雙伺服加溫濕化器對(duì)張口呼吸病人氣道濕化效果研究

趙珺燕，王永坤

張口呼吸病人由于口腔自凈能力下降、機(jī)體抵抗力降低、吞咽困難、咽反射消失、食物反流等原因，極易使病原微生物在口腔內(nèi)寄居和迅速繁殖，不僅引起口腔的局部炎癥、潰瘍、口臭等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致全身的嚴(yán)重感染［1］。而且，張口呼吸病人吸入的氣體未經(jīng)過(guò)鼻腔的加溫加濕，長(zhǎng)時(shí)間吸入干燥的氣體可使氣道水分大量丟失，造成分泌物黏稠、纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，引起或加重缺氧、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥［2］，還可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、增加住院費(fèi)用。張口呼吸病人采取何種濕化方式避免上述問(wèn)題的發(fā)生尚無(wú)定論。本研究采用雙伺服加溫濕化器對(duì)張口呼吸病人進(jìn)行氣道濕化治療，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究選取2012年5月—2013年10月張口呼吸病人100例，其中男58例，女42例；年齡16歲～86歲（54．6歲±15．9歲）；腦外傷55例，腦梗死36例，老年癡呆9例。所有病人入組時(shí)均存在肺部感染，排除慢性阻塞性肺疾病病人。采用拋硬幣法隨機(jī)將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組52例，對(duì)照組48例。兩組病人性別、年齡、病種比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人性別、年齡、病種分布比較

1．2 氣道濕化方法及其護(hù)理 試驗(yàn)組采用Fisher ＆Paykel雙伺服加溫濕化器（MR850）持續(xù)24h加溫濕化；對(duì)照組采用壓縮霧化吸入機(jī)持續(xù)24h霧化吸入濕化。試驗(yàn)組將氧氣濕化瓶、氧氣連接管、文丘里空氧調(diào)節(jié)閥、濕化罐入氣口依次連接，濕化罐出氣口接吸氣管路、面罩，罩于病人面部，并且將滅菌注射用水依次連接可調(diào)節(jié)輸液器，濕化罐入水口調(diào)節(jié)輸液器流速為50mL／h～80mL／h，選擇加溫濕化器的無(wú)創(chuàng)模式，進(jìn)行持續(xù)加溫濕化。對(duì)照組采用壓縮霧化吸入機(jī)持續(xù)霧化吸入，將滅菌注射用水依次連接輸液器、可調(diào)節(jié)輸液器、頭皮針（剪掉鋼針）、頭皮針尾端置入霧化器藥杯，調(diào)節(jié)流速4mL／h，霧化器面罩罩于病人面部，進(jìn)行持續(xù)霧化吸入濕化法。兩組病人均給予吸氧濃度30%～40%及胸部物理治療措施，如藥物（布地奈德、乙酰半胱氨酸等）霧化吸入、叩背、祛痰清肺儀治療，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、保證出入量平衡。滅菌注射用水、輸液器每日更換，吸氣管道、霧化器每周更換，若被痰液污染隨時(shí)更換。

1．3 觀察指標(biāo) 比較霧化24h后口腔黏膜濕化效果、氣道評(píng)分、痰液黏稠度、氣道濕化效果、呼吸、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）變化，并觀察24 h、48h、72h不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．3．1 口腔黏膜濕化效果 采用目測(cè)法和濾紙條法。目測(cè)法將病人口腔黏膜濕化效果分為顯效、有效、無(wú)效3級(jí)［3］。顯效是指未發(fā)生口腔黏膜干裂、出血、紅腫、潰瘍中任何一種情況；無(wú)痰痂存留口腔上顎、舌面、舌根等處，或入院前已存在以上情況，治療后緩解；有效是指口腔黏膜干燥、紅腫，無(wú)出血、潰瘍形成，或入院前已存在以上情況，治療后部分好轉(zhuǎn)；無(wú)效是指病人發(fā)生口腔黏膜干燥、出血、紅腫、潰瘍，經(jīng)治療無(wú)緩解，有痰痂存留口腔上顎、舌面、舌根等處。濾紙條法是將淚液檢測(cè)濾紙條放于舌尖部，5min后取出濾紙條，2min后再觀察濾紙的濕長(zhǎng)（mm）并記錄。評(píng)價(jià)方法：顯效：＞20mm；有效：5mm～20mm；無(wú)效：＜5mm。

1．3．2 氣道評(píng)分 參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政司制定的止咳平喘藥物研究指導(dǎo)原則，將病人氣道癥狀程度分為4級(jí)評(píng)分［3］，見(jiàn)表2。

表2 氣道臨床癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)

1．3．3 痰液黏稠度分級(jí) Ⅰ度：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；Ⅱ度：痰外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈［2］。

1．3．4 氣道濕化效果判斷 由于直接測(cè)量吸入氣體的溫度和濕度需要特殊器材，故一般根據(jù)病人痰液黏稠度及聽(tīng)診肺部，結(jié)合臨床表現(xiàn)間接判斷濕化效果，分為3個(gè)等級(jí)：濕化滿意、濕化不足、濕化過(guò)度［4］。濕化滿意是指分泌物稀薄，可順利吸引或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；呼吸通暢，病人安靜。濕化不足是指痰液黏稠，不易吸引或咳出；聽(tīng)診氣道內(nèi)干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁；發(fā)紺及脈氧飽和度下降等。濕化過(guò)度是指分泌物過(guò)分稀薄，需要不斷吸引；聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁嗆咳、煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏血氧飽和度下降及心率、血壓等改變。

1．3．5 不良反應(yīng) 包括刺激性嗆咳、呼吸頻率增加5／min以上。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，對(duì)于等級(jí)資料應(yīng)用單向有序的秩和檢驗(yàn)（總體檢驗(yàn)），P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人濕化治療后口腔黏膜濕化效果比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組濕化治療前后口腔黏膜濕化效果比較 例（%）

2．2 兩組病人濕化治療前后氣道評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組濕化治療前后氣道評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組濕化治療前后氣道評(píng)分比較（±s） 分

時(shí)間 組別 例數(shù) 吸痰 刺激咳嗽 痰液量 痰液色澤 痰液黏稠度 肺部啰音濕化前 試驗(yàn)組 52 1．5±0．5 2．5±0．4 1．5±0．7 2．2±0．5 2．6±0．4 2．2±0．8對(duì)照組 48 1．3±0．6 2．4±0．4 1．4±0．3 2．3±0．5 2．5±0．4 2．0±0．6 t值 1．816 2．498 0．915 －1．998 2．498 1．405 P 0．072 0．014 0．363 0．048 0．014 0．163濕化后 試驗(yàn)組 52 2．5±0．3 1．4±0．5 2．7±0．3 1．4±0．5 1．1±0．5 1．4±0．6對(duì)照組 48 2．4±0．5 2．3±0．2 2．2±0．6 1．8±0．4 2．3±0．3 1．8±0．6 t值 1．224 －11．987 5．332 －4．394 －14．403 －3．331 P 0．224 0．000 0．000 0．000 0．000 0．001

2．3 兩組病人濕化治療前后氣道濕化效果、痰液黏稠

度比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組濕化治療前后氣道濕化效果、痰液黏稠度比較 例（%）

2．4 兩組病人濕化治療后24h、48h、72h刺激性嗆咳、呼吸頻率增快情況比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組病人不同時(shí)間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

2．5 兩組病人濕化治療前后呼吸頻率、血?dú)夥治霰容^（見(jiàn)表7）

3 討論

張口呼吸病人吸入氣體必須充分溫濕化，才能保持氣道黏液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上常用的對(duì)于張口呼吸的病人人工增濕方法有濕紗布遮蓋口腔、霧化吸入加濕、加熱濕化器加濕等。不論采用何種濕化方式，最終濕化目標(biāo)均是最大限度模仿上氣道溫濕化功能，使到達(dá)肺泡的氣體達(dá)到37℃、絕對(duì)濕度44mg／L、相對(duì)濕度100%（等溫飽和界面）。

表7 兩組濕化治療前后呼吸頻率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

表7 兩組濕化治療前后呼吸頻率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

組別 時(shí)間 例數(shù) 呼吸頻率／min PaO2 mmHg PaCO2 mmHg試驗(yàn)組 治療前 52 22．00±2．5 84．7±8．5 44．7±8．5治療后 52 21．00±1．4 102．4±8．3 44．6±8．7對(duì)照組 治療前 48 22．00±2．3 86．1±9．8 44．6±8．8治療后 48 23．00±1．5 91．2±9．4 45．1±8．9注：濕化前兩組各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組僅呼吸頻率、PaO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3．1 口腔黏膜濕化顯效率高 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組目測(cè)法口腔黏膜濕化顯效率達(dá)86．5%，濾紙法口腔黏膜顯效率達(dá)88．5%。試驗(yàn)組采用加熱濕化器的工作原理是將無(wú)菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。雙伺服加溫濕化器由于可以通過(guò)自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)吸入氣體溫度自行調(diào)節(jié)，在選擇無(wú)創(chuàng)模式可以給面罩吸氧的病人提供接近34℃、32mgH2O／L條件下的溫濕氣體［5］。因此，可以保持口腔黏膜的濕度［6］。

3．2 痰液引流通暢，黏稠度低 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組氣道評(píng)分中：濕化后肺部啰音、痰液黏稠度、痰液量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。由于自動(dòng)加溫濕化（MR850）雙伺服控制系統(tǒng)對(duì)除濕化器底座有加熱元件，而且吸氣管路中加熱絲仍可對(duì)氣體進(jìn)行加熱，最大限度保證吸入氣體溫度、濕度恒定。因此，吸入氣體溫度接近等溫飽和界面，保證氣道纖毛良好的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，促進(jìn)痰液引流，明顯改善了病人呼吸功能和低氧血癥［7］，有效避免了鼻咽部刺激癥狀和肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

3．3 動(dòng)脈血氧分壓較前改善 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后PaO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。本研究采用文丘里空氧混合閥。其利用氧射流產(chǎn)生的負(fù)壓從面罩側(cè)孔帶入一定量的空氣，以稀釋氧氣，達(dá)到規(guī)定氧濃度的要求［8］，因此，能提供氧濃度恒定的高流量氣體（最大流速45L／min），而且能對(duì)上氣道生理無(wú)效腔氣體進(jìn)行沖洗，最大限度減少二氧化碳重復(fù)呼吸［9］。由于這種特殊的性能，對(duì)于有二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的病人同樣適用，試驗(yàn)組病人PaCO2在濕化治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3．4 不良反應(yīng)的觀察 對(duì)照組病人采用霧化吸入進(jìn)行加濕治療24h后濕化效果不滿意率為64．6%，72h后刺激性嗆咳發(fā)生率為10．4%。護(hù)士在臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)特別關(guān)注病人有無(wú)濕化過(guò)度、刺激性嗆咳和氣道痙攣的臨床表現(xiàn)。霧化加濕是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化目的。產(chǎn)生的氣溶膠越多，濕度越大。本研究壓縮空氣霧化器霧粒平均直徑約為3．7μm，有文獻(xiàn)報(bào)道直徑在1μm～5μm的霧粒沉積大部分在小氣道內(nèi)［10］，未對(duì)肺泡內(nèi)氣體進(jìn)行濕化。另外，因其含水量較高有過(guò)度濕化的危險(xiǎn)。由于霧化器以壓縮氣體為動(dòng)力，噴出氣體由于減壓和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣體加溫的作用，吸入溫度較低的氣體可能會(huì)引起氣道痙攣、刺激性嗆咳等，因此長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別注意。

4 小結(jié)

護(hù)士對(duì)張口呼吸病人的臨床護(hù)理觀察也非常重要。通過(guò)對(duì)口腔內(nèi)痰痂情況、痰液性狀、病人的肺部聽(tīng)診情況、有無(wú)刺激性嗆咳、血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等綜合判斷，來(lái)評(píng)價(jià)濕化效果是否滿意，是臨床護(hù)理的重要內(nèi)容。對(duì)于張口呼吸病人口腔黏膜干燥、結(jié)痂者，口腔護(hù)理亦是保持口腔衛(wèi)生的重要方面。每日至少2次徹底口腔護(hù)理，以改善口腔內(nèi)的衛(wèi)生狀況。

氣道濕化已成為氣道管理重要內(nèi)容。氣道濕化充分，可以促進(jìn)痰液引流，降低肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，還可避免人工氣道建立，規(guī)避呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，亦可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。自動(dòng)加溫濕化器能為張口呼吸病人提供最佳溫度和濕度氣體，改善口腔黏膜濕度，痰液引流通暢，氧合改善，降低肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)士工作量，臨床上值得推廣使用。

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