改良早期預(yù)警評(píng)分在胸外科手術(shù)病人護(hù)理中的應(yīng)用

房金芳，孫秀云，姚 燕，楊 燕，王 蘭，韋小翠，謝 靚

改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）是Subbe等［1］提出的用于急診或入院前病人病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層的方法，具有評(píng)分方法簡單、獲取病人信息快捷、不受硬件設(shè)備條件的限制、對預(yù)后的判斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)。一些臨床護(hù)理專家已將其應(yīng)用于ICU、腦外科、骨科、普外科住院病人的病情評(píng)估、護(hù)理干預(yù)及預(yù)后判斷中［2－6］，但應(yīng)用于胸外科術(shù)后病人的護(hù)理研究較少。我科自2013年1月起采用MEWS評(píng)分對胸外科手術(shù)后病人的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)分≥4分的病人列為重點(diǎn)監(jiān)測對象，進(jìn)行積極的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，確保了病人安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2013年1月—2013年12月在我院胸外科進(jìn)行開胸手術(shù)的618例病人為研究對象，年齡13歲～82歲，男女不限。于病人手術(shù)后4h內(nèi)進(jìn)行初次評(píng)分，以后每班評(píng)估1次或病人病情有明顯變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估，直至連續(xù)3次評(píng)分＜4分即停止評(píng)分。病人按疾病護(hù)理常規(guī)及級(jí)別護(hù)理要求提供護(hù)理措施，有任意1次評(píng)分≥4分或單項(xiàng)評(píng)分3分即為重點(diǎn)護(hù)理對象，根據(jù)“基于MEWS評(píng)分的胸外科監(jiān)護(hù)方案”匯報(bào)醫(yī)師并積極采取對應(yīng)的治療護(hù)理措施。匯總MEWS評(píng)分結(jié)果，取每例病人最高分，分別統(tǒng)計(jì)MEWS評(píng)分＜4分、≥4分病人的住院天數(shù)、轉(zhuǎn)入ICU的人數(shù)、死亡人數(shù)，分析病人MEWS評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1）

表1 618例MEWS評(píng)分＜4分、≥4分的病人轉(zhuǎn)入ICU人數(shù)、平均住院日及死亡人數(shù)情況

本組MEWS評(píng)分≥4分的146例病人中，呼吸≥1分病人146例（100．0%），心率≥1分病人142例（97．3%），意識(shí)≥1分病人7例（4．8%），血壓≥1分病人10例（6．8%），體溫≥1分病人8例（5．5%）；轉(zhuǎn)入ICU 12例病人中，呼吸≥1分病人12例（100．0%），心率≥1分病人11例（91．7%），意識(shí)≥1分病人4例（33．3%），血壓≥1分病人5例（41．7%），MEWS評(píng)分均≥5分，11例血氧飽和度（SpO2）＜90%；死亡1例，轉(zhuǎn)ICU前MEWS評(píng)分6分，SpO272%。

3 討論

MEWS評(píng)分系統(tǒng)通過對不同程度異常改變的體溫、血壓、心率、呼吸頻率及意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行分別賦值，總分越高預(yù)示病人病情越重，越需要醫(yī)療干預(yù)及救治。有研究認(rèn)為，MEWS評(píng)分5分是鑒別病人嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)［7－9］，在 MEWS評(píng)分＜5分的病人中，大多數(shù)不需住院治療，≥5分的病人病情惡化且風(fēng)險(xiǎn)增大，潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)和需入住專科病房甚至ICU的風(fēng)險(xiǎn)增大；而彥志文等［10］通過對急診內(nèi)科搶救室病人的評(píng)分研究，認(rèn)為MEWS≥7分是鑒別病人病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)。Gardner－Thorpe等［11］對334例外科住院病人進(jìn)行調(diào)查研究，外科病人MEWS評(píng)分≥4分可以作為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的提示指針。周巍等［4，6］的研究亦認(rèn)為MEWS評(píng)分≥4分的病人需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，精心組織轉(zhuǎn)運(yùn)。針對胸外科手術(shù)后病人的MEWS研究未見報(bào)道，更無法以MEWS結(jié)果界定病人的危重程度及啟動(dòng)相對應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)。為安全起見，本研究將評(píng)分≥4分作為病人病情嚴(yán)重程度的警戒點(diǎn)、晚間請呼醫(yī)生的客觀指標(biāo)。從表1可以看出，胸外科手術(shù)后病人評(píng)分≥4分者占23．6%，平均住院日明顯延長，轉(zhuǎn)入ICU的全部為評(píng)分≥4分組的病人。病人的分值構(gòu)成以呼吸及心率改變的分值為主。轉(zhuǎn)入ICU的12例病人，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥9例，感染性休克、過敏性休克、腎衰竭各1例，轉(zhuǎn)入ICU前MEWS評(píng)分5分～10分，均分6．9分，11例脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%；死亡1例為呼吸衰竭，轉(zhuǎn)科前評(píng)分6分，SpO272%。

胸外科手術(shù)病人均為全身麻醉氣管插管開胸手術(shù)病人，其麻醉方式及手術(shù)部位造成術(shù)后病人不同于其他科室病人的病理變化。氣管插管正壓單肺通氣，手術(shù)打開了胸腔，肋間肌、膈肌等主要呼吸肌受到嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)操作時(shí)對肺的擠壓、切割，對喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)的刺激，加上術(shù)后疼痛劇烈等因素均導(dǎo)致病人呼吸道分泌物增加而排出困難，肺部并發(fā)癥成為胸外科術(shù)后病人最常見的也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥［12］。因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷引起較劇烈的疼痛，幾乎所有的術(shù)后病人呼吸頻率均大于14／min（MEWS評(píng)分中呼吸頻率正常值為9／min～14／min），在20／min以上。病人咳痰困難導(dǎo)致呼吸困難時(shí)，呼吸頻率即可達(dá)30／min，同時(shí)出現(xiàn)心率增快、心律失常，伴或不伴SpO2下降。此時(shí)MEWS評(píng)分≥4分，病人病情已趨嚴(yán)重。我科參照英國Queens醫(yī)院所使用的“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”制定了基于MEWS評(píng)分的胸外科監(jiān)護(hù)方案，當(dāng)評(píng)分≥4分或有單項(xiàng)為3分時(shí)，通知醫(yī)生立即查看處理，責(zé)任護(hù)士每30min巡視病人1次，及時(shí)提供治療護(hù)理措施。通過積極干預(yù)，絕大部分病人病情均好轉(zhuǎn)，評(píng)分逐漸下降，順利康復(fù)。少部分病人病情加重，雖呼吸頻率及心率進(jìn)一步加快，但評(píng)分未顯著升高（因意識(shí)、體溫、血壓可無明顯改變），SpO2出現(xiàn)了明顯下降，如醫(yī)護(hù)人員不采取緊急處置，病人極有可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。當(dāng)SpO2降至90%時(shí)，病人的血氧分壓（PaO2）為57mmHg（1mmHg＝0．133kPa），SpO280%時(shí)，PaO244mmHg，已近嚴(yán)重缺氧。按國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）規(guī)范要求，當(dāng)心率≥150／min和呼吸≥35／min或PaO2＜50mmHg時(shí)，病人需轉(zhuǎn)入ICU治療。

4 小結(jié)

本研究認(rèn)為，MEWS評(píng)分可以幫助胸外科護(hù)士識(shí)別危重病人，以便采取及時(shí)的治療護(hù)理措施，防止病情進(jìn)一步惡化，同時(shí)參考病人SpO2的變化。當(dāng)評(píng)分≥4分，當(dāng)班護(hù)士通知醫(yī)生立即查看處理，每30min巡視病人1次，及時(shí)提供治療護(hù)理措施，如無SpO2繼續(xù)下降，病人常順利康復(fù)；當(dāng)評(píng)分≥5分，伴SpO2異常，提醒醫(yī)護(hù)人員病人病情嚴(yán)重，需立即采取相應(yīng)救治措施，并進(jìn)行連續(xù)性評(píng)分，評(píng)分逐漸下降者預(yù)后良好；如評(píng)分未降而SpO2明顯下降，提示病情危重，常需轉(zhuǎn)入ICU救治。故建議MEWS評(píng)分中增加對SpO2的賦值，可能經(jīng)校正后的MEWS評(píng)分更適用于開胸術(shù)后病人的病情評(píng)估。

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