糖尿病足潰瘍患者的中醫(yī)護(hù)理

胡麗娜，高艷萍

(慶陽市人民醫(yī)院，甘肅慶陽745000)

糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是因糖尿病血管病變和(或)神經(jīng)病變及感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變，從皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累。約有15%的糖尿病患者病程中會(huì)發(fā)生足部潰瘍，約1%的糖尿病患者會(huì)被截肢［1］。國(guó)內(nèi)1992年回顧性調(diào)查糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率為7.3%，近年有增加趨勢(shì)［2］。中醫(yī)藥對(duì)糖尿病足潰瘍治療的療效顯著，筆者對(duì)糖尿病足潰瘍的中醫(yī)護(hù)理療效進(jìn)行了研究，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年12月在我院內(nèi)分泌科就診的住院和門診糖尿病足潰瘍患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將合格受試病例分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組中男24例，女16例，平均年齡(59.40±9.65)歲;對(duì)照組中男25例，女15例，平均年齡(61.35±9.01)歲。2組口服降糖藥及胰島素使用情況、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合WHO與IDF 1999年修訂后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:即空腹血糖≥7.0 mmol/L，或服糖后血糖≥11.1 mmol/L;2)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議擬定糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，臨床按 Wagner分1～4級(jí);3)年齡35～75歲;4)患者無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全和其他全身感染情況;5)患者無遺傳性、傳染性疾病，無惡性腫瘤，無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;6)瘡面面積＞20 mm2;7)已了解治療方案并簽署“糖尿病足局部治療知情同意書”。

1.3 治療方法 2組均給予基礎(chǔ)治療，包括糖尿病健康教育、飲食指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、降糖、改善循環(huán)及并發(fā)癥等。

1.3.1 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予局部潰瘍護(hù)理:使用生理鹽水對(duì)潰瘍面進(jìn)行清洗，然后按生理鹽水100 mL、慶大霉素16萬 u、654-2注射液40 mg比例配成混合液，用無菌醫(yī)用紗布浸藥液，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行濕敷。若患者創(chuàng)面感染并出現(xiàn)嚴(yán)重腐肉、膿性分泌物，則先切開引流，將潰瘍表面的膿痂用無菌棉球洗去，然后再對(duì)潰瘍面進(jìn)行清洗。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)護(hù)理。加味二妙散(黃柏20 g，蒼術(shù)10 g，蒲公英20 g，血竭5 g)水煎400 mL，按1∶1用蒸餾水稀釋，將消毒紗布放入藥液中浸透，敷在潰瘍面上，用紅外線燈照射，及時(shí)更換紗布，以紗布濕熱為宜，共治療30 min。維持皮膚溫度在40℃左右，同時(shí)按摩潰瘍周圍的足三里、上巨虛、下巨虛、涌泉、太溪等穴位，一般以足陽明胃經(jīng)和足少陰腎經(jīng)穴位為主。療程2周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL):該量表包括生理功能、心理或精神、社會(huì)關(guān)系及治療影響4個(gè)維度，共計(jì)27個(gè)條目，每個(gè)條目按程度分為 0，1，2，3，4 共 5 級(jí)評(píng)分，分值越高，質(zhì)量越低。2組患者入院后(0±2)d，(14±2)d各評(píng)估1次。痊愈:創(chuàng)面完全愈合;顯效:Wagner分級(jí)下降1級(jí)或2級(jí)，創(chuàng)面愈合≥80%;有效:Wagner分級(jí)下降1級(jí)，創(chuàng)面愈合≥40%;無效:治療前后Wagner分級(jí)無改善或上升1級(jí)，創(chuàng)面擴(kuò)大，組織壞死嚴(yán)重，或創(chuàng)面愈合＜40%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)評(píng)分比較見表1。

表1 2組生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)評(píng)分比較(±s，n=40)分

表1 2組生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)評(píng)分比較(±s，n=40)分

注:與對(duì)照組比較，#P＜0.05

治療組 對(duì)照組項(xiàng) 目治療前 治療后生理功能的影響 37.05 ±6.85 22.20 ± 7.89#治療前 治療后38.53 ±6.68 31.83 ± 7.93心理維度 26.28 ±3.85 13.23 ± 7.80# 27.13 ±3.46 20.48 ± 7.55社會(huì)關(guān)系維度 10.10 ±2.01 10.08 ± 2.37 10.43 ±2.45 10.18 ± 2.43治療維度 6.93 ±1.69 6.63 ± 1.887.05 ±1.55 6.95 ± 1.96

2.2 2組抗生素使用情況比較 觀察對(duì)象出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)物理降溫體溫不能恢復(fù)正常，體溫超過38.5℃持續(xù)24 h以上，同時(shí)血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例高于參考值，在血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，給予抗生素治療。待體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常24 h后，停用抗生素。2組抗生素使用情況，見表2。

表2 2組抗生素使用情況比較(n=40)d

2.3 2組臨床療效結(jié)果比較 見表3。

表3 2組臨床療效結(jié)果比較(n=40)例

3 討論

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是由糖尿病慢性神經(jīng)病變、血管病變、足部畸形及創(chuàng)傷等多種因素聯(lián)合作用所引起的糖尿病慢性并發(fā)癥。糖尿病足潰瘍的發(fā)病機(jī)制以“三元學(xué)說”最普遍:即糖尿病神經(jīng)病變、缺血病變和局部感染，其中神經(jīng)病變和缺血是造成糖尿病足潰瘍的首要因素，但物理或機(jī)械損傷等因素仍不可忽視。楊群英等［5］研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡、病程增加，糖尿病足的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。Logistic多元回歸分析顯示，痛覺、溫度覺、振動(dòng)覺、自主神經(jīng)功能及踝肱指數(shù)(ABI)水平與其發(fā)生密切相關(guān)。目前糖尿病足潰瘍治療的主要策略是在控制血糖的基礎(chǔ)上，充分清創(chuàng)、控制感染、增加血流灌注、護(hù)理創(chuàng)面和去除壓力［6］。局部潰瘍護(hù)理在疾病恢復(fù)中具有非常重要的意義，目前臨床常用的有機(jī)械清潔法、高壓沖洗法、蛆清創(chuàng)療法、“蠶食”清創(chuàng)法、濕性愈合療法等［7］。冀笑燕等［8］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍感染多重耐藥菌(MDROs)居前3位的分別是金黃色葡萄球菌16.7%(13/78)，腸桿菌16.7%(13/78)，銅綠假單孢菌15.4%(12/78)，感染MDROs影響潰瘍的結(jié)局，增加截肢的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其操作簡(jiǎn)便、療效確切、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)，成為糖尿病足潰瘍研究的又一重要方向。戴椿等［9］在糖尿病足潰瘍護(hù)理中，用白芷、大黃、川芎、芝麻油制成中藥油紗條，覆蓋瘡面，用無菌紗布覆蓋固定，臨床總有效率96.67%，明顯高于對(duì)照組86.67%。葉麗紅［10］使用三黃、冰片等作為祛腐生肌活性敷料，配合其他方法治療糖尿病足潰瘍患者40例，總有效率為90.00%。李凡等［11］用珍石燒傷膏治療糖尿病足潰瘍50例，治療組總有效率88%，明顯高于對(duì)照組總有效率63.33%(P＜0.05)。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病足潰瘍形成與濕毒蘊(yùn)滯、瘀血內(nèi)阻關(guān)系密切，據(jù)此制定了中醫(yī)護(hù)理方案，通過加味二妙散(黃柏、蒼術(shù)、公英、血竭)濕敷、潰瘍附近穴位按摩及紅外線照射，達(dá)到清熱解毒、活血止痛、化腐生肌的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率90.00%明顯優(yōu)于對(duì)照組77.5%(P＜0.05)。治療組糖尿病生存質(zhì)量特異性量表積分中的生理功能影響、心理維度較對(duì)照組有明顯改善。治療組抗生素使用天數(shù)明顯短于對(duì)照組。采用中藥濕敷，保持創(chuàng)面的濕度，可優(yōu)化細(xì)胞的修復(fù)和再生;中藥可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)潰瘍面的愈合;局部穴位及皮膚按摩，可改善潰瘍周圍組織微循環(huán)?，F(xiàn)代中藥藥理研究認(rèn)為，黃柏、蒼術(shù)、蒲公英具有降糖、抗炎、抑菌的作用［12-14］，血竭具有降糖、抗炎、促進(jìn)潰瘍愈合的作用［15］。由此可見，該中醫(yī)護(hù)理方案具有抗炎、抗菌、降糖、改善循環(huán)、促進(jìn)組織皮膚修復(fù)的作用，可顯著提高患者的潰瘍愈合率，減少抗生素的臨床使用時(shí)間，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，節(jié)省住院費(fèi)用，具有明顯的臨床價(jià)值。

［1］BOULTON A J M，KIRSNER R S，VILEIKYTE L.Neuropathic diabetic foot ulcers［J］.New England Journal of Medicine，2004，351(1):48-55.

［2］《中國(guó)糖尿病防治指南》編寫組.中國(guó)糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:148.

［3］錢榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2000(1):4-5.

［4］李仕明.糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)［J］.中國(guó)糖尿病雜志，1996，4(2):126，102.

［5］楊群英，薛耀明，曹瑛，等.糖尿病足潰瘍的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20(3):189-191.

［6］董方，蔡黔.糖尿病足潰瘍現(xiàn)狀及治療進(jìn)展［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(1):53-55.

［7］藍(lán)艷.糖尿病足潰瘍的護(hù)理新進(jìn)展［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(19):101-102.

［8］冀笑燕，王鵬華，褚月頡，等.糖尿病足潰瘍感染多重耐藥菌的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析［J］.臨床薈萃，2014，29(2):134-137.

［9］戴椿，靳靖，牛紅雷，等.中藥油紗條換藥治療糖尿病足潰瘍及壓瘡護(hù)理觀察［J］.河北中醫(yī)，2013，35(2):298-299.

［10］葉麗紅.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足潰瘍40例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46(10):751.

［11］李凡，李明，單臣.珍石燒傷膏治療糖尿病足潰瘍50例［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25(6):911.

［12］劉仁俊.黃柏化學(xué)成分及藥理作用淺談［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(13):83-84.

［13］趙愛梅.蒼術(shù)的藥理作用研究［J］.光明中醫(yī)，2009，24(1):181-182.

［14］于立恒.蒲公英藥理作用研究進(jìn)展［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28(7):617-620.

［15］徐紅英，張曉燕.中藥血竭研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(4):101-103.