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    Bakri球囊用于產(chǎn)后出血48例臨床分析

    2015-01-22 12:04:06應(yīng)紅軍范琦慧江元
    浙江醫(yī)學(xué) 2015年6期
    關(guān)鍵詞:紗條宮腔球囊

    應(yīng)紅軍 范琦慧 江元

    Bakri球囊用于產(chǎn)后出血48例臨床分析

    應(yīng)紅軍 范琦慧 江元

    產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥,與28.0%的產(chǎn)婦死亡有直接關(guān)系,也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。采取快速、有效的救治措施,減少產(chǎn)后出血,預(yù)防并發(fā)癥,一直都是產(chǎn)科工作者努力的方向。2011年3月以來,我院采用Bakri球囊宮腔填塞治療產(chǎn)后出血,取得較滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 2011年3月至2014年2月我院產(chǎn)后出血患者48例,年齡19~42歲;孕周26+3~42+1周,孕次1~10次,產(chǎn)次1~3次;單胎妊娠46例,雙胎妊娠2例;剖宮產(chǎn)42例,陰道分娩6例;宮縮乏力15例,完全性前置胎盤15例,兇險(xiǎn)型前置胎盤11例,妊娠期高血壓疾病4例,瘢痕子宮合并胎盤粘連2例,胎盤早剝1例。出血量800~6 000ml。

    1.2 Bakri球囊放置方法 (1)經(jīng)陰道放置:插導(dǎo)尿管排空膀胱并監(jiān)測(cè)尿量,超聲檢查確定宮腔內(nèi)沒有胎盤胎膜殘留。在超聲引導(dǎo)下,將導(dǎo)管的球囊部分插入子宮達(dá)宮底,確保整個(gè)球囊通過了宮頸內(nèi)口,避免過度用力,注入無菌0.9%氯化鈉溶液,最多不超過500ml。適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸,球囊的末端固定于大腿內(nèi)側(cè),也可以在陰道內(nèi)填塞紗布卷加固。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)中放置:從剖宮產(chǎn)切口將Bakri球囊放入宮腔,末端從子宮切口經(jīng)宮頸放入陰道,臺(tái)下助手通過陰道牽拉末端,可先注入50~100ml無菌0.9%氯化鈉溶液使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口,常規(guī)關(guān)閉子宮切口,縫合時(shí)注意不要刺破球囊;再追加注入無菌0.9%氯化鈉溶液,最多不超過500ml,末端固定。觀察出血情況,如果導(dǎo)管排水孔處出血減少,則為治療有效。球囊取出:球囊放置24~48h后,在縮宮素持續(xù)靜脈滴注下,先抽取球囊內(nèi)一半的液體,然后觀察是否有明顯的出血,若沒有明顯出血,1h內(nèi)抽出球囊內(nèi)另外一半的液體。若有明顯出血,重新充盈球囊觀察患者情況。

    1.3 使用方案 我們根據(jù)臨床情況采用了不同的方案。

    1.3.1 直接球囊組 共24例。5例于陰道分娩后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血,經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑甚至刮宮等處理無效,仍持續(xù)陰道出血;19例在剖宮產(chǎn)術(shù)中,發(fā)生宮縮乏力出血,經(jīng)常規(guī)處理無效,或前置胎盤、胎盤粘連、胎盤部分淺肌層植入經(jīng)剪除胎盤組織、局部縫扎后,創(chuàng)面仍出血嚴(yán)重者,采用Bakri球囊直接宮腔球囊填塞后均止血成功。放置前術(shù)中(或產(chǎn)時(shí))平均出血量(1 050.0±584.1)ml,平均產(chǎn)后總出血量(1 446.5± 570.4)ml,放置后24h內(nèi)平均出血量(47.8±33.5)ml。

    1.3.2 其他+球囊組 6例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血,在采用其他方法,如子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),或B-lynch縫合法無效,再加用Bakri球囊壓迫止血成功(B-lynch縫合+Bakri球囊宮腔填塞亦稱子宮三明治[1])。放置前術(shù)中平均出血量(1 500.0±577.4)ml,平均產(chǎn)后總出血量(1 951.4±402.6)ml,放置后24h內(nèi)平均出血量(51.4±37.6)ml。

    1.3.3 宮紗填塞失敗組 12例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中首先行宮腔紗條填塞+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),24h后宮腔紗條取出,即刻陰道出血>300ml,采用球囊壓迫后止血成功,避免了子宮切除。放置前術(shù)中平均出血量(1 515.5±791.5)ml,平均產(chǎn)后總出血量(2 541.0±1 211.9)ml,放置后24h內(nèi)平均出血量(61.9±40.4)ml。

    1.3.4 失敗病例 共6例。2例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入,出血洶涌,球囊放置無效,發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),改行子宮切除術(shù);另4例因子宮下段活動(dòng)性出血,子宮下段松弛、球囊滑脫等原因改用其他方法成功止血。

    2 討論

    產(chǎn)后出血是一種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克,休克時(shí)間過長可引起腦垂體功能減退,嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。通常產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)多采用按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合、結(jié)扎盆腔血管、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、切除子宮等措施。但各種止血方法各有優(yōu)缺點(diǎn),如宮腔紗條填塞、BLynch縫合、結(jié)扎盆腔血管等需要操作者有豐富的經(jīng)驗(yàn)及技巧;子宮動(dòng)脈栓塞還需要放射科醫(yī)生的協(xié)助,而且操作時(shí)間過長,有時(shí)出血嚴(yán)重者不得不行子宮切除來挽救產(chǎn)婦生命。Bakri球囊是一種可安全、快速、有效地用于藥物治療無效產(chǎn)后出血的保守治療方法,操作方便、省時(shí),不良反應(yīng)小,不增加術(shù)后病率[2]。

    Bakri球囊止血原理:宮腔填塞后整個(gè)宮腔被充分?jǐn)U張充滿,使宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓。在沒有裂傷的情況下,由于宮腔內(nèi)填塞壓力大于動(dòng)脈壓而使動(dòng)脈出血停止或減少。填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈,減少了滲血,同樣起到靜脈出血減少或止血的作用。胎盤剝離后,大量的動(dòng)靜脈開放,胎盤剝離面大量出血,通過宮腔填塞暫時(shí)止血,等待機(jī)體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓。通過填塞宮腔使宮腔擴(kuò)張,刺激子宮肌層,反射性的引起子宮收縮,起到止血作用。Bakri球囊不僅壓迫宮壁止血,而且導(dǎo)管前端有開口又可監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)出血,能夠在其他保守治療措施失敗的情況下發(fā)揮作用。

    有研究發(fā)現(xiàn)宮腔水囊壓迫治療產(chǎn)后出血優(yōu)于宮腔紗條的填塞[3]。Bakri球囊采用新的填塞材料及導(dǎo)管前端開口的設(shè)計(jì),可降低隱性出血的概率,更優(yōu)于傳統(tǒng)的宮腔填塞紗布止血法[4]。我們對(duì)12例在宮腔紗條填塞+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后,取出紗條后再次陰道大出血的患者,緊急應(yīng)用Bakri球囊壓迫止血,在球囊足夠充盈后,數(shù)分鐘內(nèi)陰道出血即減少,觀察24~48h取出球囊,陰道僅少量出血,避免了子宮切除。3種不同方案的球囊放置,從放置前的平均產(chǎn)后出血量來看,直接球囊組要少于其他兩組,而且平均總產(chǎn)后出血量亦明顯少于另外兩組,說明了球囊直接宮腔填塞的效果,不僅減少了總產(chǎn)后出血量,而且更優(yōu)于宮腔紗條填塞。其他+球囊組的平均總產(chǎn)后出血量也要少于宮腔紗條填塞失敗組。我們認(rèn)為發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)盡早使用Bakri球囊進(jìn)行干預(yù),可以減少繼發(fā)性產(chǎn)后出血,降低總產(chǎn)后出血量,同時(shí)也減少或避免了搶救過程中血制品的使用,從而降低產(chǎn)婦并發(fā)癥。3種方案的球囊放置,放置后24h內(nèi)平均出血量無明顯差異,表明Bakri球囊在宮腔紗條填塞等其他止血措施失敗后使用,亦能發(fā)揮與直接使用球囊相同的止血效果。因此,Bakri球囊宮腔填塞是一種能較好治療產(chǎn)后出血的保守性治療方法,可以單獨(dú)使用,也可以與其他止血方法聯(lián)合使用控制產(chǎn)后出血[5]。

    6例失敗患者,2例為兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入,其中1例剔除植入胎盤組織予縫扎等處理,但植入面仍出血洶涌,放置球囊依然出血不止,發(fā)生DIC行子宮次全切除;另1例術(shù)中出血3 500ml,因家屬強(qiáng)烈要求保子宮,術(shù)中暫行球囊壓迫止血送介入治療,但患者原有子宮動(dòng)脈栓塞史,再次介入治療穿刺失敗,產(chǎn)后出血共6 000ml發(fā)生DIC,而不得不行子宮切除。1例產(chǎn)程停滯剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后子宮收縮乏力應(yīng)用宮縮劑及球囊填塞無效,改行子宮動(dòng)脈結(jié)扎+B-Lynch縫合術(shù)搶救成功。2例宮縮乏力子宮下段松弛、宮頸呈喇叭口狀球囊滑脫,以及1例HELLP綜合征患者,球囊放置后B超下見子宮下段活動(dòng)性出血,這3例改用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)均止血成功。因此并非所有產(chǎn)后出血情況均適合放置Bakri球囊,故需嚴(yán)格掌握放置指征及把握放置時(shí)機(jī),以提高止血效果。

    Bakri球囊使用操作簡(jiǎn)單,止血效果佳,可以單獨(dú)使用,還可以與其他止血方法聯(lián)合使用。宮縮乏力者除宮縮劑應(yīng)用外,單純直接球囊壓迫止血效果差,可考慮聯(lián)合使用B-Lynch縫合+Bakri球囊壓迫止血,有2例應(yīng)用此方法療效滿意。我們發(fā)現(xiàn)直接采用Bakri球囊宮腔填塞后,總產(chǎn)后出血量明顯少于用其他止血方法無效時(shí),再加用球囊填塞。而且,Bakri球囊也可以作為宮腔紗條填塞失敗時(shí)的再次保守治療,避免子宮切除。對(duì)于有再出血傾向計(jì)劃實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞的患者,因介入手術(shù)所需時(shí)間較長,應(yīng)用球囊可以使患者暫時(shí)處于穩(wěn)定狀態(tài),便于下一步采取措施,但要注意患者之前有無介入治療病史,以免延誤病情。對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入、胎盤剝離面嚴(yán)重出血、子宮下段松弛有活動(dòng)性出血者球囊填塞效果差,不適宜使用。Bakri球囊可作為一種治療產(chǎn)后出血的保守性治療措施,但它不是唯一的一種治療方法,當(dāng)球囊填塞無效時(shí)應(yīng)盡早采取其他有效的止血措施。

    [1]Nelson WL,O'Brien J M.The uterine sandwich for persistent uterine atony:combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(5): e9-10.

    [2]付晨薇,劉俊濤,楊劍秋,等.子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床效果[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2013,4(1):31-34.

    [3]楊雪梅,郭梅,陳曉黎,等.宮腔水囊壓迫與宮腔紗條填塞用于產(chǎn)后出血的臨床研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2009,5(1):75-77.

    [4]楊峰,童曉文.宮內(nèi)球囊填塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,32(1):111-115.

    [5]Diemert A,Ortmeyer G,Hollwitz B,et al.The combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynch procedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage[J].Am J obstet Gynecol,2012,206(1):65.e1-4.

    2014-03-21)

    (本文編輯:沈昱平)

    315012 寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科

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