急性心肌梗死病人實(shí)施臨床路徑護(hù)理對心臟康復(fù)療程的影響

楊麗娟，李 榮，周淑英，葉常英，隋 捷，劉曉波

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）是嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病，我國近年來發(fā)病率逐年上升，給社會及家庭帶來沉重的醫(yī)療及費(fèi)用負(fù)擔(dān)。提高AMI防治水平，控制其醫(yī)療費(fèi)用，成為心血管領(lǐng)域研究的重要課題。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）是AMI病人二級預(yù)防的一個重要組成部分［1］，出院后轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)療程使病人的治療及健康維護(hù)得以延續(xù)，醫(yī)護(hù)患緊密合作。然而有研究顯示只有10%～15%的病人參與并完成心臟康復(fù)療程［2］。臨床路徑（clinical pathway，CP）是一種新的醫(yī)療模式，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療護(hù)理方案，按病情合理安排診療和費(fèi)用［3］。通過臨床路徑護(hù)理，有助于規(guī)范心臟康復(fù)療程，提高效果。2013年6月—2014年6月對我院心內(nèi)科收治的AMI病人220例進(jìn)行分析，評估實(shí)施臨床路徑護(hù)理對心臟康復(fù)療程的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 采用方便抽樣法選取我院心內(nèi)科2013年6月—2014年6月被首次確診的AMI病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合AMI的診斷；②符合紐約心臟病學(xué)會（NYHA）制定的心功能分級方案；③具有良好的理解及溝通能力，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅳ級；②既往有精神病史及嚴(yán)重并發(fā)癥。共選取病人220例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為臨床路徑護(hù)理組（路徑組）及對照組，每組各110例。兩組病人的年齡、性別、冠狀動脈疾病特點(diǎn)、治療方式、心功能等級、合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組病人一般情況比較 例

1．2 研究方法

1．2．1 AMI路徑表單 臨床路徑表單由醫(yī)院臨床路徑委員會組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行編寫，由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對符合診斷的病人作出最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使病人獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)［4］。

1．2．2 心臟康復(fù)療程 以“PCI心行動”講課及“健康心俱樂部”為平臺，由門診及病房相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成，編寫為期8周的出院后心臟康復(fù)療程手冊。具體內(nèi)容為：①出院前參加“PCI心行動”講課學(xué)習(xí)；②第1周：了解急性心肌梗死的癥狀及感覺，學(xué)會院前自我救助方法；③第2周：學(xué)習(xí)與冠心病相關(guān)的危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖），并加以控制，開始康復(fù)性訓(xùn)練；④第3周：學(xué)習(xí)評估康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和效果，準(zhǔn)確記錄自我評價表；⑤第4周：門診復(fù)診，參加“健康心俱樂部”講課，登記康復(fù)記錄，復(fù)查健康指標(biāo)；⑥第5周～第7周：循序漸進(jìn)、持之以恒地堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，做好生理及心理狀態(tài)監(jiān)測及記錄；⑦第8周：門診復(fù)診，參加“健康心俱樂部”講課，登記康復(fù)記錄，對比出院時及康復(fù)后健康指標(biāo)。

1．2．3 干預(yù)方法 路徑組入院期間按照AMI路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療及護(hù)理，并于出院后直接登記到“健康心俱樂部”，接受為期8周的系統(tǒng)的心臟康復(fù)療程。分別在出院后第2周、第6周進(jìn)行電話隨訪，囑病人在第4周及第8周到門診復(fù)查。對照組病人接受常規(guī)院內(nèi)健康宣教及出院指導(dǎo)，推薦參加心臟康復(fù)療程，囑病人在出院第4周到門診復(fù)查。

1．2．4 評價指標(biāo)

1．2．4．1 一般情況 一般情況調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，住院期間完成問卷填寫。

1．2．4．2 兩組病人的并發(fā)癥及平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用比較 比較兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，病人出院即完成調(diào)查表的填寫。

1．2．4．3 病人參與并完成心臟康復(fù)療程情況 根據(jù)“健康心俱樂部”資料統(tǒng)計(jì)，對兩組病人完成心臟康復(fù)療程的病人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS12．0軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人的并發(fā)癥及平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用比較 （見表2）

表2 兩組病人并發(fā)癥及平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用比較

2．2 兩組病人參與并完成心臟康復(fù)療程情況比較（見表3）

表3 兩組病人參與并完成心臟康復(fù)療程情況比較 例（%）

3 討論

我國AMI病人的康復(fù)隨訪工作逐步在開展，多以延續(xù)性護(hù)理的形式存在，以病人曾住院治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為主體，缺乏一定的體系及固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，所以，病人無法獲得規(guī)范及個體化的康復(fù)指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員也不能系統(tǒng)地掌握病人的動態(tài)健康資料，造成再就診率高，醫(yī)療成本增加。本研究將臨床路徑護(hù)理應(yīng)用到心肌梗死病人住院及康復(fù)療程中，提高了心臟康復(fù)療程的參與及完成率，改善了病人的生活質(zhì)量及預(yù)后，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

3．1 臨床路徑的應(yīng)用對病人結(jié)局、并發(fā)癥的發(fā)生、住院時間長短、住院費(fèi)用的影響 臨床路徑是一系列結(jié)構(gòu)式的、多學(xué)科保健治療計(jì)劃，含有治療及護(hù)理的詳細(xì)、必需的步驟。其應(yīng)用的目的是將證據(jù)與實(shí)踐相結(jié)合，達(dá)到臨床結(jié)局最佳化、效率最大化。實(shí)施臨床路徑能確實(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)［5］。本研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施臨床路徑，按照時間標(biāo)準(zhǔn)為病人進(jìn)行治療、檢查、護(hù)理和健康宣教，醫(yī)護(hù)分工合作，提高了工作效率，促進(jìn)了病人康復(fù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高病人滿意度。

3．2 臨床路徑的應(yīng)用提高并促進(jìn)AMI病人心臟康復(fù)的參與及完成率 盡管心臟康復(fù)療程的開展與應(yīng)用已經(jīng)被證實(shí)對病人的預(yù)后有益，并且可以達(dá)到改善生活質(zhì)量、降低社會醫(yī)療成本支出的目的，但參加并完成心臟康復(fù)療程的病人還是較少。據(jù)Suaya等［6］的研究顯示，指南中的基礎(chǔ)推薦率為34%，然而僅有14%的病人最終完成了心臟康復(fù)療程。臨床路徑的應(yīng)用使AMI后心臟康復(fù)的參與及完成率較以前文獻(xiàn)報(bào)道的高。有研究指出，通過路徑護(hù)理，直接轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)療程、加強(qiáng)脂質(zhì)治療及監(jiān)測、給予運(yùn)動康復(fù)咨詢、增加戒煙咨詢等措施均可以達(dá)到促進(jìn)康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的［7］。臨床路徑護(hù)理組的病人，在出院前由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士專門針對病人的身體狀況進(jìn)行評估，并且在出院時會發(fā)放1份心臟康復(fù)療程手冊，出院后直接轉(zhuǎn)診的例數(shù)與完成的例數(shù)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，將臨床路徑引入到心臟康復(fù)訓(xùn)練中，護(hù)患緊密合作，始終依據(jù)路徑表單及康復(fù)療程手冊進(jìn)行規(guī)范的學(xué)習(xí)及康復(fù)并接受隨訪指導(dǎo)，有效地幫助病人確立個體化的康復(fù)目標(biāo)，建立信息及勇氣，結(jié)果有38．2%的病人堅(jiān)持完成康復(fù)療程，明顯優(yōu)于對照組。

3．3 影響病人參與并完成心臟康復(fù)療程的因素及對策 通過收集并統(tǒng)計(jì)“健康心俱樂部”參與心臟康復(fù)療程病人的資料，影響參與并完成心臟康復(fù)療程的因素為病人年齡、有無進(jìn)行冠脈重建、教育程度、家庭支持等［8］。接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的病人及較年輕病人參與并完成心臟康復(fù)療程的比率更大。住院期間未能行血管重建的病人包括老年高齡者、有嚴(yán)重合并癥者（糖尿病、高血壓、腎衰竭、心力衰竭及腦卒中病史），這些因素都導(dǎo)致了較低的心臟康復(fù)療程參與率。另外，良好的教育程度及家庭支持可以使病人更易于參與心臟康復(fù)鍛煉，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的聯(lián)系與合作，從而提高康復(fù)療程的效果［9］。完善的健康信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對跟進(jìn)病人出院后康復(fù)狀態(tài)及健康狀況亦有著積極而重要的影響。因此，開發(fā)并應(yīng)用遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是未來醫(yī)療部門更好實(shí)施疾病二級預(yù)防的重要手段。

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