社區(qū)臥床老年人院前壓瘡的危險(xiǎn)因素分析

李 怡，劉 敏，林 俊

院前壓瘡是指病人在入院時(shí)已經(jīng)形成的壓瘡［1］。壓瘡作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生除了給病人帶來疼痛、醫(yī)療及護(hù)理需求增加外，還會(huì)導(dǎo)致病人治療成本增加、住院時(shí)間延長、二次感染的風(fēng)險(xiǎn)提高甚至死亡。據(jù)加拿大一項(xiàng)研究顯示在家庭病房和康復(fù)治療中心壓瘡的發(fā)生率為29．9%［2］；美國的一項(xiàng)大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院前壓瘡發(fā)病率為6．6%，其中從老年護(hù)理院入院的病人壓瘡發(fā)病率為26．2%，從家庭入院病人壓瘡發(fā)病率為4．8%［3］。這些資料表明社區(qū)老年人院前壓瘡發(fā)病率處于一個(gè)較高水平。而通過準(zhǔn)確的預(yù)測和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施可減少或消除近90%壓瘡的發(fā)生［4］。本研究通過調(diào)查南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院管轄的7個(gè)社區(qū)臥床老年病人發(fā)生壓瘡情況來探討社區(qū)老年人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，為護(hù)理人員預(yù)測和提供相應(yīng)的預(yù)防措施提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料 采用整群抽樣的方法，于2012年5月—2012年6月選取小欖人民醫(yī)院管轄的7個(gè)社區(qū)中符合條件的247例臥床老年人為調(diào)查對象，按是否發(fā)生壓瘡將病人分為壓瘡組和非壓瘡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①僅限于在床上或者輪椅上活動(dòng)的病人；②年齡≥65歲；③病人或病人照護(hù)者溝通無障礙，能用語言或文字與調(diào)查者進(jìn)行有效交流；④病人或病人家屬同意參加并愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與病人或病人照護(hù)者無法溝通；②病人或病人家屬不同意參加、不愿意配合此項(xiàng)調(diào)查研究者。本組229例老年人，發(fā)生壓瘡者106例，其中男65例（61．3%），女41例（38．7%），年齡（77．31±7．45）歲。合并疾病有：神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例（21．7%），呼吸系統(tǒng)疾病16例（15．1%），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病8例（7．5%），腫瘤10例（9．4%），合并有2種疾病以上的病人34例（32．1%），其他疾病15例（14．2%）。壓瘡Ⅰ期32例（30．2%），Ⅱ期37例（34．9%），Ⅲ期3例（2．8%），Ⅳ期1例（0．9%），懷疑深層組織損傷期21例（19．8%），不可分期12例（11．3%）。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年美國國家壓瘡咨詢工作（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）最新的壓瘡分期診斷作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 調(diào)查方法 采用橫斷面研究的方法。研究者在調(diào)查開始前1周首先培訓(xùn)參與發(fā)放調(diào)查問卷的壓瘡?？菩〗M和社區(qū)專科小組成員，使其了解調(diào)查的目的、方法；通過指導(dǎo)掌握區(qū)別壓瘡和其他類型的皮膚損害及觀看照片等形式區(qū)分各期壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)，掌握病人皮膚的評估方法及營養(yǎng)測量工具的使用；所有資料的收集統(tǒng)一由培訓(xùn)過的調(diào)查員完成。肱三頭肌皮褶厚度（TSF）的測量方法：上臂屈曲90°，標(biāo)記肩峰和鷹突連線的中后點(diǎn)，自然下垂上臂，在中點(diǎn)上方1cm處沿縱軸提起皮褶，用皮褶厚度計(jì)探測，評估、測量后將結(jié)果記錄在調(diào)查問卷內(nèi)。

1．4 調(diào)查工具 參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用自行設(shè)計(jì)的臥床老年病人院前壓瘡危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷進(jìn)行資料收集。對28名某社區(qū)臥床老年病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測試調(diào)查表的適用性，對部分條目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最終形成正式調(diào)查表。專家對調(diào)查表問卷?xiàng)l目的內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0．89，表明內(nèi)部一致性信度較好，正式調(diào)查問卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0．87，表明內(nèi)容效度較好。

1．5 資料收集 調(diào)查中，調(diào)查員向被調(diào)查者病人、照護(hù)者和家屬解釋說明本研究的目的并取得他們的同意后，采用不記名的方式，遵守保密原則，完成問卷的指引。讓被調(diào)查者在20min內(nèi)填寫完調(diào)查問卷。如有閱讀或理解有困難者，由研究者逐個(gè)閱讀解釋，讓調(diào)查者獨(dú)立思考后再幫其填寫，問卷填寫完成后，立即收回并檢查問卷填寫的質(zhì)量，如有疑問及時(shí)核實(shí)，以求資料的完整性和有效性，盡量減少缺失數(shù)據(jù)。每完成一份調(diào)查問卷，調(diào)查員立即對老年臥床病人的皮膚進(jìn)行評估，并對病人的肱三頭肌皮褶厚度進(jìn)行測量。本研究發(fā)放問卷247份，回收有效問卷229份，有效回收率為92．7%。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和二分類非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 壓瘡發(fā)生的單因素分析 壓瘡組與非壓瘡組進(jìn)行比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組不同年齡、文化程度、居住環(huán)境、照護(hù)者與病人關(guān)系、照護(hù)者壓瘡知識(shí)了解情況、病人認(rèn)知狀態(tài)、臥床時(shí)間、飲食類型、人體測量指標(biāo)的老年人壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 院前壓瘡的相關(guān)因素分析

2．2 壓瘡發(fā)生的多因素分析 以壓瘡是否發(fā)生作為應(yīng)變量，將單因素分析中P＜0．05的9個(gè)指標(biāo)作為自變量，采用非條件Logistic回歸分析。其中文化程度設(shè)置為2個(gè)啞變量，以初中及以上為參照變量；飲食類型設(shè)置為2個(gè)啞變量，以普食為參照變量。如表2所示。采用前進(jìn)法，變量進(jìn)入模型的顯著水平為0．05，變量剔除模型的顯著水平為0．10?；貧w方程采用最大似然比方法進(jìn)行模型檢驗(yàn)，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），回歸方程為：Y＝－10．696＋0．967X1＋3．161X3＋1．521X4＋1．343X5＋3．157X81＋2．814X82，方程對壓瘡是否發(fā)生進(jìn)行判別分類，其總判對率為86．5%。結(jié)果顯示年齡、居住環(huán)境、照護(hù)者與病人關(guān)系、照護(hù)者壓瘡知識(shí)了解情況、飲食類型是老年臥床病人院前壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，OR值分別是2．629，23．586，4．577，3．832，23．507，16．674。詳見表3。

表2 單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值

表3 社區(qū)老年病人院前壓瘡影響因素的逐步Logistic回歸分析

3 討論

3．1 社區(qū)老年病人院前壓瘡危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀 近年來，隨著老齡化社會(huì)的飛速發(fā)展，院前壓瘡患病率逐漸增加，引起了全球醫(yī)院管理者的重視。較多的學(xué)者分析了醫(yī)院獲得性壓瘡、重癥病人壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對社區(qū)臥床老年病人院前壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素較少報(bào)道。陳月娟［5］提出移動(dòng)度、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力、社會(huì)支持是社區(qū)臥床老年人發(fā)生壓瘡的影響因素，但未涉及病人的文化程度、認(rèn)知狀態(tài)、居住環(huán)境及病人的照護(hù)者等對壓瘡的影響。本研究對南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院管轄的7個(gè)社區(qū)的臥床老年人進(jìn)行院前壓瘡的研究，期望找出院前壓瘡發(fā)生的補(bǔ)充因素，及時(shí)識(shí)別社區(qū)臥床老年人壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確預(yù)測其危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施，有效減少院前壓瘡的發(fā)生，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3．2 社區(qū)臥床老年病人院前壓瘡危險(xiǎn)因素分析

3．2．1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡越大，院前壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性也隨之增加（OR＝2．629），這與Lupe等［6］的研究結(jié)果一致。老年人皮膚的表皮及真皮萎縮，易受到外界機(jī)械性的損傷；皮膚的皮脂腺分泌下降，彈性纖維失去彈性，膠原蛋白流失，血管舒縮功能下降，神經(jīng)末梢敏感性降低，皮膚容易干燥起皺，這些原因使老年病人更易發(fā)生壓瘡，且愈合難度大。因此，醫(yī)務(wù)人員要重點(diǎn)關(guān)注社區(qū)老年人的壓瘡發(fā)生情況，將老年人列為壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)人群；社區(qū)護(hù)士要正確評估老年病人的壓瘡高危因素，對評估為壓瘡高度危險(xiǎn)的老年病人提前干預(yù)，提早預(yù)防，使病人及其家屬重視壓瘡，從而減少院前壓瘡的發(fā)生。

3．2．2 飲食類型 Theilla等［7］研究指出，食物攝入不足或脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入少是壓瘡形成的危險(xiǎn)因素。病人的飲食類型是院前壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與老年病人消化功能及咀嚼功能降低，多進(jìn)食半流或流質(zhì)食物，而半流或流質(zhì)食物所含的熱量與營養(yǎng)素不足，且病人、病人家屬、照護(hù)者缺乏營養(yǎng)知識(shí)，營養(yǎng)支持不合理，導(dǎo)致老年病人營養(yǎng)缺乏［8］。醫(yī)務(wù)人員對壓瘡高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防性干預(yù)時(shí)，注意病人的飲食結(jié)構(gòu)，合理搭配病人的飲食，為病人制定個(gè)性化的科學(xué)食譜，調(diào)理膳食平衡，避免營養(yǎng)不足。

人體測量指標(biāo)包括體重指數(shù)（BMI）、腰圍、腰臀比、肱三頭肌皮褶厚度等，但因?yàn)檠芯繉ο鬄榕P床病人，顧及病人疾病、身體隱私及獲取數(shù)據(jù)的難度，本研究在人體測量指標(biāo)中選擇測量肱三頭肌皮褶厚度。值得關(guān)注的是，肱三頭肌皮褶厚度作為反映病人營養(yǎng)狀況的一個(gè)指標(biāo)［9］，在進(jìn)行單因素分析上有意義，但并未進(jìn)入回歸方程，可能與肱三頭肌皮褶厚度沒有正常的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且營養(yǎng)不良的狀況不能單純依據(jù)肱三頭肌皮褶厚度的測量值有關(guān)。

3．2．3 照護(hù)者與病人關(guān)系 照護(hù)者為病人親屬的，壓瘡發(fā)生率較非親屬高（OR＝4．577）。親屬照顧者的照顧行為更加細(xì)微體貼，但他們?nèi)狈函徬嚓P(guān)知識(shí)的了解，對于被照顧者的護(hù)理，大多僅僅限于生活上的照料，不能識(shí)別被照顧者是否屬于壓瘡高危人群，也不具有較好的壓瘡預(yù)防和處理知識(shí)。非親屬照護(hù)者多為聘請人員，他們的工作是以金錢為目的，對照護(hù)對象缺少親情的紐帶，導(dǎo)致部分聘請人員對病人缺乏責(zé)任心，但非親屬照顧者大多有對臥床者照護(hù)的工作經(jīng)歷，積累了一定的壓瘡預(yù)防及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。因此，醫(yī)務(wù)人員在對壓瘡高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防性干預(yù)時(shí)，對親屬照護(hù)者重點(diǎn)進(jìn)行壓瘡防治知識(shí)宣教，提高照護(hù)者的壓瘡知識(shí)了解程度；而對非親屬照護(hù)者，醫(yī)務(wù)人員對照護(hù)者和病人家屬除進(jìn)行壓瘡防治知識(shí)宣教外，還需強(qiáng)化其對壓瘡易感性和嚴(yán)重性的感知，從而增強(qiáng)非親屬照護(hù)者的責(zé)任感，并督促病人家屬加強(qiáng)對照護(hù)者的監(jiān)管。

3．2．4 其他危險(xiǎn)因素 本次調(diào)查中，通過診斷試驗(yàn)的ROC曲線，將臥床時(shí)間20d定為分界點(diǎn)［10］。王艷等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，臥床時(shí)間與老年?duì)I養(yǎng)狀況及壓瘡發(fā)生率呈正相關(guān)。本次研究中臥床時(shí)間在單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并未進(jìn)入回歸方程，這可能與小欖鎮(zhèn)是個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的鎮(zhèn)區(qū)，長期臥床的老年病人大部分由家屬聘請專業(yè)照護(hù)者照顧，且部分長期臥床的老年病人已建立家庭病床，社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士定期訪視，指導(dǎo)病人的治療及護(hù)理有關(guān)。壓瘡的發(fā)生、發(fā)展與照護(hù)者掌握壓瘡知識(shí)的程度有很大的關(guān)系［11，12］。病人、家屬及照護(hù)者對壓瘡所造成的危害性認(rèn)識(shí)不足、壓瘡相關(guān)知識(shí)的缺乏是院前壓瘡發(fā)生的重要原因。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，部分臥床老年病人長期居住于陰冷潮濕的房間，臥硬板床，著化纖衣服，床單位不平整，雜物、碎屑多，有些尿失禁病人長期不更換尿片甚至部分病人尿片為廢舊衣物，居住的房間臟、亂等，病人家屬及照護(hù)者壓瘡知識(shí)缺乏，未重視病人的居住環(huán)境，導(dǎo)致居住環(huán)境差，這是院前壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素（OR＝23．586）。因此，醫(yī)務(wù)工作者必須對社區(qū)的全體居民普及壓瘡相關(guān)知識(shí)，對臥床老年病人的家屬、照護(hù)者強(qiáng)化培訓(xùn)和教育，必要時(shí)進(jìn)行家庭訪視，進(jìn)行操作入戶指導(dǎo)和一對一的培訓(xùn)，最大限度地消除壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，改善臥床老年病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)臥床老年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評估，注重對社區(qū)居民普及和強(qiáng)化壓瘡相關(guān)知識(shí)，提高社區(qū)人群壓瘡預(yù)防意識(shí)，積極探索一條行之有效的院前壓瘡監(jiān)控管理途徑。

［1］ Amstrong D，Ayello E，Capitulo K，etal．New opportunities to improve pressure ulcer prevention and treatment：Implications of the CMS inpatient hospital care present on admission indicators／hospital－accquired conditions（HAC）policy．A consensus paper from the international Expert Wound Care Advisory Panel［J］．Journal of Wound，Ostomy﹠ Continence Nursing，2008，35（5）：485．

［2］ Daniel B，Ashkan J．Pressure ulcers：Prevention，evaluation，and management［J］．Am Fam Physician，2008，78（10）：1186－1194．

［3］ Courtney Lyder，Yun Wang，Mark Metersky，etal．Hospital－acquired pressure ulcers：Results from the national medicare patient safety monitoring system study［J］．The American Geriatrics Society，2012，60（9）：1603－1608．

［4］ 李紅娟，朱亞君，沙杰，等．內(nèi)科住院患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素分析及對策［J］．當(dāng)代護(hù)士（下旬），2013（2）：22－24．

［5］ 陳月娟．社區(qū)臥床老年人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素分析［J］．護(hù)理研究，2013，27（7C）：2204－2205．

［6］ Lupe L，Zambrana D，Cooper L．Prevention of hospital acquired pressure ulcers in the operating room and beyond：A successful monitoring and intervention strategy program［J］．Intern Anesthesia Clin，2013，51（1）：128－146．

［7］ Theilla M，Schwartz B，Cohen J，etal．Impact of a nutritional formula enriched in fish oil and micronutrients on pressure ulcers in critical care patients［J］．American Journal of Critical Care，2012，21：102－109．

［8］ 陳慧敏，王艷，鄭寧，等．老年患者壓瘡相關(guān)因素分析［J］．齊魯護(hù)理雜志，2013，19（9）：12－14．

［9］ 陳萬欣，張志民，邢麗，等．炎癥及營養(yǎng)不良評分法在人工腎透析患者營養(yǎng)評估中的作用［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（31）：5817－5821．

［10］ 王艷，陳慧敏，袁方，等．3種評估表對消化科老年患者壓瘡預(yù)測效果的比較［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（19）：12－15．

［11］ 朱彤華，王蓓娜，居淑勤，等．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臥床患者照護(hù)者對壓瘡的認(rèn)知狀況［J］．上海護(hù)理，2011，11（2）：31－39．

［12］ 王麗，李樂之．住院期間壓瘡高危人群的營養(yǎng)篩查和評估［J］．護(hù)理研究，2009，23（11A）：2832－2833．