建立安全“隔離帶”［1］，保護(hù)氣管、血管、神經(jīng)、頸前肌群，億高微波機(jī)準(zhǔn)備，3 mm皮膚切口，彩超引導(dǎo)下將消融電極置入甲狀腺體內(nèi)，自上極至下極，行多點(diǎn)多平面微波消融，消融體積約70%，彩色血流圖顯示消融區(qū)域滿意后，超聲造影進(jìn)一步證實(shí)，半自動(dòng)活檢槍取得病理，消融過(guò)程中，心率增快至116次/min，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、普萘洛爾好轉(zhuǎn)，消融結(jié)束冰袋壓迫局部6 h。術(shù)后病情平穩(wěn)，未見(jiàn)聲音嘶啞、出血及血腫、心率加快等不良反應(yīng)，8 d順利出院。

術(shù)后第1、3、7、30天來(lái)260醫(yī)院檢查甲狀腺功能七項(xiàng)，術(shù)后7 d甲巰咪唑減少10 mg，至10 mg/d，術(shù)后30 d減至5 mg/d。術(shù)后30 d外院化驗(yàn)結(jié)果正常:FT413.30 pmol/L，F(xiàn)T35.20 pmol/L，TSH 0.503 mU/L，TRAb 9.66 U/L，TPOAb 132 U/ml，TGAb 134 U/ml。見(jiàn)表1、圖 1、2。

表1 術(shù)后甲狀腺功能情況

T3(ng/dl)1.30 1.23 1.20 1.41 T4(μg/dl) 6.50 7.30 6.40 10.70 FT3(pmol/L) 3.33 2.93 2.66 5.01 FT4(pmol/L) 1.07 1.11 0.96 1.50 TGAb(U/ml) 82.10 699.10 195.50 132.50 TPOAb(U/ml) 619.10 699.10 747.30 156.60 TSH(mU/L)0.04 0.04 0.23 0.60

圖1 超聲造影甲狀腺消融區(qū)域無(wú)顯影

圖2 消融后穿刺病理大小不等增生的甲狀腺濾泡(HE×200)

討論 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(Graves病)為常見(jiàn)病，目前臨床治療有長(zhǎng)期口服抗甲狀腺藥物、手術(shù)大部切除、放射性131I治療三種方法，均有不良反應(yīng)。臨床醫(yī)生對(duì)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)面對(duì)艱難選擇，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，消除了上述三種方法的不良反應(yīng)，筆者未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

該方法為經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備，局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下將水冷微波消融針穿刺入甲狀腺內(nèi)，通過(guò)高溫加熱作用，像手術(shù)切除范圍一樣，使甲狀腺組織發(fā)生凝固性壞死失去功能，最后壞死組織被機(jī)體吸收，從而物理性局部滅活達(dá)到治愈原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的目的。消融過(guò)程中，有心率增快，考慮與較多甲狀腺激素釋放入血有關(guān)，應(yīng)用地西泮、普萘洛爾可以控制，但應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，避免甲狀腺危象發(fā)生。

術(shù)中消融時(shí)間較長(zhǎng)，為防周?chē)K器損傷，需要注射和及時(shí)補(bǔ)充安全“液體隔離帶”，術(shù)中消融體積首次不易過(guò)大，避免消融引起甲狀腺功能低下，必要時(shí)二次消融可行并且簡(jiǎn)單，消融后根據(jù)復(fù)查甲功結(jié)果，逐漸減少抗甲狀腺藥物用量，直至停藥。消融后長(zhǎng)期效果及免疫影響需進(jìn)一步觀察研究。

該手術(shù)適應(yīng)證［2］:(1)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn);(2)抗甲狀腺藥物治療失敗;(3)抗甲狀腺藥物停藥復(fù)發(fā);(4)不愿長(zhǎng)期用抗甲狀腺藥物;(5)妊娠之前或早中期。由于穿刺針具非常細(xì)，穿刺路徑創(chuàng)傷非常地小，超聲導(dǎo)航實(shí)時(shí)監(jiān)控治療范圍，避免治療過(guò)頭或不足，因此屬于精準(zhǔn)超微創(chuàng)治療。本例患者消融治療后，在抗甲狀腺藥物減量下，TSH持續(xù)好轉(zhuǎn)，1個(gè)月時(shí)化驗(yàn)甲狀腺功能達(dá)正常范圍，證明該方法治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)確實(shí)有效。為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者提供無(wú)不良反應(yīng)的綠色第四種治療手段。

2015－06－17)