水蛭素對(duì)腎病綜合征患者凝血酶激活的纖溶抑制物的影響及療效觀察

徐海燕， 陳學(xué)勛， 劉蒙蒙， 郭 民*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261041；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊261041）

水蛭素對(duì)腎病綜合征患者凝血酶激活的纖溶抑制物的影響及療效觀察

徐海燕1， 陳學(xué)勛2， 劉蒙蒙1， 郭 民2*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261041；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊261041）

目的探討水蛭素對(duì)腎病綜合征患者凝血酶激活的纖溶抑制物 （TAFI）的影響及療效觀察。方法確診腎病綜合征的患者53例，隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組23例：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素 ［強(qiáng)的松，1 mg/（kg·d）］治療；水蛭素組30例：標(biāo)準(zhǔn)激素治療+水蛭素 （0.5g/次，tid）抗凝治療，兩組均治療4周。測(cè)定治療前后TAFI、凝血指標(biāo)、24 h尿蛋白定量、血生化指標(biāo)。選取健康體檢者20例為對(duì)照組測(cè)定TAFI濃度。結(jié)果常規(guī)組、水蛭素組治療前與對(duì)照組比較，TAFI濃度均高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。常規(guī)組、水蛭素組治療后與同組治療前比較，血漿TAFI、D-二聚體 （D-D）、纖維蛋白原 （FIB）、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）、總膽固醇 （TC）、甘油三酯 （TG）、24 h尿蛋白定量均下降，白蛋白 （ALB）、高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）均升高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。常規(guī)組與水蛭素組治療后兩組間比較，水蛭素組以上指標(biāo)改變更明顯，另外，抗凝血酶-Ⅲ （AT-Ⅲ）活性明顯升高，活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）顯著延長(zhǎng)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論水蛭素可顯著改善腎病綜合征患者的高凝狀態(tài)，改善纖溶系統(tǒng)的功能，促進(jìn)腎病綜合征的緩解并改善其預(yù)后。

水蛭素；腎病綜合征；纖溶抑制物

腎病綜合征是公認(rèn)的易導(dǎo)致血栓栓塞并發(fā)癥的一種腎臟病，血栓栓塞好發(fā)于心腦血管、肺血管、下肢靜脈等，其中以腎靜脈血栓最常見［11］。腎病綜合征并發(fā)血栓栓塞不利患者緩解、加重腎損傷并直接影響預(yù)后，因此選擇合適的抗凝劑對(duì)于臨床治療有重要意義。近10年來，我國(guó)已成功研制了 “注射用基因工程功能水蛭素”并作為一類新藥投入到臨床試驗(yàn)中。水蛭素作為一種特異性凝血酶抑制劑已逐步應(yīng)用于心腦血管疾病、外科深靜脈血栓、腫瘤、關(guān)節(jié)炎、外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病等［12］并取得了很好的療效，但目前水蛭素應(yīng)用于腎病綜合征的治療鮮有報(bào)道。腎病綜合征血栓栓塞的形成與高凝及低纖溶狀態(tài)有關(guān)，大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、高脂血癥、凝血因子增多、抗凝物質(zhì)丟失均可用于高凝狀態(tài)的評(píng)價(jià)，而評(píng)價(jià)纖溶方面的指標(biāo)較為局限。近年來，纖溶抑制物 （TAFI）成為了國(guó)內(nèi)外研究凝血及纖溶調(diào)控的熱點(diǎn)，是凝血及纖溶調(diào)控途徑的補(bǔ)充。TAFI是肝臟合成的一種糖蛋白，在人體血漿中以無活性的酶原的形式存在，它可以被凝血酶、纖溶酶等在Arg-92等處切割而被激活形成TAFIα。TAFIα可通過裂解部分降解的纖維蛋白c末端的氨基酸殘基阻止纖維蛋白降解，抑制纖溶過程［13］。因此，水蛭素專一性抑制凝血酶可能在纖溶方面存在很大優(yōu)勢(shì)。本研究通過對(duì)TAFI、凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)、24 h尿蛋白定量進(jìn)行研究探討水蛭素對(duì)以上指標(biāo)的影響及分析治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇自2013年3月—2014年5月，在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為腎病綜合征的53例患者進(jìn)行研究，其中男27例，女26例，年齡 （40.8±4.2）歲。入選條件：（1）符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：大量蛋白尿 （＞3.5 g/d）、低蛋白血癥 （＜30 g/L）、水腫、高脂血癥。其中大量蛋白尿及低蛋白血癥必須具備。⑵腎功能均正常，年齡在26～66歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴糖尿病、肝病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、腫瘤等病史的患者。 （2）近1月來用過抗凝劑、抗血小板藥、降脂藥、激素的患者。隨機(jī)分為兩組：①常規(guī)組23例：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素 （強(qiáng)的松，1mg/kg·d）治療；②水蛭素組30例：標(biāo)準(zhǔn)激素治療+水蛭素 （0.5 g/次，tid，產(chǎn)地：重慶多普泰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970056）抗凝治療，兩組均治療4周。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選取同期健康體檢者20例為對(duì)照組。

1.2 測(cè)定方法 抽取入選者外周靜脈血2 mL，應(yīng)用EDTA抗凝，以3 000 r/min離心15 m in，取上層血漿于Eppendorf管中，置于-80℃低溫保存，留作TAFI抗原；同時(shí)抽取外周靜脈血4 mL行凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)檢測(cè)。收集入選者的24 h尿液標(biāo)本行尿蛋白定量檢測(cè)。治療4周后再按以上方法收集標(biāo)本測(cè)定TAFI水平及凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)、24 h尿蛋白定量。

1.3 儀器與試劑 TAFI抗原采用ELISA法測(cè)定，試劑由美國(guó)ADI公司產(chǎn)品提供。采用Multiskan MK3酶標(biāo)儀，產(chǎn)自芬蘭Thermo Labsytems公司。日本Sysmex公司生產(chǎn)的CA500全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)（APTT、TT、AT-Ⅲ、PT、FIB、D-D），采用美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)的Synchron CX9全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)（ALB、TG、TC、HDL-C、LDLC），用Brandford法測(cè)定24 h尿蛋白定量，試劑由BECKMAN公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0對(duì)所用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （）來表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果 見表1～3。

表1 觀察組、治療組治療前及對(duì)照組TAFI比較

表2 兩組治療前后TAFI、凝血指標(biāo)的變化

表3 兩組治療前后血生化指標(biāo)及24 h尿蛋白的變化

3 討論

腎病綜合征患者由于低蛋白血癥、高脂血癥、肝臟合成凝血因子增多、抗凝物質(zhì)丟失形成高凝狀態(tài)。另外，臨床研究表明應(yīng)用激素及利尿劑可加重高凝狀態(tài)，引起血栓栓塞［2］。血栓栓塞是腎病綜合征常見的并發(fā)癥，腎靜脈血栓形成可影響腎小球?yàn)V過率，加劇了腎功能的惡化。同樣，肺、腦、冠狀動(dòng)脈等的血栓栓塞也不少見，如發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)可危及患者生命或產(chǎn)生難以逆轉(zhuǎn)的損害。因此，抗凝治療在腎病綜合征的治療中尤為重要。

應(yīng)用抗凝劑的目的是通過調(diào)整凝血、纖溶系統(tǒng)的功能達(dá)到血管再通、改善微循環(huán)?？鼓委煹膭┝考皶r(shí)機(jī)均可影響治療的效果。對(duì)于治療效果及出、凝血傾向的判斷在于檢測(cè)常規(guī)臨床指標(biāo)，其中纖溶指標(biāo)在檢測(cè)中較為獨(dú)立且具有局限性，往往不能反應(yīng)纖溶及凝血的關(guān)聯(lián)性。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)TAFI是連接凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的橋梁，檢測(cè)TAFI能動(dòng)態(tài)反應(yīng)纖溶及凝血系統(tǒng)的關(guān)系，有利于對(duì)血栓性疾病的深入研究提供新的依據(jù)。TAFI是纖溶系統(tǒng)的負(fù)調(diào)控因子，血液凝固時(shí)，小劑量的凝血酶可以活化血小板及導(dǎo)致纖維蛋白形成，內(nèi)源性凝血途徑激活，因子Ⅺ依賴的凝血酶高度產(chǎn)生，凝血酶持續(xù)激活因子Ⅺ及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的放大效應(yīng)產(chǎn)生足量的凝血酶足以激活TAFI轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚訲AFI（TAFIa）發(fā)揮其抗纖溶作用。其抗纖溶機(jī)制主要為：降解部分被水解的纖維蛋白c末端賴氨酸殘基，抑制纖溶酶的產(chǎn)生，限制了纖溶過程。有研究發(fā)現(xiàn)依賴因子Ⅺ產(chǎn)生的高濃度的凝血酶與其抗纖溶作用成平行關(guān)系，有因子Ⅺ存在，血凝塊溶解時(shí)間延長(zhǎng)，因子Ⅺ的作用依賴TAFI。有研究證實(shí)，［1］腎病綜合征患者的血管內(nèi)皮受損，激活了凝血系統(tǒng)從而血漿TAFI活性及水平增高。Leident［8］在研究中發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓危險(xiǎn)性的增加與TAFI的升高有關(guān)并認(rèn)為這是因高TAFI產(chǎn)生低纖溶狀態(tài)所致。本研究與以上結(jié)論相似：腎病綜合征患者治療前的血TAFI明顯高于正常體檢者。本實(shí)驗(yàn)以水蛭素作為抗凝劑，它是一種從水蛭中提取的肽類物質(zhì)，于1884年首先被Haycraft發(fā)現(xiàn)［3］，1957年MarkwardtF［4］成功地分離了天然水蛭素。它作為一種高效的的凝血酶抑制劑，已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床。有藥理學(xué)研究證明，水蛭素與凝血酶的結(jié)合力極強(qiáng)，水蛭素可專一性滅活凝血酶［5］?？鼓?周后發(fā)現(xiàn)血TAFI明顯降低，考慮TAFI降低可能與其抑制凝血酶、限制因子Ⅺ的激活及影響TAFI的生成及激活有關(guān)，可能對(duì)凝血、纖溶系統(tǒng)的功能改善有一定作用。

目前對(duì)水蛭素應(yīng)用于腎病綜合征的報(bào)道不多，國(guó)外有研究表明［9］，水蛭素能有效降低蛋白尿、降低血脂，對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛有很好療效。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為［10］，水蛭素可拮抗炎性介質(zhì)，減輕尿蛋白和低蛋白血癥，但具體作用機(jī)制尚不清晰。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，水蛭素治療4周后D-D及FIB均較觀察組下降更明顯，因此，可以推測(cè)治療組抗凝治療后凝血酶降低，高凝狀態(tài)改善，F(xiàn)IB降低，交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物D-D也明顯降低。有報(bào)道認(rèn)為腎病綜合征患者的AT-Ⅲ降低與AT-Ⅲ隨著尿液大量丟失及中和高凝狀態(tài)下凝血因子致AT-Ⅲ消耗性減少有關(guān)［6］。另外，AT-Ⅲ有抑制凝血酶的作用。本實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)抗凝治療后AT-Ⅲ活性明顯升高，提示這可能與治療后腎小球?yàn)V過膜的通透性改善、凝血酶及凝血因子減少有關(guān)。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)水蛭素抗凝治療，APTT明顯延長(zhǎng)，說明水蛭素對(duì)APTT有影響。這與國(guó)內(nèi)的一些研究相符，水蛭素可以影響內(nèi)源性凝血途徑而對(duì)外源性凝血途徑無明顯影響［7］。水蛭素治療4周后，患者血ALB、HDL-C明顯升高，LDL-C、TC、TG、24 h尿蛋白定量明顯降低，以上結(jié)果均反映水蛭素治療均有助于腎病綜合征的緩解，與觀察組患者比較緩解更明顯，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似［9-10］，推測(cè)腎病綜合征的緩解與抗凝治療有關(guān)，具體作用機(jī)制可能是水蛭素通過抑制凝血酶以降低TAFI、改善凝血纖溶系統(tǒng)的功能及降脂等達(dá)到改善腎病綜合征高凝狀態(tài)，使得腎臟微循環(huán)改善，從而使腎病綜合征患者蛋白尿減少，各項(xiàng)指標(biāo)改善。但因本實(shí)驗(yàn)的對(duì)象少、治療時(shí)間短，研究指標(biāo)限制，只從水蛭素降低TAFI的抗凝、纖溶方面進(jìn)行探討，得到了較好的臨床效果，水蛭素是否獨(dú)立于調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)，具有抗炎癥介質(zhì)或其他作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步的研究。

總之，本研究表明對(duì)腎病綜合征患者進(jìn)行水蛭素抗凝治療，可以改善高凝狀態(tài)，促進(jìn)纖溶，可以用于腎病綜合征的輔助治療并可能改善患者預(yù)后。對(duì)水蛭素的研究正處于探索階段，臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的研究尚需進(jìn)一步探討。

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1001-1528（2015）04-0918-04

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2014-07-08

徐海燕 （1989—），女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)槟I內(nèi)科。Tel：15065660322，E-mail：xuhaiyanqq@163.com

*通信作者：郭 民 （1964—），男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向?yàn)槟I內(nèi)科。E-mail：Guomin1569@163.com