成年病人零負壓與非零負壓氣管內吸痰效果的Meta分析

李莉莉，姚惠萍，張麗君，常陽陽，史 平

盡管氣管內吸痰是氣管切開和氣管插管病人清除呼吸道分泌物不可或缺的一項操作，但吸痰仍然會產

1 資料與方法

1．1 納入與排除標準

1．1．1 納入標準 ①人工氣道需要吸痰的成年病人；②隨機對照實驗研究；③實驗是對零負壓和非零負壓進入氣道內吸痰的比較。

1．1．2 排除標準 ①原發(fā)病為呼吸道感染；②隨機對照實驗不完善；③瀕死狀態(tài)等高危病人；④除干預措施外，其他有不同措施實施者。

1．2 結果測量指標 ①氣道黏膜損傷；②呼吸道感染；③外周血氧飽和度的變化（SpO2）；④24h吸痰次數；⑤24h吸痰總量；⑥動脈血氧飽和度變化（SaO2）。

1．3 文獻檢索

1．3．1 檢索數據庫 計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBMdisc）、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫和維普數據庫，截止日期2014年2月28日，全面收集傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法用于人工氣道病人的RCT文章，并追蹤檢索納入文獻的參考文獻。

1．3．2 檢索策略 采用主題詞檢索，檢索式：（人工氣道or氣管切開or氣管插管）and吸痰。

1．4 文獻質量評價與數據提取 由2名評價者根據納入標準和澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對RCT評價原則分別獨立篩選文獻，如遇任何分歧通過討論解決，如若無法解決則征求第三者意見；如臨床試驗文獻資料不全，嘗試與原作者聯系，由其補充，若無法獲取原始資料，則剔除；對同一實驗方法發(fā)表的多篇文獻，選取其中質量好的納入。根據隨機分配方法、分配方案的隱藏、盲法和失訪來評價文章的方法學質量，即納入研究的真實性；如果前3項均正確，并詳細報告失訪和退出，可評為A級；如果4項當中有任何一項未描述，應評為B級，即存在偏倚的可能性為中度；如果有任何一項不正確，則應當評為C級，即高度存在偏倚［11］。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5．0軟件進行統(tǒng)計分析。對于二分類數據資料進行異質性分析時，如果試驗結果不存在顯著異質性時（P≥0．1，I2≤50%）采用固定效應模型分析；如果試驗結果存在顯著異質性時（P≤0．1，I2≥50%）則采用隨機效應模型分析。對連續(xù)型數據資料采用均數加權標準差（WMD）表示。對于結局指標的數據如果是基線不一、無法進行轉換等情況、無法進行合并結果分析時，采用描述性表述。

2 結果

2．1 納入及排除研究的情況 共檢索出8 085篇文章，經查重后剩余6 372篇，再閱讀題目和摘要后剩余可能符合納入標準的66篇，再閱讀全文后排除58篇，最終共納入RCT文獻8篇。在納入的8項研究［3－10］中，有2篇文獻［3，6］質量評價為B級，其共同特點是結構嚴謹，描述了隨機實驗方法，其中1篇［6］采用的是隨機數字表法，1篇［3］采用隨機區(qū)組法，但均未描述其是否采用分 配 隱 藏 和 盲 法。 其 余 6 篇［4，5，7－10］質 量 評 價為C級，共同特點是僅用簡單的“隨機”字樣描述，未提及其具體的隨機實驗方法，也未描述是否采用分配隱藏和盲法，原則上存在很大的偏倚風險。8項實驗研究均未提及選擇樣本數量的依據。在納入的8項研究中，共納入研究對象446例，其中試驗組（非零負壓吸痰法）221例，對照組（傳統(tǒng)吸痰法）225例。

2．2 Meta分析結果

2．2．1 發(fā)表性偏倚 對于納入的8篇文獻進行發(fā)表性偏倚估計，使用RevMan軟件得出漏斗圖，以比值比（OR）為橫坐標，標準誤（SE）為縱坐標，可見存在一定的發(fā)表偏倚。

2．2．2 氣道黏膜損傷 8項研究［3－10］比較了傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法對呼吸道黏膜的損傷，異質性檢驗結果P＝0．86，采用固定效應模型分析顯示：傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法對呼吸道黏膜的損傷差異有統(tǒng)計學意義（RR＝0．31，95%CI為0．21～0．46，P＜0．000 01）。同時對其進行了亞組分析，吸痰負壓在10 kPa～20kPa時對氣道黏膜的損傷，異質性檢驗結果P＝0．73，采用固定效應模型分析顯示差異有統(tǒng)計學意義（RR＝0．21，95%CI為0．06～0．69，P＝0．01）；吸痰負壓在20kPa～40kPa時對氣道黏膜損傷，異質性檢驗結果P＝0．56，采用固定效應模型分析顯示差異有統(tǒng)計學意義（RR＝0．16，95%CI為0．03～0．86，P＝0．03）。詳見圖1。

圖1 傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法對氣道黏膜損傷影響的Meta分析

2．2．3 肺部感染 7項研究［3，4，6－10］比較了采用傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法病人時肺部感染的發(fā)生率，異質性檢驗結果P＝0．59，采用固定效應模型分析顯示：與傳統(tǒng)吸痰法相比，非零負壓吸痰法明顯降低肺部感染率（RR＝0．36，95%CI為0．24～0．52，P＜0．000 01）。詳見圖2。

圖2 傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法對肺部感染影響的Meta分析

2．2．4 24h吸痰次數 4項研究［3－5，10］比較了傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法時病人在24h內吸痰次數的比較，異質性檢驗結果P＜0．000 01，采用隨機效應模型分析顯示：與傳統(tǒng)吸痰法相比，采用非零負壓吸痰法時24h吸痰次數明顯減少（WMD＝－6．58，95%CI為－10．03～－3．12，P＝0．000 2）。詳見圖3。

圖3 傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法對24h吸痰次數影響的Meta分析

2．2．5 24h吸痰總量 2項研究［4，10］比較了傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法對病人24h內吸痰總量的比較，異質性檢驗結果P＜0．000 01，采用隨機效應模型分析顯示：與傳統(tǒng)吸痰法相比，采用非零負壓吸痰法時24h吸痰總量明顯減少（WMD＝－34．34，95%CI為－60．73～－7．95，P＝0．01）。詳見圖4。

圖4 傳統(tǒng)吸痰法和非零負壓吸痰法對24h吸痰總量影響的Meta分析

2．2．6 SpO2的變化 3項研究［5，7，8］比較了傳統(tǒng)吸痰法與非零負壓吸痰法過程中SpO2改變，但由于結局指標的基線和數據提取的差異，無法對結果進行Meta分析。1項研究［5］表明非零負壓吸痰法時外周血氧飽和度恢復情況優(yōu)于傳統(tǒng)吸痰法（P＜0．05），1項研究［7］表明非零負壓吸痰法在病人吸痰后SpO2下降最大值、下降至最低值的時間、恢復至基線的時間優(yōu)于傳統(tǒng)吸痰法（P＜0．05），1項研究［8］表明非零負壓吸痰法SpO2＜90%的病人為3例，傳統(tǒng)吸痰法SpO2＜90%的病人為9例（P＜0．05）。

2．2．7 SaO2變化 2項研究［4，10］比較了傳統(tǒng)吸痰法與非零負壓吸痰法過程中SaO2改變，但由于結局指標的數據不能轉化為SaO2變化值且觀察變化時間不同，無法對結果合并進行Meta分析。其中1項研究［4］表明在吸痰后2min傳統(tǒng)吸痰法（90．2±1．7）%與非零負壓吸痰法（94．6±2．2）%差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；1項研究［10］表明在吸痰后5min非零負壓吸痰法SaO2（0．935±0．018）明顯高于傳統(tǒng)吸痰法（0．914±0．020），P＝0．04。

3 討論

3．1 納入文獻的質量 本次研究共納入了8篇，且均為中文文獻，其中2篇文獻［3，6］質量評價為B級，其余6篇［4，5，7－10］質量評價為 C級，其方法學質量并不高，導致此研究存在偏倚。

3．2 發(fā)表性偏倚 經對漏斗圖分析，左右兩側并沒有呈完全對稱的圖形，偏倚程度偏大，但是由于本項研究納入的文獻僅有8篇，而在漏斗圖的制作一般需要納入多項研究（＞10篇），且文獻質量并不是很高，所以本研究的漏斗圖在一定程度上不能完全表示發(fā)表性偏倚的高低。

3．3 氣道黏膜損傷 常規(guī)吸痰法強調吸痰管不帶負壓進入氣管套管，避免損傷氣道黏膜，但事實上是吸引管的接觸而不是抽吸造成了氣管黏膜的損傷，在吸痰管未達到氣管套管底部時并不損傷氣道黏膜，只有當吸痰管超過氣管套管底部時才會損傷氣道黏膜［3，4，6，10，12－16］。龐愛華［17］進行的動物實驗結果表明吸痰對氣道黏膜的損傷是吸引管始端與氣道黏膜的接觸造成的，而不是吸引造成的，非零負壓吸痰法因邊吸痰邊進管，負壓隨著吸引而略有下降，避免了常規(guī)吸痰法到達深部后因打開負壓導致能量突然釋放、負壓瞬間增大而使吸痰管吸附到氣道黏膜上，從而損傷氣道。美國呼吸協(xié)會認為成年病人的理想吸痰負壓應該為150mmHg（20kPa）［2］；Pedersen等［18］建議氣管內吸痰負壓應該維持在80mmHg～120mmHg。對于吸痰負壓的大小目前沒有一個準確的定論。本項研究有4項［3－5，10］研究提供了吸痰負壓的大小，結果表明在10 kPa～20kPa與20kPa～40kPa負壓下兩組氣道黏膜損傷差異均有統(tǒng)計學意義。本研究表明帶負壓吸痰對氣道黏膜的損傷要小于傳統(tǒng)吸痰法。

3．4 肺部感染 建立人工氣道者多為危重病人，自身免疫力低，呼吸道黏膜屏障和纖毛運動受損，不能及時有效地排除呼吸道分泌物，使分泌物在氣道內潴留，極易發(fā)生肺部感染，而氣管內吸痰作為一種侵入性操作［4，10，19］，使氣道與外界相通，吸痰時容易將氣管套管口的細菌帶入氣管內，造成醫(yī)源性感染［20］。負壓吸痰法是待痰液吸凈后再往下插入吸痰管，避免了氣道上面的痰液黏附于吸痰管被送到氣道深部而加重感染［12－14，21］。同時從上向下吸痰法吸痰次數有所減少，避免了反復吸痰引起感染的威脅［22］。

3．5 24h吸痰次數和吸痰總量 傳統(tǒng)吸痰方法采用先插入再吸引的方法，由于吸痰管的插入，氣管內的壓力也隨之增大，將一部分痰液推向了深部，所以很難將痰液一次吸干凈，而由外向內吸痰法采用邊吸引邊向內插入的方法，痰液隨著吸痰管插入同時被吸出，這樣一次將痰液吸凈的幾率隨之增加［15］。由非零負壓吸痰法先將氣管套管口周圍的痰液吸凈，特別是當出現大量痰液時，先開放負壓，邊吸痰邊插入吸痰管，這樣能使吸痰徹底，延長了吸痰的間隔時間，減少了日吸痰次數［3，10，23］。據侯海萍等［24］報道，邊吸引邊轉動吸痰管邊向氣管插管內送，達到所需深度后迅速撤出，與先將吸痰管送入氣管插管內達一定深度后再開始邊吸引邊轉動吸痰管邊向外撤相比較，前者一次性吸清率達80%，后者達50%。

3．6 血氧飽和度的變化 氣管內吸痰的主要危險并發(fā)癥包括低氧血癥和缺氧［25，26］。非零負壓吸痰法先將氣管套管內的痰液抽吸干凈，先解除了一部分呼吸道的阻塞，再次進行吸痰時，空氣仍能夠進入病人的肺內進行氣體交換，且病人發(fā)生低氧血癥的風險降低，吸痰過程中血流動力學穩(wěn)定性較高［6，8，27］，同時避免了常規(guī)吸痰打開負壓后因能量突然釋放而將肺泡內氣體突然大量吸出導致的肺泡萎陷、SpO2下降［7］。人的中樞神經系統(tǒng)對氧的依賴性很大，對缺氧十分敏感，吸痰在清除呼吸道分泌物同時常常引起或加重低氧血癥，而有效吸痰能及時清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通氣與換氣功能，糾正低氧血癥［15］。

4 結論

本研究針對吸痰方法進行了系統(tǒng)的Meta分析，結果表明非零負壓吸痰法在對呼吸道黏膜損傷、肺部感染、痰液清除率等方面的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)吸痰法，值得在臨床上推廣。但是由于本次研究僅僅針對國內研究，缺乏國外的相關方面的支持，兩種吸痰方法對血氧飽和度、心率、血壓等生理性指標方面沒有確切的研究證明；而且吸痰為一種侵入性損傷性操作，目前這種損傷性操作大都集中在動物性實驗研究中，很少有研究者在人體上進行實驗，所以這方面是以后的一個研究方向。

［1］ Oh H，Seo W．A meta－analysis of the effects of various interventions in preventing endotracheal suction－induced hypoxemia［J］．J Clin Nurs，2003，12（6）：912－924．

［2］ AARC Clinical Practice Guidelines．Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010［J］．Respir Care，2010，55（6）：758－764．

［3］ 董事敏．改良吸痰法在喉癌氣管切開患者中的應用觀察［J］．中國校醫(yī)，2011，25（7）：536－538．

［4］ 何鶯，楊晶，霍春萍．兩種吸痰方法在人工氣道吸痰中的效果觀察［J］．現代護理，2007，13（29）：2757－2758．

［5］ 李煥新．改良人工氣道吸痰方式的護理療效觀察［J］．吉林醫(yī)學，2013，34（28）：5936－5937．

［6］ 厲晶晶，王少敏．優(yōu)化吸痰法與傳統(tǒng)吸痰法在腦外傷患者氣管切開中的應用比較［J］．中國實用神經疾病雜志，2013，16（22）：22－24．

［7］ 廖浩，譚潔，鄭聰，等．改良吸痰技術在建立人工氣道患者吸痰中的應用［J］．齊魯護理雜志，2012，18（2）：46－47．

［8］ 謝紅霞．吸入性損傷氣管切開后兩種吸痰方法的效果觀察［J］．中外醫(yī)療，2013（24）：55－56．

［9］ 許金嬌，何友云．改良吸痰方法應用于重度顱腦損傷患者氣管切開的效果觀察［J］．當代護士（下旬刊），2013（1）：68．

［10］ 張小馮，何鶯．不同密閉式吸痰方法在機械通氣患者吸痰中的效果觀察［J］．護士進修雜志，2008，23（3）：209－211．

［11］ 史宗道，余京儒，羅勇，等．口腔護理作用的系統(tǒng)評價［J］．中國循證醫(yī)學雜志，2004（12）：837－846；858．

［12］ 張玉香．顱腦手術氣管切開患者不同吸痰方式的效果比較［J］．護士進修雜志，2012，27（17）：1613－1615．

［13］ 張振英．機械通氣病人氣管插管吸痰方法探討［J］．護理研究，2007，21（5B）：1288－1289．

［14］ 黎瓊．經口氣管插管吸痰方法的臨床探討［J］．齊魯護理雜志，2006，12（10A）：1876－1877．

［15］ 駱雪英．高血壓腦出血病人氣管切開術后兩種吸痰方法效果比較［J］．護理研究，2006，20（12B）：3260－3261．

［16］ 趙鈺，樊彬，王亞關．腦卒中氣管切開患者不同吸痰方式的對比研究［J］．中華全科醫(yī)學，2010，8（5）：659－660．

［17］ 龐愛華．人工氣道吸痰導管插入深度的臨床研究［J］．護理研究，2004，18（2B）：351－352．

［18］ Pedersen CM，Rosendahl－Nielsen M，Hjermind J，etal．Endotracheal suctioning of the adult intubated patient－what is the evidence？［J］．Intensive Crit Care Nurs，2009，25（1）：21－30．

［19］ AARC clinical practice guideline．Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artificial airways［J］．American Association for Respiratory Care［J］．Respir Care，1993，38（5）：500－504．

［20］ 童蓉，段緩，賈楊陽，等．持續(xù)負壓吸痰在氣管切開嗆咳有力病人中的應用效果觀察［J］．全科護理，2010，8（3C）：767－768．

［21］ 蘭肇金．改良氣管插管內吸痰方法的效果評價［J］．內蒙古中醫(yī)藥，2013（10）：176．

［22］ 余威英，徐小娟，魏凌云，等．呼吸機相關性肺炎感染的危險因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（1）：112－113；127．

［23］ 王愛蘭，孫海燕，李海霞，等．兩種吸痰方式對頸髓損傷患者呼吸循環(huán)參數對比分析研究［J］．中國矯形外科雜志，2013，21（10）：1040－1041．

［24］ 侯海萍，姚瑞玲．減少新生兒氣道內吸痰并發(fā)癥的探討［J］．中國實用護理雜志，2006，22（8）：40－41．

［25］ Subirana M，Sola I，Benito S．Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients［J］．Cochrane Database of Systematic Reviews（Online），2007（4）：CD004581．

［26］ Favretto DO，Silveira RC，Canini SR，etal．Endotracheal suction in intubated critically ill adult patients undergoing mechanical ventilation：A systematic review［J］．Rev Lat Am Enfermagem，2012，20（5）：997－1007．

［27］ Ledgerwood LG，Salgado MD，Black H，etal．Tracheotomy tubes with suction above the cuff reduce the rate of ventilator－associated pneumonia in intensive care unit patients［J］．Ann Otol Rhinol Laryngol，2013，122（1）：3－8．