不同劑量舒芬太尼與丙泊酚及順苯磺阿曲庫銨聯(lián)合應(yīng)用在小兒腹腔鏡手術(shù)中的效果

胡曉斌 余 亮

浙江省湖州市中心醫(yī)院麻醉科，浙江湖州 313000

腹腔鏡手術(shù)在臨床上已廣泛運用[1]，腹腔鏡手術(shù)的順利進行與患者的麻醉效果密不可分[2]，特別是術(shù)中患者因疼痛造成配合度不高。報道稱在麻醉時使用舒芬太尼具有較好鎮(zhèn)痛效果[3-4]，然而其用量和用法在患兒腹腔鏡手術(shù)中的報道不多。本研究選取湖州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腹腔鏡手術(shù)的患兒，探討三種劑量舒芬太尼在患兒腹腔鏡手術(shù)中麻醉效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年3～11 月于我院行腹腔鏡手術(shù)的患兒61 例，其中男35 例，女26 例；年齡1～9 歲，體重6～23 kg；腹腔鏡下單側(cè)睪丸下降固定術(shù)5 例，雙側(cè)睪丸下降固定術(shù)4 例；腹腔鏡下單側(cè)疝囊頸結(jié)扎術(shù)15例，雙側(cè)疝囊頸結(jié)扎術(shù)11 例； 腹腔鏡下單側(cè)鞘狀突頸縫扎術(shù)19 例，雙側(cè)鞘狀突頸縫扎術(shù)16 例。 將患兒隨機分為三組，A 組21 例，B 組20 例，C 組20 例； 三組患兒在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具可比性。 見表1。

1.2 方法

①所有患兒麻醉前均禁食4～6 h。 ②患兒進入手術(shù)室后， 接多功能心電監(jiān)護儀， 記錄平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）以及血氧飽和度（SaO2）。③三組患兒均靜脈泵注射丙泊酚10 mg/（kg·h） 全身麻醉、 順苯磺阿曲庫銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)；麻醉誘導(dǎo)期間帶面罩通氧氣；待患兒呼吸、心功能情況穩(wěn)定后，A 組患兒注射0.3 μg/kg 的舒芬太尼，B 組患兒注射0.4 μg/kg 的舒芬太尼，C 組患兒注射0.5 μg/kg 的舒芬太尼， 若患兒手術(shù)過程中出現(xiàn)肢體反應(yīng)，注射0.01 μg/mL 的舒芬太尼追加液。④記錄手術(shù)過程中患兒心血管指標及并發(fā)癥情況。⑤手術(shù)結(jié)束后，繼續(xù)通氧輔助呼吸，待患兒意識清醒，咳嗽吞咽反射出現(xiàn)，撤喉罩。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標監(jiān)測 對三組患兒麻醉前行常規(guī)心功能檢查，包括MAP、SBP、DBP、HR 以及SaO2值。 記錄基礎(chǔ)值；同時，在麻醉后、手術(shù)中、手術(shù)后1 h 記錄患兒心血管反應(yīng)指標（上述指標）。

1.3.2 麻醉效果評價 顯效：患兒安靜、無肢體反應(yīng)，手術(shù)順利，術(shù)后無明顯不良記憶；有效：患者安靜、術(shù)中有輕微肢體反應(yīng)，但不影響手術(shù)操作，術(shù)后有輕度不良記憶；無效：術(shù)中有劇烈的肢體反應(yīng)，影響手術(shù)操作，術(shù)后有不良回憶。

記錄手術(shù)過程中并發(fā)癥， 術(shù)后24 h 對患者進行隨訪，詢問并記錄術(shù)后情況及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉期間舒芬太尼使用情況

A 組患兒舒芬太尼的使用量高于B 組（P ＜0.05），C 組舒芬太尼使用量高于B 組（P ＜0.05）。 A 組患兒舒芬太尼追加率高于B 組和C 組（P ＜0.05）。 雖然A組舒芬太尼起始量低于B 組， 但由于手術(shù)中追加率較高，最終使用量高于B 組（P ＜0.05）。 見表2、圖1。

圖1 麻醉期間三組舒芬太尼使用量

2.2 三組患兒麻醉效果和麻醉恢復(fù)時間比較

A 組總有效率明顯低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），B 組與C 組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后患兒的麻醉恢復(fù)時間，三組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

2.3 三組患兒心血管指標比較

三組患兒麻醉后，MAP、SBP、DBP、HR 與基礎(chǔ)值比較均顯著降低（P ＜0.05）；術(shù)后三組患兒的心血管指標與基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 A組的術(shù)中患兒的MAP、SBP、DBP 與基礎(chǔ)值比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），HR 值與基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。B 組和C 組的術(shù)中患兒的MAP、SBP、DBP、HR 值與基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表4。

表3 三組患兒的麻醉效果和麻醉恢復(fù)時間比較

表4 三組患兒心血管指標變化情況（±s）

表4 三組患兒心血管指標變化情況（±s）

注：與基礎(chǔ)值比較，*P ＜0.05；MAP：平均動脈壓；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 MAP（mm Hg） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min）A 組（n = 21）基礎(chǔ)值麻醉后手術(shù)中手術(shù)后B 組（n = 20）基礎(chǔ)值麻醉后手術(shù)中手術(shù)后C 組（n = 20）基礎(chǔ)值麻醉后手術(shù)中手術(shù)后78.2±11.1 64.1±8.1*84.3±12.3*78.1±12.5 108.3±11.3 101.2±8.3*114.1±14.1*107.8±11.7 63.5±13.2 58.6±14.3*68.5±15.4*63.2±13.1 98.4±14.3 94.3±13.3*98.3±14.1 98.4±14.3 79.1±10.1 63.1±8.2*82.1±11.3 79.2±9.9 108.4±12.3 102.1±7.8*109.4±13.1 108.1±11.8 63.4±12.1 56.3±13.9*65.1±12.2 63.1±12.4 98.1±13.2 93.2±14.3*99.2±14.4 98.1±12.9 78.9±10.2 63.2±7.6*81.1±11.8 79.4±9.7 108.4±11.7 101.8±8.1*107.4±13.1 107.1±11.7 63.5±12.8 56.7±13.8*65.3±11.9 63.3±12.6 98.3±13.1 92.8±13.9*98.2±14.4 98.4±12.5

2.4 三組術(shù)中不良反應(yīng)情況

三組患兒的術(shù)中不良反應(yīng)主要為劇烈的肢體反應(yīng)、呼吸抑制、心動過緩、低血氧癥。 隨著舒芬太尼使用量的增加，劇烈肢體發(fā)生率逐漸降低（P ＜0.05）；隨著舒芬太尼使用量的增加，呼吸抑制、心動過緩、低血氧癥發(fā)生率無明顯變化（P ＞0.05）。 見表5。

3 討論

小兒腹腔鏡手術(shù)已成為小兒外科常見的一種手術(shù)[4]。 腹腔鏡手術(shù)具有時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[5-6]。 麻醉效果好是手術(shù)順利成功的先決條件?；颊咝g(shù)中疼痛易造成手術(shù)配合度不高。 臨床報道顯示[7-9]，在小兒麻醉使用舒芬太尼具有較好鎮(zhèn)痛效果。然而， 其用量和用法在患兒腹腔鏡手術(shù)中報道不多。丙泊酚適用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，順苯磺阿曲庫銨是最新一代肌松藥[11-13]。 本研究在腹腔鏡手術(shù)中采用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨行麻醉，選取行腹腔鏡手術(shù)的患兒作為研究對象，探討三種劑量舒芬太尼在患兒腹腔鏡手術(shù)中對麻醉效果的影響。

表5 三組術(shù)中不良反應(yīng)情況[n（%）]

本研究中A 組術(shù)中舒芬太尼追加率顯著高于B組和C 組（P ＜0.05），C 組舒芬太尼的使用量顯著高于B組（P ＜0.05）。A 組舒芬太尼起始量低于B 組，但由于術(shù)中追加率較高，最終使用量顯著高于B 組（P＜0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)隨著舒芬太尼起始劑量的增加，舒芬太尼的追加率逐漸降低，與文獻中的舒芬太尼（0.4、0.5 μg/kg）追加率均高達50%[14-16]不同，考慮本研究中入組患兒病例數(shù)高于文獻，應(yīng)具有更高的可信度。

本研究中三組患兒的麻醉效果，A 組總有效率明顯低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），B組與C 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后患兒的麻醉恢復(fù)時間隨著舒芬太尼使用量的增加而逐漸增長，與文獻報道[17-18]相符。臨床藥物代謝動力學(xué)研究表明，舒芬太尼具有較小的分布容積，半衰期和清除率較高，按舒芬太尼的使用量，不應(yīng)存在麻醉后恢復(fù)時間的差異[19-22]，可慮可能原因為舒芬太尼使用可能與丙泊酚的麻醉誘導(dǎo)產(chǎn)生協(xié)同作用；小兒的肝功能和腎功能與成人有較大差異，該結(jié)果有待進一步研究。

三組患兒麻醉后，MAP、SBP、DBP、HR 均顯著低于基礎(chǔ)值（P ＜0.05），術(shù)后1 h 三組患兒的心血管指標與基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。說明采用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨行麻醉，對小兒腹腔鏡手術(shù)后影響較小。A 組的手術(shù)過程中患兒的MAP、SBP、DBP 與基礎(chǔ)值相比均顯著升高（P ＜0.05），說明患兒的疼痛反應(yīng)較為劇烈， 通過追舒芬太尼后，MAP、SBP、DBP 均有不同程度的降低。 B 組和C 組的手術(shù)過程中患兒的MAP、SBP、DBP、HR 值與基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），說明兩組中患兒的疼痛造成的肢體反應(yīng)較少。三組患兒術(shù)中不良反應(yīng)，A 組患兒主要表現(xiàn)為因疼痛造成的肢體反應(yīng)，B、C 兩組肢體反應(yīng)率較低，三組間呈逐漸下降趨勢；三組間患兒各有不同程度的呼吸抑制、心動過緩、低血氧癥，但其發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

綜上所述，在患兒腹腔鏡手術(shù)中，舒芬太尼使用量在0.5 μg/kg 聯(lián)合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)時能具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)，較少的不良反應(yīng)以及較高的麻醉有效率，值得臨床推廣使用。

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