橈骨遠端骨折保守治療與手術治療的療效比較

黃平 黃東永

橈骨遠端骨折保守治療與手術治療的療效比較

黃平 黃東永

目的 探討橈骨遠端骨折患者采用手術治療或保守治療的療效差異。方法 回顧性分析骨科收治的147例患者，根據(jù)患者采取的治療措施分為手術組(n=86例)和保守組(n=61例)。手術組采用切開復位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療，保守組采用手法復位結(jié)合外固定治療;比較2組患者術后第3、6個月的骨折部位及腕關節(jié)尺側(cè)疼痛評分，術后第3、6個月的腕關節(jié)活動度測定、術后6個月的影像學療效。結(jié)果 2組患者骨折均愈合，2組患者骨折愈合時間2～4個月;手術組平均(2.7±0.6)個月顯著短于保守組的(3.1±0.5)個月(P ＜0.05)。術后第3、6個月手術組骨折部位VAS疼痛評分、腕關節(jié)尺側(cè)VAS疼痛評分均顯著低于保守組(P＜0.05)。術后第3、6個月2組患者腕關節(jié)活動度掌曲、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏測定值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術組影像學療效評估優(yōu)良率為81.40%高于保守組的72.13%，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 橈骨遠端骨折患者采用手術治療或保守治療均具有較好的治療效果，手術治療患者術后疼痛程度更輕，愈合時間更短。

橈骨遠端骨折;手術治療;保守治療;治療結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2011年1月至2014年1月收治的147例患者，根據(jù)治療措施分為手術組(n=86)和保守組(n=61)。手術組:男53例，女33例;年齡18～74歲，平均年齡(47±13)歲;根據(jù)AO分型:A2型21例、A3型15例、B1型12例、B2型12例、B3型13例、C1型6例、C2型7例;其中重物砸傷12例、交通傷27例、摔傷47例。保守組:男40例，女21例;年齡18～76歲，平均年齡(48±14)歲;根據(jù)AO分型:A2型14例、A3型9例、B1型8例、B2型8例、B3型11例、C1型7例、C2型4例;其中重物砸傷7例、交通傷21例、摔傷33例。2組患者年齡、性別比及骨折分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:所有患者均有明確的外傷史，患處伴有明顯的腫脹、瘀血，壓痛明顯，有明顯的骨擦感，伴有明顯的腕關節(jié)畸形，經(jīng)X線片檢查確診;年齡18～80歲，均為閉合新鮮骨折;在我院骨科完成所有治療及檢查過程。

1.2.2 排除標準:合并血管和神經(jīng)受傷患者;骨折類型復雜或合并其他嚴重外傷患者;合并腕關節(jié)陳舊性疾病患者;伴有嚴重的心、腦、肝、腎疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 保守方法:保守組采用手法復位結(jié)合外固定治療。首先進行手法復位，患者取正坐位或平躺位，患者自然伸出置于操作臺上，束縛帶固定。首先進行韌帶、肌肉組織復位，而后進行骨歸位［3］。在進行骨歸位時醫(yī)師在骨折遠端雙手掌握患肢大小魚際，拇指并攏，助手雙手環(huán)抱患肢近側(cè)前臂，持續(xù)進行牽引復位，待患處牽開后根據(jù)術前X線片和骨折類型進行成角折頂［3］。而后根據(jù)側(cè)移方向進行遠端尺側(cè)擠壓或橈側(cè)擠壓復位，待橈骨長度恢復、掌傾角和尺偏角正常后進行石膏預固定，而后進行X線攝片，觀察骨折復位狀況，若復位良好則靜置0.5 h觀察血液循環(huán)情況，若復位仍有瑕疵則進行進一步的復位治療。若血運良好則進行石膏塑型固定，固定范圍在拇指指關節(jié)后到肘關節(jié)前。術后3、7、14 d攝X線片防止石膏松動或患處消腫后出現(xiàn)移位。固定4周。

1.3.2 手術方法:手術組采用切開復位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療。切開復位內(nèi)固定術:使用2%利多卡因進行局部麻醉，經(jīng)患者前臂橈側(cè)行5 cm長的縱行切口，充分暴露出橈骨下端。將深筋膜切開，向尺側(cè)牽引橈側(cè)腕屈肌腱與指屈肌，向橈側(cè)牽開血管。切開旋前方肌纖維，充分暴露出骨折端，在直視下整復骨折。將小鋼板彎至合適曲度，且用小型螺絲釘固定，骨折端加壓。在C型臂透視機下確定復位后，關閉切口。經(jīng)皮克氏針固定術:經(jīng)腕背橈側(cè)行弧形切口，約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織與筋膜。在橈總伸肌腱橈側(cè)切開腕背側(cè)韌帶，向尺側(cè)牽引指伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱以及拇長伸肌腱，充分暴露出骨折端，在直視下通過牽引復位，且在橈骨骨折端與第二掌骨穿針，運用外固定支架維持復位，選擇髂骨植骨，填充缺損，用克氏針固定。檢查復位良好后，止血，縫合切口。

1.4 術后處理 術后服用抗生素，預防感染。術后第2天進行手指各指間關節(jié)鍛煉。在術后4周復查中X線片顯示骨痂已生長，骨折已連接時應拆除外固定石膏或拔除克氏針，在醫(yī)務人員指導下進行適度的腕關節(jié)功能鍛煉。

1.5 觀察指標 比較2組患者術后第3、6個月骨折部位及腕關節(jié)尺側(cè)疼痛評分，術后第3、6個月的腕關節(jié)活動度測定、術后6個月的影像學療效評價。

1.5.1 疼痛評分:采用視覺模擬評分法(VAS)［4］。采用一條長10 cm的游動標尺，一面兩端分別標記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標尺的另一面標出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。

1.5.2 影像學評價:關節(jié)炎評價采用Knirk and Jupiter分級。0級，無關節(jié)炎表現(xiàn);1級，輕度關節(jié)間隙狹窄;2級，明顯關節(jié)間隙狹窄，骨贅形成;3級，骨性重疊，骨贅形成，囊性變。放射學評分采用Batra放射學評分法進行評分，包括尺偏角、橈骨高度(橈骨和尺骨關節(jié)面的高度差)、掌傾角、關節(jié)面平整度和下尺橈關節(jié)五部分。評分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，69分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者骨折部位、腕關節(jié)部位疼痛評分比較所有患者骨折均愈合，2組患者骨折愈合時間2～4個月，手術組平均(2.7±0.6)個月，顯著短于保守組的(3.1 ±0.5)個月(t=4.261，P ＜0.05)。術后第 3、6個月手術組骨折部位VAS疼痛評分、腕關節(jié)尺側(cè)VAS疼痛評分均顯著低于保守組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者骨折部位、腕關節(jié)部位疼痛評分比較分，xˉ±s

2.2 2組患者術后第3、6個月的腕關節(jié)活動度測定

術后第3、6個月2組患者腕關節(jié)活動度掌曲、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏測定值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2、3。

表2 2組患者術后第3個月腕關節(jié)活動度測定度，±s

表2 2組患者術后第3個月腕關節(jié)活動度測定度，±s

保守組(n=61)39.1 ±3.2 39.8 ±2.9 70.9 ±3.0 70.8 ±2.8 13.5 ±1.8 26.1 ± 2.9手術組(n=86)39.7 ±2.8 40.4 ±3.1 71.3 ±2.9 71.5 ±3.1 13.7 ±1.9 26.7 ±3.2 t值1.179 1.201 0.808 1.428 0.649 1.184 P值0.215 0.196 0.336 0.175 0.557 0.183

表3 2組患者術后第6個月腕關節(jié)活動度測定度，±s

表3 2組患者術后第6個月腕關節(jié)活動度測定度，±s

保守組(n=61)50.1 ±3.9 51.3 ±3.8 79.8 ±3.2 81.2 ±3.1 21.9 ±1.9 30.2 ± 3.1手術組(n=86)50.5 ±4.4 51.7 ±3.9 80.4 ±3.6 81.5 ±3.3 22.3 ±2.1 30.6 ±3.4 t值0.581 0.622 1.24 0.563 1.177 0.74 P值0.591 0.502 0.193 0.601 0.217 0.338

2.3 2組患者術后第6個月影像學療效評價 手術組影像學療效評估優(yōu)良率為81.40%高于保守組的72.13%，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 2組患者術后6個月影像學療效評價 例

2.4 典型病例 采用切開復位內(nèi)固定治療方法的患者術前術后的X線片。患者采用保守治療方法的術前與術后X線片。見圖1、2。

圖1 切開復位內(nèi)固定治療方法X線片

圖2 保守治療方法X線片

3 討論

橈骨遠端是骨折多發(fā)區(qū)域之一，約占全身骨折的10%，好發(fā)于老年人群，且以女性患者居多，青壯年出現(xiàn)本病則多與外傷暴力直接或間接作用有關［5］。橈骨遠端骨折多發(fā)于橈骨遠端3～4 cm處，患者多伴橈腕關節(jié)或下尺橈關節(jié)損失情況。橈骨遠端骨折的治療原則為恢復關節(jié)面平整、橈骨高度、尺偏角。傳統(tǒng)的保守治療方法是通過手法復位結(jié)合石膏外固定，可改善患者腕關節(jié)活動度，但單純使用石膏外固定，很難做到關節(jié)面良好對位與穩(wěn)定固定，且極易造成橈腕及橈尺關節(jié)骨性關節(jié)炎，降低腕關節(jié)功能，延長了骨折愈合時間，不利于骨折恢復［3］。因此，本研究選擇手術對橈骨遠端骨折進行治療。

手術治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全可靠等已廣泛應用橈骨骨折手術中。手術治療可獲得理想的骨折復位效果，骨折可達到解剖復位，且對周圍軟組織及局部血運的干擾較小，利于骨折愈合，為術后早期功能鍛煉提供保障?？耸厢樆蜾摪鍍?nèi)固定可減少橈骨遠端長度丟失，更好的進行復位與維持復位，也可為骨折端提供良好的生物力學穩(wěn)定性與支撐作用，且在骨折后期取出鋼板或克氏針時，繼續(xù)穩(wěn)定骨折斷端［6］。術后早期進行功能鍛煉可有效恢復患者關節(jié)功能，避免了手指僵硬或關節(jié)纖維化的發(fā)生，加速骨折區(qū)域軟組織血液循環(huán)，促進淋巴及血液回流，恢復患肢肌肉功能。本研究結(jié)果顯示，手術組患者骨折愈合時間短于保守組，且術后第3、6個月手術組的骨折部位VAS疼痛評分、腕關節(jié)尺側(cè)VAS疼痛評分均低于保守組(P＜0.05)。說明切開復位內(nèi)固定或聯(lián)合克氏針固定，可維持橈骨的正常長度，矯正橈骨畸形，利于維持骨折遠端的高度與角度，恢復腕關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，改善腕部功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者術后腕關節(jié)活動度掌曲、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏測定值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，手術組影像學療效評估優(yōu)良率雖高于保守組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明手術與保守治療橈骨遠端骨折均具有良好的臨床療效，但手術組在愈合時間與疼痛方面優(yōu)越于保守治療，這一結(jié)果與相關文獻報道［7］一致。我們認為，臨床上對于橈骨遠端骨折患者的治療，建議實施切開復位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療方案，有助于改改善患者腕關節(jié)活動度，降低腕關節(jié)僵硬疼痛感，促進腕關節(jié)功能恢復。

綜上所述，橈骨遠端骨折患者采用手術治療或保守治療均具有較好的治療效果，但切開復位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療患者的術后疼痛程度更輕，愈合時間更短，值得臨床應用與推廣。

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R 683.415

A

1002－7386(2015)21－3266－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.022

項目來源:惠州市科學技術研究與發(fā)展計劃項目(編號:20140802)

516002 廣東省惠州市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折是臨床常見的骨折，占骨折收治患者的15%;橈骨遠端骨折占前臂骨折就醫(yī)患者中的80%［1］，以老年人及成年人占多數(shù)。若不能對骨折及時治療，會導致患者腕關節(jié)出現(xiàn)僵硬疼痛感，對手部功能造成嚴重影響。目前，橈骨遠端骨折治療方法主要有手術治療和保守治療兩類，手法復位結(jié)合外固定治療作為保守方案也是臨床常規(guī)術式，可以緩解腕關節(jié)的活動度，但治療時間長、骨折愈合時間久且術中疼痛較重。手術為切開復位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療。由于橈骨遠端骨折損傷機制較為復雜，臨床中對橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的治療方式一直存在爭議［2］。本文選擇我院骨科收治的147橈骨遠端骨折患者為研究對象，對比分析手術治療與保守治療的療效，報告如下。

2015－05－29)