“急救車-導管室”模式對急性心肌梗死患者開通血管時間和左室功能的影響

裘毅鋼，李田昌，陳宇，李賢峰，曹毅，田海濤，王志國，李東韜

· 論著 ·

“急救車-導管室”模式對急性心肌梗死患者開通血管時間和左室功能的影響

裘毅鋼，李田昌，陳宇，李賢峰，曹毅，田海濤，王志國，李東韜

目的探討“急救車-導管室”模式對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入門-球囊擴張時間與左室功能的影響。方法選擇2011年1月至2013年12月海軍總醫(yī)院心臟中心行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療并完成3個月隨訪的STEMI患者416例，按照患者進入導管室的模式分為“急救車-導管室”組和“急救車-急診科-導管室”兩組，記錄兩組患者靶血管病變、心功能Killip分級，比較兩組患者開通血管時間、入院和PCI術后3個月左室射血分數(shù)（LVEF）及變化值。結果兩組患者間基線情況、靶血管病變、心功能killip分級等無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；兩組癥狀發(fā)作-醫(yī)院就診時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），“急救車-導管室”組在平均入門-球囊擴張時間[（44.3±11.8）min vs. （82.9±12.6）min]和癥狀發(fā)作-開通血管時間[（511.8±219.9）min vs. （558.6±245.6）min]均低于對照組，且存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。兩組患者入院時LVEF相似，但在PCI術后3個月隨訪時，“急救車-導管室”組在LVEF及LVEF增加值均高于對照組（P＜0.05）。結論“急救車-導管室”模式可縮短STEMI患者急診PCI入門-球囊擴張時間、癥狀發(fā)作-開通血管時間及改善術后3個月時左心室功能。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；入門-球囊擴張時間；左室射血分數(shù)

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是嚴重威脅人類健康的疾病，不但有較高的病死率，而且也是導致心肌梗死后心力衰竭的最主要的原因。盡早對梗死相關血管進行血運重建恢復心肌有效灌注可減少梗死面積，改善患者的心功能及預后，急診冠狀動脈介入治療（PCI）由于有較高的成功率和冠狀動脈再通率，在有條件行急診介入的醫(yī)院已成為急性心肌梗死（AMI）患者血管重建治療的首要方法。急診PCI最重要的是縮短AMI在醫(yī)院診治各個環(huán)節(jié)的等待時間，入門-球囊擴張時間（door-to-balloon time，DBT）是反映急診PCI及時性的一個重要指標，指南對此有明確的建議[1]，血管再通治療進行的越早，能夠挽救更多的缺血心肌、縮小梗死面積，從而減少心功能受損并改善遠期預后。本研究通過在海軍總醫(yī)院心臟中心行急診PCI的STEMI患者，探討了新型“急救車-導管室”綠色通道模式對縮短DBT和癥狀發(fā)作-球囊擴張時間及對左心功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)納入海軍總醫(yī)院心臟中心2011年1月至2013年12月間因急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI 的患者468例，其中416例患者在3個月（±2周）完成術后隨訪，男性350例，女性118例，平均年齡62.5±12.9（33～89）歲。

1.2 方法

1.2.1 AMI診斷標準[1]心臟生物標志物（肌鈣蛋白Ⅰ）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。急診PCI標準：確診的STEMI患者，發(fā)病小于12 h或即使發(fā)病超過12 h但仍有缺血癥狀、血流動力學不穩(wěn)定、心源性休克等情況，行急診冠狀動脈造影和支架置入術。

1.2.2 急診冠狀動脈造影和PCI方法所有確診患者到院后立即嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷片300～600 mg。經(jīng)橈動脈或股動脈途徑按照標準技術進行造影，明確梗死罪犯血管，記錄病變所在血管及病變血管數(shù)目，由經(jīng)驗豐富的急診介入醫(yī)生（急診PCI例數(shù)＞75例/年）根據(jù)病變特點決策進行支架術、血栓抽吸、主動脈內球囊反搏、臨時起搏器等處理。

1.2.3 STEMI患者綠色通道轉運流程及分組根據(jù)患者進入導管室的途徑分為兩組：A組：“急救車-導管室”模式：患者呼叫急救中心（999或120）→在參與本研究的急救車上行18導心電圖檢查，通過遠程會診實現(xiàn)STEMI早期診斷→確診后在轉運途中由急救車醫(yī)生向患者及家屬闡明進行急診PCI的必要性→如已征得患者同意，則由急救人員直接啟動急診介入小組，并將患者越過急診科直接送往導管室（不等辦理住院手續(xù)）→在導管室由介入醫(yī)生再次簡明告知行急診PCI的必要性并簽字→進行急診冠狀動脈造影及PCI→治療結束后由介入醫(yī)生護送患者進入冠心病監(jiān)護病房（CCU）。B組：“急救車-急診科-導管室”模式：患者自行就診或呼叫未參與本研究的急救中心（999或120）或A組未征得患者同意，前往醫(yī)院急診科→急診科接診→呼叫心臟?？漆t(yī)生→確診后由?？漆t(yī)生向患者家屬告知病情及治療計劃并簽字→簽字同意后立即呼叫24 h待命的冠狀動脈急診介入小組（不等辦理住院手續(xù)）到位→專科醫(yī)生護送患者進入導管室行急診PCI→治療結束后由介入醫(yī)生護送患者進入CCU。

記錄兩組患者基本情況和臨床合并疾病，記錄梗死相關血管、心功能killip分級、發(fā)病至開通血管各個環(huán)節(jié)的時間，入院和出院后3個月左室射血分數(shù)（LVEF）及射血分數(shù)變化值等。

1.2.4 相關概念 DBT：指患者從進入醫(yī)院接觸首位醫(yī)務人員到首次球囊擴張開通血管的時間；癥狀發(fā)作-醫(yī)院就診時間：至患者此次缺血癥狀發(fā)作至到本院就診接觸第一位醫(yī)生的時間；癥狀發(fā)作-球囊擴張時間：指患者在本次心肌梗死缺血癥狀發(fā)生后到球囊擴張開通血管的時間，即總缺血時間。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，兩組率的比較采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時基本情況共入選416例患者，其中“急救車-導管室”模式（A組）169例，“急救車-急診科-導管室”模式（B組）247例。兩組患者入院時年齡、性別構成比例無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組患者合并臨床情況如高血壓、高膽固醇、糖尿病、陳舊性心梗史和既往血運重建史等情況無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。兩組患者在梗死相關血管分布和急性心肌梗死killip心功能分級等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者開通血管時間比較及左室射血分數(shù)的變化“急救車-導管室”模式組（A組）與“急救車-急診科-導管室”模式組（B組）相比，在癥狀發(fā)作-醫(yī)院就診的時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在“急救車-導管室”模式較“急救車-急診科-導管室”模式DBT時間平均縮短了38.6 min，并且兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；此外兩組患者在癥狀發(fā)作-開通血管的時間既總缺血時間也存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表2）。兩組患者在住院期間和3個月的全因死亡和心血管死亡方面，“急救車-導管室”模式組低于對照組，但未達到統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。兩組患者入院時左室射血分數(shù)并無明顯差異，但在3個月隨訪時，無論是左室射血分數(shù)還是射血分數(shù)變化值，“急救車-導管室”模式組均優(yōu)于“急救車-急診科-導管室”模式組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

3 討論

心肌梗死后心力衰竭已成為臨床心力衰竭最常見的原因，研究表明，在急性心肌梗死后盡早、充分、持久地開通梗死相關血管能夠縮小梗死范圍，改善心臟功能，降低死亡率，從而改善AMI患者的預后和心功能[2,3]。血管再通治療進行的越早，患者的獲益就越大，時間就是心肌，時間就是生命。美國AHA/ACC和中國的STEMI診斷和治療指南均要求在AMI患者到達醫(yī)院后90 min內開始介入治療的第一次球囊擴張[1,4]，但是即使是在美國，也只有35%的醫(yī)院能夠達到這一要求。

表1 兩組患者入院時基本情況比較

表2 兩組患者入門-球囊擴張時間、臨床事件和LVEF等比較

我院較早開展AMI急診介入治療，但根據(jù)既往的資料發(fā)現(xiàn)，在患者入醫(yī)院急診科到開通血管的整個流程的諸多環(huán)節(jié)均可能發(fā)生延誤，從而影響血管開通的時間和患者的預后。國外的研究亦顯示從患者進入急診科后等待行心電圖檢查、做心電圖后至確診為STEMI，與患者及家屬談話簽字，從急診室轉運到導管室，以及行PCI開放梗死相關血管等一系列過程中均可能發(fā)生DBT的延遲[5-7]。雖然我們采取一系列的措施不斷完善綠色通道機制，如患者同意手術后可以先行急診PCI再補辦住院手續(xù)；當班的急診介入手術小組成員均在院內24 h備班，在接到通知后可在10 min內趕至導管室；由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生（年介入治療大于200例，年急診大于75例）擔任急診介入術者等措施，縮短了急救反應時間。但即使如此，在“急救車-急診科-導管室”模式中，仍存在改進空間進一步減少DBT時間。因此我們與急救中心加強合作，從2011年1月起將開展“急救車-導管室”綠色通道模式，即在患者呼叫參與本項目的急救中心后，在急救車轉運途中行18導心電圖，并通過傳輸心電圖實現(xiàn)遠程會診，由24 h在位的心血管專科醫(yī)生判讀心電圖，一旦確診為STEMI則由急救人員向患者及家屬闡明進行急診PCI 的必要性，如已征得患者家屬同意，則由急救人員直接通知心血管?？漆t(yī)生呼叫急診手術小組人員，并將患者越過急診科室直接送往導管室。通過該模式減少了急診PCI的中間環(huán)節(jié)，縮短了入門-球囊擴張的時間，在兩組患者癥狀發(fā)作至醫(yī)院就診時間相似的條件下，新的“急救車-導管室”模式將DBT平均時間縮短至44.3 min，較“急救車-急診科-導管室”模式平均減少了38.6 min，存在統(tǒng)計學差異性，通過縮短DBT時間，同時也減少了總缺血時間，即癥狀發(fā)作-球囊擴張時間也明顯低于傳統(tǒng)模式。

左室射血分數(shù)是反應左心室功能的重要指標，當心肌梗死致使心肌壞死后，梗死區(qū)域的心肌收縮力出現(xiàn)明顯的下降，收縮末期心室殘存血量增多，導致射血分數(shù)的降低，而且心肌梗死的面積和心臟功能受損情況成正相關[8]?？s短STEMI患者的總缺血時間，能夠縮小梗死范圍，減少心肌受損，降低心臟功能受損情況[9,10]。在本研究中采用新的“急救車-導管室”模式縮短了DBT和總的缺血時間，在入院時左室射血分數(shù)相似的情況下，在3個月隨訪時，無論是LVEF還是LVEF的變化值，均優(yōu)于“急救車-急診科-導管室”模式。但是，患者從癥狀發(fā)作到醫(yī)院就診的平均時間接近8 h，遠遠高于歐美發(fā)達地區(qū)，所以在我國AMI的救治仍任重而道遠。提高STEMI的治療水平一方面需要醫(yī)務人員繼續(xù)提高醫(yī)療知識和服務水平，優(yōu)化并縮短AMI救治的流程，另一方面同時還需要加強對社會整體的健康教育，提高廣大人民的健康意識并加深對AMI這一疾病發(fā)病特點和治療方法的認識，縮短AMI患者總缺血時間。

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Influences of mode of ambulance-catheter room on vascular-opening time and left ventricular ejection fraction in patients with acute myocardial infarction

QIU Yi-gang*, LI Tian-chang, CHEN Yu, LI Xian-feng, CAO Yi, TIAN Hai-tao, WANG Zhi-guo, LI Dong-tao.*Center for Cardiology, Chinese PLA Navy General Hospital, Beijing 100048, China.
Corresponding author: LI Tian-chang, E-mail: ltc909@aliyun.com

[Abstract] ObjectiveTo discuss the influences of mode of ambulance-catheter room on door-to-balloon time (DBT) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients (n=416) with emergency percutaneous coronary intervention (PCI) and 3-month follow-up were chosen from Jan. 2011 to Dec. 2013, and divided into ambulance-catheter room group (group 1) and ambulance-emergency department-catheter room group (group 2). The target vascular lesion and Killip grading were recorded, and vascular-opening time and changes of LVEF at hospitalization time and 3 m after PCI were compared in 2 groups. Results The baseline, target vascular lesion and Killip grading had no statistical difference (P＞0.05), and duration of symptom attack-hospitalization had no statistical difference (P＞0.05) between 2 groups. The mean DBT [(44.3±11.8) min vs. (82.9±12.6) min] and symptom attack-vascular-opening time [(511.8 ±219.9) min vs. (558.6±245.6) min] were higher in group 1 than those in group 2 (P＜0.05). LVEF was similar in 2 groups at hospitalization time, but after PCI for 3 m, LVEF and added value of LVEF were higher in group 1 than those in group 2 (P＜0.05).ConclusionThe mode of ambulance-catheter room can shorten DBT and symptom attack-vascular-opening time, and improve left heart function 3 m after PCI in STEMI patients with emergency PCI.

Acute myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Door-to-balloon time; Left ventricular ejection fraction

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0076-04

2014-06-19）

（責任編輯：田國祥）

100048 北京,海軍總醫(yī)院心臟中心

李田昌,E-mail:ltc909@aliyun.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.24