杭州地區(qū)結直腸癌臨床病理因素與預后關系的調查分析

袁美娟 黃麗萍 周寧寧 金慧成

●調查研究

杭州地區(qū)結直腸癌臨床病理因素與預后關系的調查分析

袁美娟 黃麗萍 周寧寧 金慧成

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國已和世界平均水平相當，在發(fā)達地區(qū)接近或達到高發(fā)國家的水平[1]。盡管近年來外科手術技術與治療手段有了較大的進步，但結直腸癌的5年生存率始終徘徊在60%～68%[2]。目前認為多種臨床病理因素可能影響結直腸癌的預后，但是尚未有較明確的結論。為臨床上制定更加合理的診療和管理方案提供理論依據(jù)，本研究對杭州地區(qū)結直腸癌根治術后患者進行隨訪，分析相關臨床病理因素與結直腸癌預后之間的關聯(lián)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年1月1日至2012年12月31日在本院經(jīng)病理學檢查確診為結直腸癌的患者。納入標準：（1）現(xiàn)病史、個人史、家族史、體格檢查資料詳盡，術后病理學資料完整，首次行結直腸癌根治術的患者；（2）術前行腹部B超或CT檢查排除肝轉移，胸部X線或CT檢查排除肺轉移以及無其他遠處轉移證據(jù)的患者；（3）術后TNM臨床病理分期為Ⅰ～Ⅲ期的患者；（4）能自愿接受隨訪并提供與本研究有關隨訪信息的患者。排除標準：（1）其他結直腸腫瘤患者，如類癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤等；（2）多原發(fā)結直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、同時或既往患其他惡性腫瘤的患者；（3）圍術期死亡或者明確死于手術并發(fā)癥的結直腸癌患者。本研究共納入162例結直腸癌患者，其中男101例（62.3%），女61例（37.7%），年齡28～90（64.0±13.3）歲；累計隨訪412.3人年，隨訪時間0.84～3.87（中位時間1.948）年；結腸癌73例，直腸癌89例。

1.2 方法 參照文獻編制調查表，包括患者性別、年齡、職業(yè)、住院天數(shù)、ABO血型、BMI、吸煙、飲酒、病程、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腸壁浸潤深度、淋巴結轉移個數(shù)、TNM分期、復發(fā)、轉移、神經(jīng)浸潤等因素。通過病案室電腦病例管理系統(tǒng)，采集患者的基本臨床信息。采用電話回訪的方式隨訪，記錄患者是否死亡、死亡原因（著重記錄死亡是否與結直腸癌相關）、死亡時間。本研究以患者結直腸癌相關死亡為隨訪結局時間，截尾數(shù)據(jù)包括隨訪結束時尚未死亡或死于非結直腸癌相關死因（如交通意外等）患者的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；單因素、多因素分析采用Cox比例風險回歸模型，計算風險比值（HR），繪制Kaplan-Meier生存曲線。

2 結果

2.1 單因素分析 以患者性別、年齡、BMI、ABO血型、吸煙情況、飲酒情況、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腸壁浸潤深度、淋巴結轉移個數(shù)和是否發(fā)生神經(jīng)浸潤為自變量，進行單因素分析，結果見表1。

由表1可見，結直腸癌低分化、腫瘤侵襲漿膜外組織、淋巴結轉移個數(shù)≥4枚、發(fā)生神經(jīng)浸潤是結直腸癌死亡的危險因素，不同腫瘤分化程度、轉移淋巴結個數(shù)、腸壁浸潤深度及是否發(fā)生神經(jīng)浸潤結直腸癌患者的生存曲線見圖1－4。未發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡、ABO血型、BMI、吸煙情況、飲酒情況、腫瘤部位、腫瘤最大直徑與結直腸癌死亡風險存在關聯(lián)。

2.2 多因素分析 根據(jù)單因素分析結果，以腫瘤分化程度、淋巴結轉移個數(shù)、腸壁浸潤深度及是否發(fā)生神經(jīng)浸潤為變量進行多因素分析，結果見表2。

由表2可見，腫瘤低分化、淋巴結轉移個數(shù)≥4枚及腫瘤發(fā)生神經(jīng)浸潤的結直腸癌患者死亡風險顯著增高；在對兩組的性別、年齡進行校正之后，不同腸壁浸潤深度結直腸癌患者的預后并未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。

3 討論

本研究根據(jù)對162例結直腸癌患者的隨訪結果，利用Cox比例風險回歸模型，分析了性別、年齡、ABO血型、BMI、吸煙、飲酒、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腸壁浸潤深度、淋巴結轉移個數(shù)、神經(jīng)浸潤等因素與結直腸癌預后之間的關聯(lián)。結果發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度、淋巴結轉移個數(shù)、神經(jīng)浸潤與結直腸癌的預后之間存在關聯(lián)。在發(fā)生淋巴結轉移時，手術切除腫瘤后，局部組織殘留不可見的腫瘤細胞可能性增大，增加了日后復發(fā)、轉移的機會。在本研究中，淋巴結轉移個數(shù)是影響結直腸癌患者預后的獨立因素，與國內(nèi)外多數(shù)研究的結果一致。Peschaud等[3]發(fā)現(xiàn)，淋巴結轉移個數(shù)不同的結直腸癌患者間5年無病存活率及總存活率差異均有統(tǒng)計學意義。姜可偉等[4]的研究也顯示，淋巴結轉移個數(shù)與結直腸癌患者術后5年無病存活率和總存活率相關，并且是預后相關的獨立危險因素。

表1 結直腸癌患者預后影響因素的單因素分析（例）

圖1 不同腫瘤分化程度結直腸癌患者的生存曲線

圖2 不同轉移淋巴結個數(shù)結直腸癌患者的生存曲線

圖3 不同腸壁浸潤深度結直腸癌患者的生存曲線

表2 結直腸癌患者預后影響因素的多因素cox回歸分析（例）

據(jù)國內(nèi)多數(shù)文獻報道，高分化、低分化和未分化癌患者的術后3年和5年生存率均有明顯差異，腫瘤的組織學分型影響患者預后。如蘇明明[5]針對結直腸癌患者的預后因素分析發(fā)現(xiàn)，病理分期是影響結直腸癌患者預后的獨立因素,腫瘤分化低的患者生存期明顯低于分化高的患者。本研究單因素分析顯示，腫瘤分化程度與結直腸癌的預后情況存在關聯(lián)，這與國內(nèi)文獻報一致。

神經(jīng)浸潤被認為是腫瘤的局部擴散方式之一，對腫瘤的預后判斷有重要的作用[6-7]。在某些惡性消化道腫瘤如胃癌中，腫瘤細胞對神經(jīng)組織的浸潤，是引起腫瘤局部復發(fā)和預后不良的重要因素。Ceyhan等[7]研究認為，神經(jīng)浸潤的嚴重程度是結直腸癌預后的獨立預測因素，神經(jīng)浸潤陽性者術后復發(fā)率高同時預后明顯差于陰性者。本研究結果顯示，神經(jīng)浸潤情況與結直腸癌的預后之間存關聯(lián)，發(fā)生神經(jīng)浸潤的結直腸癌患者其生存情況較未發(fā)生者要差，這一結果與國內(nèi)外研究報道一致。

本研究并未發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡、ABO血型、吸煙、飲酒、腫瘤部位、腫瘤最大直徑與結直腸癌預后生存情況存在關聯(lián)。國內(nèi)也有相關報道指出，837例患者中（男495例，女342例）生存率并無性別差異（P=0.834）[8]，這與本文報道一致。關于年齡對結直腸癌預后的影響，目前仍存在爭議，本研究結果與以往的報道一致[9-10]，但也有報道青年人結直腸癌預后較老年人差[11]。他們推測這可能因為青年人黏液腺癌、低分化癌較多見。這與本研究結果并不一致。其緣由可能是因為本研究樣本量并不大，而其中青年患者更少導致無法觀察到統(tǒng)計學差異。

由于研究時間的限制，本研究的平均隨訪時間僅為1.948年，可能不足以完全反映不同的臨床病理因素與結直腸癌預后之間的關聯(lián)。但是，在完成隨訪的162例結直腸癌患者中，已經(jīng)出現(xiàn)了30例死亡結局，筆者認為已經(jīng)可以在一定程度上反映出臨床病理因素與結直腸癌預后之間的關聯(lián)。另外由于研究規(guī)模的限制，本研究僅162例結直腸癌患者，樣本量可能稍顯不足，研究結果的穩(wěn)定性上可能會有一定的影響，用作數(shù)學建?？赡軙е履Ｐ偷目煽啃圆蛔?，但單純用作研究杭州地區(qū)結直腸癌患者的臨床病理因素與其預后之間的關聯(lián)，筆者認為已經(jīng)具有一定的預測價值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度、淋巴結轉移個數(shù)、神經(jīng)浸潤可能是杭州地區(qū)結直腸癌預后的影響因素，而性別、年齡、ABO血型、BMI、吸煙、飲酒、腫瘤部位、腫瘤最大直徑等與結直腸癌預后無關。因此，在臨床上，應該結合腫瘤分化程度、淋巴結轉移個數(shù)、神經(jīng)浸潤等指標綜合判斷結直腸癌患者的預后，以便針對性的制定治療方案，增強醫(yī)療服務水平，提高患者的生存質量。

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2014-09-22）

（本文編輯：李媚）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科

周寧寧，E-mail：11612261@qq.com