118例危重癥兒童手足口病的臨床特征分析

梁宇峰 楊鎰?dòng)?/p>

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童醫(yī)院院區(qū)，廣東廣州 510120

致病源復(fù)雜多變的兒童傳染病——手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）， 常由多種腸道病毒感染所致， 致病人群年齡段一般落在嬰幼兒階段，臨床癥狀主要有三方面顯著特征，即高熱反應(yīng)、四肢末端水皰樣皮疹和口腔潰瘍性皰疹。 絕大多數(shù)患有HFMD 的小孩為輕度癥狀患者，少部分會(huì)轉(zhuǎn)化為呼吸道感染、腦炎、心肌炎，甚至有個(gè)別患兒病情加速惡化，出現(xiàn)危重癥，最終導(dǎo)致死亡。國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童危重癥HFMD 的報(bào)道較少，對(duì)此領(lǐng)域的臨床數(shù)據(jù)分析還不夠充分。 因此， 盡早掌握危重癥HFMD 患兒的高危因素，加深對(duì)該疾病的臨床特征的分析歸納，并采取早期預(yù)防措施和干預(yù)治療手段，對(duì)最大程度地減少后遺癥、大幅降低死亡率有著舉足輕重的作用和意義。 為此， 筆者選擇2011 年8 月～2014 年1 月于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒童醫(yī)院院區(qū)收治的118 例危重癥HFMD 患兒作為研究對(duì)象， 回顧性分析其臨床資料，對(duì)其分別進(jìn)行血常規(guī)和病原學(xué)檢查等多項(xiàng)常規(guī)和輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的積極的治療措施，治療和轉(zhuǎn)歸結(jié)果理想，進(jìn)一步證實(shí)及早對(duì)危重癥HFMD 患兒的高危因素采用積極干預(yù)的重大意義，為該領(lǐng)域的臨床研究提供大量數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，具相當(dāng)?shù)目蒲袆?chuàng)新性。 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年8 月～2014 年1 月我院兒童醫(yī)院院區(qū)收治的118 例危重癥HFMD 患兒作為研究對(duì)象。其中，男90 例，女28 例；發(fā)病年齡4 個(gè)月～8 歲，平均（2.8±0.6）歲；其中≤3 歲97 例，＞3～＜5 歲14 例，≥5.0歲7 例；臨床表現(xiàn)方面：均有發(fā)熱反應(yīng)，熱程2～18 d，平均（7.2±2.90） d，其中高熱患兒78 例，中度發(fā)熱患兒35 例，低熱患兒5 例；均有皮疹現(xiàn)象，皮疹分布情況如下：手口足部均有的42 例，手足口和膝部均有的6 例，手足口、臀部和膝部均有的33 例，手足口、臀部均有的24 例，手足、臀部和軀干部均有的3 例，手足口和軀干均有的6 例，口部和肘部均有的2 例，單純是足部分布的2 例；皮疹性狀方面：均為近圓形的皰疹，皰內(nèi)液體較少，周邊伴發(fā)炎性紅暈，口腔黏膜有小潰瘍或皰疹。另外，重疊癥狀可按重復(fù)計(jì)算，其他癥狀、體征及其相應(yīng)病例數(shù)為： 精神差和驚跳各為45 例，煩躁65 例，抽搐33 例，嗜睡11 例，嘔吐58例，頭痛和強(qiáng)迫頭位各7 例，顱神經(jīng)受累和眼球震顫各為12 例，右側(cè)偏癱3 例，肌張力增高和降低分別為55 例和8例，肢體無力39 例， 雙膝反射亢進(jìn)和減弱各為61 例和5例；血壓升高40 例，末梢循環(huán)不良（毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3 s）62 例；呼吸節(jié)律不規(guī)則（包括呼吸加速或過緩）115 例，肺出血和肺水腫各32 例和16 例。所有患兒家屬均自愿接受本研究中各項(xiàng)檢查， 并簽署自愿承諾書， 本研究符合廣州市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求。

1.2 治療方法

回顧性分析本次研究中所有患兒的臨床特征資料，并對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)、血糖、胸片、心電圖、腦電圖、心功酶等多項(xiàng)常規(guī)檢查，以及頭顱CT 或MRI、腦脊液、經(jīng)顱腦血流多普勒、腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，甚至病原學(xué)等輔助檢查， 根據(jù)上述檢查結(jié)果采取相應(yīng)治療，治療方案如下：靜脈注射丙種球蛋白和甲基潑尼龍，前者每次劑量為1 g/kg、每天2 次，后者每次劑量為20 mg/kg、每天1 次，療程為5 d。值得注意的是，遇循環(huán)不良情況下可靜脈滴注劑量為20 mL/kg 的生理鹽水作擴(kuò)充血容量用， 然后每隔20 min 靜脈注射1次東莨菪堿，劑量為0.08 mg/kg；顱內(nèi)高壓患兒給予靜脈注射甘露醇1 次/3h，劑量為1 g/kg，必要時(shí)加以呋塞米和白蛋白注射液。 整個(gè)治療過程施加物理降溫、鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)護(hù)理，同時(shí)計(jì)算24 h 的液體進(jìn)出量，仔細(xì)觀察并詳細(xì)記錄全部患兒的生命體征和檢查結(jié)果，必要時(shí)給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣；隨訪1 年，觀察并記錄其轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2008 年版的《手足口病預(yù)防控制指南》指導(dǎo)原則，針對(duì)循環(huán)功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)受累和呼吸障礙的發(fā)生情況， 以及患兒血常規(guī)和血糖的檢查結(jié)果，腦脊髓磁共振、腦電圖、腦脊液、胸部X 線和超聲心動(dòng)圖的輔助檢查結(jié)果是否出現(xiàn)異常等因素，將本研究中“危重癥病例”的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義如下：①呼吸困難且短促；②患者出冷汗且面色蒼白，心率呈現(xiàn)與發(fā)熱程度不對(duì)應(yīng)的變速；③末梢循環(huán)不良。 凡是具有上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)者即收入ICU 救治。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)檢查結(jié)果

所有患兒均完成各項(xiàng)治療時(shí)血常規(guī)、血糖、心功酶、肌鈣蛋白等四項(xiàng)常規(guī)檢查結(jié)果如表1 所示。

表1 常規(guī)項(xiàng)目檢查結(jié)果

2.2 輔助檢查結(jié)果

所有患兒均完成各項(xiàng)治療時(shí)腦脊液等八項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目結(jié)果詳見表2。

2.3 病原學(xué)檢查

檢查方法主要包括兩種：采集糞便和咽拭子，77例患兒的腦脊液標(biāo)本以腸道病毒作引物進(jìn)行Rt-PCR分析，結(jié)果發(fā)患者標(biāo)本陽(yáng)性率為61.0%（47/77）。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸情況

本研究全部患兒中，110 例行氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣，原因如下：①喉梗阻（3 例）；②中樞性呼吸衰竭（69 例），③肺出血和肺水腫（分別為22 例和5例）；④頑固性休克復(fù)蘇不理想（41 例）。 同時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：②、③和④癥狀兼有其中兩項(xiàng)者共有14 例；三項(xiàng)均有者8 例。

表2 輔助檢查結(jié)果

轉(zhuǎn)歸情況：經(jīng)過積極治療后，本研究的105 例患兒痊愈或好轉(zhuǎn)出院，轉(zhuǎn)歸率為89.0%（105/118），好轉(zhuǎn)患兒隨訪1 年后均未見顯著的智力衰退、肢體癱瘓或繼發(fā)性癲癇；其余的13 例患兒均在治療過程中死亡，其中2 例為治療中途由家屬?zèng)Q定主動(dòng)放棄，離開呼吸機(jī)后死亡。

3 討論

3.1 危重癥HFMD 盡早采取干預(yù)治療的必要性

HFMD 發(fā)病一般集中低于3 周歲的年齡段。1998年我國(guó)學(xué)者蔣心華等[1]首次發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒A16（又稱為CA16）為HFMD 的其中一種致病源。隨后，國(guó)外內(nèi)學(xué)者漸漸發(fā)現(xiàn)這種腸道病毒還有諸如4 型、5 型、9 型和10 型等亞型[2-3]。另外，其同名B 組的2 型和5 型腸道病毒亦能導(dǎo)致HFMD。 直至1969 年， 腸道?？刹《?1 型即EV71 得以分離純化，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究人員才有了共識(shí)：EV71 為HFMD 的最主要致病源。 該病毒危險(xiǎn)度極高，除了作為HFMD 的觸發(fā)源外，同時(shí)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，而并發(fā)癥中又以腦方面的損傷最為常見[2-4]。 早在1998 年國(guó)內(nèi)學(xué)者Huang 等[5]對(duì)臺(tái)灣地區(qū)HFMD 高發(fā)季節(jié)的44 例臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒進(jìn)行了詳細(xì)分析，腦干腦炎依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受累程度被劃分為三個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)的臨床表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和肌震顫， 不到5%的患兒留下永久損傷后遺癥；Ⅱ級(jí)則表現(xiàn)為顱神經(jīng)受累和肌震顫，留下永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥的患兒比例上升至20%左右；Ⅲ級(jí)則表現(xiàn)為心肺加速衰竭，超過75%的患兒導(dǎo)致死亡，存活兒均留下永久損傷后遺癥。 上述分級(jí)特點(diǎn)表明，HFMD 患兒一旦表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)受累等并發(fā)癥時(shí)，病情隨時(shí)急轉(zhuǎn)直下且預(yù)后極不理想。因此，筆者認(rèn)為，盡量早地識(shí)別危重癥患兒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，并且對(duì)其加以個(gè)體化干預(yù)治療，是最大限度地降低危重癥HFMD 致殘率和死亡率的至關(guān)重要環(huán)節(jié)。

3.2 本文研究成果及其特點(diǎn)分析

本研究通過對(duì)118 例危重癥HFMD 患兒的臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤3 歲的患兒所占比例大，且13例死亡患兒臨床特征共同點(diǎn)為：①高熱持久不退；②神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要包括煩躁、精神不振和肢體震顫；③呼吸節(jié)律不齊、心率急速、血壓、血糖偏高且末梢循環(huán)不佳，時(shí)長(zhǎng)超過3 s 的毛細(xì)血管充盈，外周血WBC 大于12.0×109/L。 因此，結(jié)合上述危重癥病例的臨床特征，筆者認(rèn)為危重癥HFMD 病例的早期征象可歸結(jié)為以下9 點(diǎn)：①年齡在3 歲以下；②高熱持久；③神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要包括驚跳、煩躁、精神不振和肢體震顫；④呼吸急促甚至困難，節(jié)律不齊；⑤末梢循環(huán)不良；⑥心率異常增快；⑦高血壓、高血糖；⑧外周血WBC 超過正常范圍上限；⑨胸片示肺內(nèi)有滲出性病變。 該研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者秦金環(huán)等[6]和陳智鋒等[7]相一致。

國(guó)外學(xué)者Nolan 等[8]發(fā)現(xiàn)，急性肺水腫和心肺失代償?shù)谋举|(zhì)是由于腦干血管舒縮中樞被破壞，觸發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致肺水腫。 從這一個(gè)角度上看，盡量早地識(shí)別腦干受累，對(duì)HFMD 患兒的個(gè)體化干預(yù)治療和預(yù)后評(píng)估相當(dāng)關(guān)鍵。 不盡人意的是，盡管MRI 檢查定位準(zhǔn)確， 但是HFMD 患兒的神經(jīng)系統(tǒng)受損后惡化速度實(shí)在太快，臨床治療上根本不具備充分的檢查時(shí)間，甚至沒有合適的檢查時(shí)機(jī)。為此，筆者認(rèn)為，分析患兒臨床癥狀的特點(diǎn)，以及通過對(duì)相應(yīng)的患兒進(jìn)行腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位等輔助檢查去識(shí)別早期的腦干受損，具有更大的可行性。 國(guó)內(nèi)學(xué)者陳賢楠等[9]發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)生高血糖或肢體無力即提示腦干病變的開始，戴標(biāo)等[3]和段曇冰[4]則認(rèn)為肢體震顫也是一定程度的腦干受損的提示。

本研究中，筆者觀察到垂直眼球震顫（腦干病變的專屬性病征）、舌肌震顫，以及眼球不能外展等顱神經(jīng)損傷的典型特征，然而此類觀察對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的要求略高，實(shí)際操作中難以執(zhí)行和推廣。 取而代之的是一種重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確度高的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢測(cè)方法——腦干聽覺誘發(fā)電位。通過腦干聽覺誘發(fā)電位手段， 結(jié)果中出現(xiàn)Ⅲ～Ⅴ波異常即提示腦干受損。 本研究中，97 例患兒進(jìn)行了腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，結(jié)果異常者有50 例，占51.55%，表明該方法檢出率比較高，提示腦干聽覺誘發(fā)電位可作為腦干是否受損的一種可靠篩選手段。

3.3 危重癥HFMD 的治療手段探討

目前， 危重癥HFMD 的治療原則已被國(guó)內(nèi)外專家公認(rèn)為： 大劑量激素協(xié)同靜脈用丙種球蛋白作沖擊治療、兼顧呼吸循環(huán)作支持治療，以及脫水降顱壓作輔助治療[10-14]。 本次研究所有研究對(duì)象中，若患兒發(fā)生“2.4 項(xiàng)下”四種情況時(shí)，筆者立即給予患兒施行呼吸機(jī)機(jī)械通氣措施。 結(jié)果表明，118 例患兒中共有110 例行呼吸機(jī)通氣， 除2 例家屬主動(dòng)放棄治療、11 例因雙側(cè)肺出血或心功能衰竭死亡外，其余的105例患兒均治愈或好轉(zhuǎn)出院，轉(zhuǎn)歸率高達(dá)89.0%；隨訪期為1 年，未發(fā)現(xiàn)明顯的智力落后、繼發(fā)性癲癇及肢體癱瘓等后遺癥。 研究結(jié)論與國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者的報(bào)道相吻合[15-18]。

嚴(yán)密觀察HFMD 患兒的病情變化過程， 通過對(duì)患兒的臨床癥狀特點(diǎn)分析以及相關(guān)的輔助檢查，盡早識(shí)別危重癥HFMD 的高危要素并對(duì)患兒施以個(gè)性化干預(yù)治療，對(duì)最大限度地降低患兒致殘率和死亡率及改善預(yù)后起著關(guān)鍵作用。

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