中西醫(yī)互鑒，全方位推進血管外科發(fā)展——訪平頂山市中醫(yī)院周圍血管科主任馬立人教授

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者 劉志學

馬立人教授近照

2015 年8 月7 日， 由河南省中西醫(yī)結(jié)合學會主辦，平頂山市中醫(yī)醫(yī)院、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、鄭州大學第五附屬醫(yī)院承辦的“中原血管醫(yī)師高峰論壇、 河南省中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管分會2015 年年會暨平頂山第五屆血管論壇” 在河南省平頂山市隆重召開，平頂山市中醫(yī)院周圍血管科主任馬立人教授出任此次學術(shù)盛會的大會主席。

據(jù)記者了解，馬立人教授在運用中西醫(yī)結(jié)合治療下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管炎、深靜脈血栓形成、各種難治性瘡瘍、激光微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張等領(lǐng)域，有較深的造詣。 因此，這次會議閉幕后，本刊記者就這一領(lǐng)域的諸多話題，獨家專訪了馬立人教授。

中醫(yī)思維，需與現(xiàn)代醫(yī)技完美合璧

在采訪中，馬立人教授首先介紹說：“目前中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足、 尤其是中醫(yī)的外治方法，取得了很好的療效。我們科室在治療糖尿病足方面，注重內(nèi)治與外治相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合， 具體患者具體分析，以期實現(xiàn)糖尿病足患者的個體化治療。 首先是在臨床的診療過程中，依中醫(yī)的整體思維和辨證論治為指導，針對不同患者進行望聞問切四診，并參照現(xiàn)代醫(yī)學相關(guān)檢查對患者的整體狀況進行評估，靈活辨證，處以有針對性的方藥，扶正與祛邪兼顧，全面糾正患者的氣血陰陽之偏， 以實現(xiàn)人體的陰陽和合，為后續(xù)治療做前期準備。 其次是具體辨證，主要是針對足潰瘍的創(chuàng)面進行評估： 即根據(jù)潰瘍深度、創(chuàng)面位置、面積大小、創(chuàng)面滲液性質(zhì)、滲出量、皮膚耐受性以及是否合并感染，遵循國家級名老中醫(yī)崔公讓教授‘控制感染，改善循環(huán)，分離壞死，促使愈合’的原則，恰當把握清創(chuàng)時機，采用‘蠶食’和‘鯨吞’的方法進行清創(chuàng)； 依據(jù)中醫(yī)理論，秉承祖訓研制的生肌玉紅膏，活血化淤、載毒外瀉、解毒鎮(zhèn)痛、潤膚生肌，化腐而不傷新，靈活把握創(chuàng)面所處的不同時期進行換藥，在臨床上取得了很好的療效……”

馬立人教授強調(diào)：“在糖尿病足的整個治療過程中，我們定期開展有關(guān)糖尿病足預防與調(diào)護的講座，增加對患者的人文關(guān)懷，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合醫(yī)護人員的治療；此外，我們還堅持走基層篩查糖尿病足，未病先防、既病防變，提高糖尿病足患者的生活質(zhì)量。 ”

在采訪中，馬立人教授還談及了下肢靜脈性潰瘍。 他說，這一疾病的發(fā)生，主要是因為靜脈瓣膜功能不全淺靜脈返流，如同時存在交通支功能不全，還可能出現(xiàn)深靜脈血的返流；且治療下肢靜脈性潰瘍是一個連續(xù)的長期過程，TriVex 系統(tǒng)（淺表靜脈曲張動力去除系統(tǒng)）可以有效地解決導致下肢靜脈性潰瘍發(fā)生的根本病因問題。

他詳細介紹說：“在操作Trivex 系統(tǒng)時， 點狀切開皮膚后，首先在曲張靜脈范圍皮下高壓注射麻醉腫脹液，利用冷光源照射皮下曲張靜脈， 然后導入電動旋切刀，沿著靜脈走行、抽吸，并完全切除曲張靜脈團。該方法尤其適用于較大面積的曲張靜脈團，于上世紀90 年代開始應(yīng)用于臨床， 在治療下肢慢性靜脈功能不全方面，開創(chuàng)了一個全新的微創(chuàng)手術(shù)方式——即透光直視旋切術(shù)。如今經(jīng)過十余年的不斷發(fā)展與完善，Trivex 靜脈旋切系統(tǒng)得到了極大的推廣和應(yīng)用。該系統(tǒng)最初應(yīng)用于治療下肢單純性靜脈曲張， 目前已有報道將Trivex 系統(tǒng)應(yīng)用于治療下肢靜脈性潰瘍。 ”

馬立人教授還指出：“下肢靜脈性潰瘍起病緩慢、病程長，遷延不愈、病情反復，往往會給患者帶來巨大的生理折磨和心理煩惱，目前國內(nèi)外尚無針對此疾病治療的大宗病例報道。Trivex 系統(tǒng)在治療下肢靜脈潰瘍時，對病變部位皮下組織進行廣泛的扇形旋切，可徹底處理曲張的淺靜脈，有效預防潰瘍的復發(fā)；另外還可較為徹底地去除皮下感染組織及纖維瘢痕層，物理性地減少了病變部位皮下組織內(nèi)所含的細菌總量，配合術(shù)后抗生素的應(yīng)用， 可縮短潰瘍愈合時間，同時由于去除了纖維瘢痕層，減少了氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)與病變皮膚之間的物理阻隔，術(shù)畢彈力繃帶加壓包扎，還可將皮膚與皮下組織緊密貼附， 利于新生血管的生長及氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)和物質(zhì)交換，促進了病變部位的新陳代謝，從而加速了潰瘍的愈合。 因此我認為，這種術(shù)式具有切口少、創(chuàng)傷小、治愈率高、美容效果好、潰瘍愈合時間短等優(yōu)勢，已經(jīng)成為治療下肢靜脈性潰瘍的首選方案。 ”

針對這一領(lǐng)域存在的問題，馬立人教授坦言：“目前，由于多數(shù)同行僅僅只注重患者住院期間的手術(shù)治療，忽視術(shù)前準備和術(shù)后康復階段的治療，故仍然存在手術(shù)并發(fā)癥多、潰瘍愈合時間長、復發(fā)率高等問題。 因此如何更好地應(yīng)用Trivex 系統(tǒng)， 縮短潰瘍愈合時間、減少手術(shù)并發(fā)癥、 降低復發(fā)率，應(yīng)該成為今后治療下肢靜脈性潰瘍的一個研究方向。 ”

“微創(chuàng)”雖好，但需規(guī)范化操作

當前，“微創(chuàng)”理念在血管外科風生水起，發(fā)展得很快，比如，激光腔內(nèi)閉合術(shù)手術(shù)（Endovenous-Lasertreatment，EVLT）治療下肢靜脈曲張，因其具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切等優(yōu)點，越來越受到醫(yī)生和患者的青睞。

談及這一話題時，馬立人教授首先介紹說，激光腔內(nèi)閉合術(shù)主要是通過激光的熱效應(yīng)損毀血管內(nèi)壁，實現(xiàn)血管閉合與纖維化。 其適應(yīng)癥為：大隱靜脈返流，大隱靜脈無血栓無靜脈炎，大隱靜脈主干直徑小于8mm， 淺表靜脈迂曲不重的患者。較傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比其優(yōu)點有：手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、痛苦少、安全性高；切口數(shù)少且切口小， 甚至無切口、皮膚美觀無瘢痕；術(shù)后恢復快、住院時間短。手術(shù)操作過程中的技術(shù)要點有：順行置入超滑導絲及透光造影導管； 避免暴力推送激光光纖；定位精確，防止損傷深靜脈；光纖退行中的壓迫宜達到切實貼合；根據(jù)病變程度調(diào)整退行速度，也可控制激光發(fā)射功率、 脈沖速率和時間。

但馬立人教授強調(diào)：“微創(chuàng)手術(shù)并不等于沒有并發(fā)癥，這一點尤須重視；EVLT 也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，主要有血腫、皮下淤血；皮膚燒傷；靜脈炎，皮下硬結(jié)；隱神經(jīng)損傷，皮膚感覺異常等。 但我們在臨床上的體會是：這些并發(fā)癥是可控可防的，一定程度上這些并發(fā)癥的發(fā)生可以說與術(shù)者術(shù)前對患者評估不全面、術(shù)中操作不規(guī)范、術(shù)后護理不到位有一定關(guān)系。因此要注意以下幾點：一是術(shù)中需保證激光光纖位于靜脈腔內(nèi)，并注意光纖尖端與血管之間的角度，避免直接燒穿血管壁。 二是在靜脈淺表處，可調(diào)低激光輸出功率，或者適當加快光纖回撤的速度，以減少皮膚燒灼傷。三是激光在同一部位不要過久停留，大隱靜脈走行處及靜脈顯露表淺、皮下脂肪較少處，可局部注射生理鹽水，以減少熱傳導、減少對隱神經(jīng)的損傷。四是術(shù)后患肢要均勻加壓包扎，可減少皮下瘀斑的發(fā)生。五是術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，高?；颊呖尚g(shù)后早期應(yīng)用抗凝、中藥活血化瘀等藥物、下肢循環(huán)按摩、做下肢靜脈操等以預防血栓、肺栓塞的發(fā)生，口服甲鈷胺改善隱神經(jīng)損傷……”

馬立人教授在結(jié)束這一話題時歸結(jié)說：“總而言之，EVLT 治療下肢靜脈曲張的操作難度不大，但需要注意規(guī)范化操作，才能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生；這也更需要術(shù)者的耐心細致，才能達到完美的微創(chuàng)效果。 ”

搭建平臺，讓中西醫(yī)取長補短

在采訪中，談及8 月7 日閉幕的“中原血管醫(yī)師高峰論壇、河南省中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管分會2015 年年會暨平頂山第五屆血管論壇”時，馬立人教授首先闡述了這一學術(shù)盛會的發(fā)起背景：“為了更好地推動河南省、尤其是平頂山地區(qū)血管外科的發(fā)展，使中西醫(yī)同道共同學習，不斷進步，我們發(fā)起了這個學術(shù)會議，目前已成功舉辦了5 屆平頂山市血管論壇。其目的就是為同道們搭建一個溝通與交流的平臺， 加強中西醫(yī)之間的聯(lián)系，使大家互相借鑒、取長補短，共促技術(shù)的進步和學術(shù)的發(fā)展。 ”

馬立人教授進一步介紹說：“這次會議的主要議題是： 下肢靜脈曲張、 下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足及頸動脈狹窄等疾病治療新進展，大會邀請了國內(nèi)十幾名著名專家齊聚平頂山進行學術(shù)交流?！睋?jù)記者了解，此次會議的開幕式由大會主席馬立人教授主持，出席會議的嘉賓有：河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院崔公讓教授、周圍血管科主任周濤教授，黑龍江中醫(yī)藥大學李令根教授，北京協(xié)和醫(yī)院鄭月宏教授，鄭州大學第五附屬醫(yī)院王兵教授，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院楊博華教授、鞠上教授，上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院曹燁民教授，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院曲樂豐教授，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院莊百溪教授，黑龍江省醫(yī)院劉麗教授，鄭州大學第一附屬醫(yī)院李震教授，鄭州大學第二附屬醫(yī)院周志強教授等；他們還在會上做了精彩發(fā)言。 對此，馬立人教授逐一介紹說——

周濤教授在題為 《主骼動脈CTO 病變的腔內(nèi)治療》 的發(fā)言中指出：相應(yīng)地減少在主髂動脈長段CTO 病變的腔內(nèi)治療支架應(yīng)用的數(shù)量和長度，可降低治療的風險和費用，有益于臨床療效的提高。 應(yīng)用導管接觸性溶栓的目的，是通過清除病變部位的不穩(wěn)定血栓來協(xié)助進一步的血管成形。通過有效的溶栓治療后，可以確定相對真實的血管狹窄或閉塞長度，縮小了PTA的治療范圍。

王兵教授在《特殊類型頸動脈狹窄治療的策略》 的課題中強調(diào)：CEA 作為一種預防卒中的治療方法，其療效已被國內(nèi)外大量實驗研究所肯定，但遠期再狹窄問題一直困擾著外科醫(yī)師。近些年來補片的使用， 特別是人工材料的發(fā)展，一定程度上降低了CEA 術(shù)后的再狹窄率，但需把握使用指征，并不建議常規(guī)使用。

楊博華教授在會上就《外周血管疾病的中醫(yī)藥干預》這一課題所做的演講中指出，中醫(yī)中藥在周圍神經(jīng)病變的治療中也有較好的效果，顯示了較好的應(yīng)用前景。 常用的藥物有，皂苷類物質(zhì)：人參總皂甙、黃芪總皂甙等；多糖類物質(zhì)：云芝多糖、枸杞多糖、螺旋藻多糖等；復方研究：六味地黃丸、四君子湯、補陽還五湯、木丹顆粒、脈絡(luò)寧注射液等。

鄭月宏教授就《主動脈和腎動脈周期手術(shù)重建》及《高位頸內(nèi)動脈瘤側(cè)顱底手術(shù)重建》做了精彩講課。 他認為：近腎動脈腹主動脈阻塞癥常見病因是動脈粥樣硬化、血栓形成、栓塞和大動脈炎等。 動脈粥樣硬化是最常見病因，動脈粥樣硬化表現(xiàn)為動脈管腔內(nèi)出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，斑塊的脂質(zhì)核心吸引淋巴細胞、 單核細胞或巨噬細胞聚集，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并通過一些細胞因子相互作用，促使局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

曹燁民教授在以《糖尿病足奚氏分類及筋疽治療》為題的報告中強調(diào)：干性壞疽在處理原則上宜遲不宜早。要使干性壞疽保持穩(wěn)定，注意局部消毒并包扎，保持干燥，待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥得到控制，局部側(cè)枝循環(huán)基本建立后，即可行壞死組織清除術(shù)。

而作為本次會議大會主席的馬立人教授， 則在會上做了題為《糖尿病足篩查流調(diào)走基層體會》的專題報告。 他在報告中說：為提高基層醫(yī)師對糖尿病足病的認識；我們必須促進學科橫縱向交流合作，促進優(yōu)秀科研成果轉(zhuǎn)化；關(guān)注微循環(huán)，聚焦地市級，扶持中青年，一步一個腳印踏踏實實做事，以期逐步解決外周血管疾病診療中的瓶頸問題。

馬立人教授感慨地說：“此次會議的成功舉辦，除了為河南省血管病醫(yī)師搭建了一個良好的學習交流平臺之外，還極大地推動了河南省及其周邊區(qū)域血管病診治水平的提高。衷心希望這個論壇真正成為大家共享科研成果、交流心得體會的學術(shù)平臺，期待來年與各位同道再次相聚！ ”

另據(jù)記者了解，由馬立人教授擔任學科帶頭人的、此次大會的承辦單位之一——平頂山市中醫(yī)院周圍血管科是該市唯一獨立的血管病專科， 也是河南省重點?？?、平頂山市血管外科學組主委單位、平頂山中西醫(yī)結(jié)合周圍血管專業(yè)委員會主委單位； 目前開放床位42 張， 以微創(chuàng)治療及中西醫(yī)結(jié)合為特色，集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體，主要開展手術(shù)、微創(chuàng)腔內(nèi)治療及中西醫(yī)結(jié)合等多種方法治療周圍血管疾病。?？圃\治范圍包括動脈系統(tǒng)疾病、 靜脈系統(tǒng)疾病、淋巴系統(tǒng)疾病及周圍系統(tǒng)疾病。下肢動脈硬化閉塞癥、 糖尿病足、急性動脈栓塞、 血栓閉塞性脈管炎、血管瘤、頸動脈狹窄、動靜脈畸形等動脈系統(tǒng)疾病； 深靜脈血栓、靜脈曲張、Cockett 綜合征、布加綜合征、下肢潰瘍、下肢靜脈炎等靜脈系統(tǒng)疾??； 急慢性下肢淋巴腫、淋巴管炎、 丹毒等淋巴系統(tǒng)疾??；壞死性血管炎、皮膚血管炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、褥瘡、慢性皮膚潰瘍等周圍系統(tǒng)疾病。

談及該科的團隊建設(shè)，馬立人教授坦言：“科室管理是學科發(fā)展的關(guān)鍵。 近年來，我們共完成科研7 項學術(shù)研究，其中兩項獲平頂山市科技成果一等獎，5 項獲平頂山市科技成果二等獎。在核心期刊發(fā)表論文20 多篇。 我們較為重視學術(shù)交流，連續(xù)舉辦了五屆平頂山市血管論壇； 我們更重視人才培養(yǎng)，每年選送醫(yī)護人員在省內(nèi)外?？七M修學習。 多年來，我們周圍血管科的全體工作人員始終堅持患者至上、文明行醫(yī)的宗旨，設(shè)立溫馨病房，創(chuàng)建文化走廊，做到醫(yī)前用心、醫(yī)中貼心、醫(yī)后交心，以良好的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得了廣大患者的廣泛贊譽……”