CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌17例

王 營(yíng)，郭 志，張煒浩，劉 萍，倪 虹

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌17例

王 營(yíng)，郭 志，張煒浩，劉 萍，倪 虹

目的 探討CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的可行性、近期療效及并發(fā)癥。方法 對(duì)17例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者、19處病灶進(jìn)行125I粒子植入治療，所有患者均失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，并接受多周期化療后腫瘤仍進(jìn)展。術(shù)前應(yīng)用治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）制定粒子植入計(jì)劃。在CT導(dǎo)向下將125I粒子植入復(fù)發(fā)病灶內(nèi)，隨訪觀察臨床療效、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況。結(jié)果19處病灶2個(gè)月后采用盆腔CT評(píng)價(jià)，完全緩解（CR）2處，部分緩解（PR）9處，穩(wěn)定（SD）5處，進(jìn)展（PD）3處，總有效率為57．9％（11/19）。本組患者的疼痛緩解率為84．6％（11/13），總體生活質(zhì)量較治療前明顯提高（P＜0．001）。中位隨訪10．5個(gè)月（3～23個(gè)月），死亡12例，存活5例，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（mPFS）為6．4個(gè)月，中位總生存時(shí)間（mOS）為11．3個(gè)月，1年生存率為29．4％。本組患者的不良反應(yīng)均較輕微，未發(fā)生腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌近期療效好、并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。

125I粒子；近距離放射治療；復(fù)發(fā)性卵巢癌

卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，死亡率居?jì)D科腫瘤之首［1］。雖然手術(shù)輔以鉑類為主的聯(lián)合化療可使70％～80％患者達(dá)到臨床緩解，但大多數(shù)患者最終會(huì)復(fù)發(fā)［2］。目前對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌，尤其是對(duì)化療藥物耐藥的患者尚缺乏有效的治療手段。如何延長(zhǎng)患者生存期、改善生活質(zhì)量仍是臨床面臨的難題。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自2011年1月—2013年12月采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1一般資料 收集我院2011年1月—2013年12月失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，并經(jīng)過多種方案化療失敗后接受125I粒子植入治療的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者。本研究納入17例患者，共22處可評(píng)價(jià)病灶，均由盆腔CT、MRI、PET/CT等影像學(xué)或病理學(xué)證實(shí)。病灶1.7 cm×2.3 cm～5.1 cm×6.9 cm。本組19處適合125I粒子植入治療。本組患者年齡34～72歲，中位年齡57歲，PS評(píng)分0～2分。本組13例（76.5％）患者伴有腫瘤引起的頑固性疼痛。治療前患者血常規(guī)、凝血常規(guī)、心、肝、腎功能無明顯異常，經(jīng)患者及家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書?；颊叩呐R床資料見表1。

表1 17例患者一般資料

1.1.2儀器設(shè)備 使用東芝Aquilion 16排螺旋CT掃描定位；放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）由珠海和佳有限公司提供；轉(zhuǎn)盤式粒子植入槍及18 G粒子植入針購自北京原子高科股份有限公司；125I放射性粒子由北京原子高科股份有限公司生產(chǎn)，平均能量27～35 keV，半衰期59.6 d，單個(gè)粒子的放射性活度為0.63～0.81mCi，組織穿透能力1.7 cm。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3～5 d行盆腔CT掃描，將圖像傳送至TPS，勾畫腫瘤靶區(qū) （gross tumor volume，GTV）和危險(xiǎn)器官，并進(jìn)行三維重建，計(jì)算所需要的125I粒子數(shù)目及空間分布。計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）定義為腫瘤靶區(qū)外擴(kuò)5～10mm，匹配周邊劑量（matched peripheral dose，MPD）為110～160 Gy。

1.2.1.2術(shù)中操作：患者取俯臥或仰臥位，行盆腔CT掃描定位，根據(jù)病變所在部位與周圍骨骼、血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，避開腫瘤鄰近器官（如膀胱、直腸和血管等），選擇穿刺方向和穿刺點(diǎn)。穿刺部位消毒、鋪巾、麻醉，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I粒子，間距0.5～1.0 cm。

1.2.1.3術(shù)后驗(yàn)證：術(shù)后1周內(nèi)行CT掃描，將圖像傳送至TPS進(jìn)行劑量驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)“冷區(qū)”則及時(shí)補(bǔ)種125I粒子。術(shù)后24 h行X線檢查，了解有無粒子移位。

1.2.2臨床療效及不良反應(yīng)評(píng)估125I粒子植入術(shù)后每2個(gè)月復(fù)查盆腔CT及腫瘤標(biāo)記物（CA125、HE4），并隨訪患者疼痛緩解、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，即：完全緩解（CR）：所有靶病灶完全消失；部分緩解（PR）：靶病灶最大徑之和減少 ≥30％；疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶最大徑之和減少未達(dá)PR或增大未達(dá)PD；疾病進(jìn)展（PD）：靶病灶最大徑之和增加 ≥20％或出現(xiàn)新病灶。按照數(shù)字評(píng)估法 （numerical rating scales，NRS）描述患者疼痛分級(jí)，疼痛減輕程度分為：0度：未緩解（疼痛未減輕）；1度：輕度緩解（疼痛減輕1/4以上）；2度：中度緩解（疼痛減輕1/2以上）；3度：明顯緩解（疼痛減輕3/4以上）；4度：完全緩解（疼痛消失）。生活質(zhì)量評(píng)估采用卵巢癌治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Functional Assessment of Cancer Therapy-Ovary，F(xiàn)ACT-O）評(píng)分。FACT-O由面向所有癌癥患者的核心量表 （Functional Assessment of Cancer Therapy-General，F(xiàn)ACT-G）和專門針對(duì)卵巢癌的12個(gè)條目的附加關(guān)注模塊2部分構(gòu)成，分為5個(gè)領(lǐng)域共39個(gè)條目，即生理狀況（7條）、社會(huì)/家庭狀況（7條）、情感狀況（6條）、功能狀況（7條）和附加關(guān)注（12條）。放射毒性反應(yīng)參照腫瘤放射協(xié)作組/歐洲腫瘤研究及治療（RTOG/EORTC）毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，生存時(shí)間采用Kaplan-Meier法計(jì)算，局部控制率及疼痛緩解率用百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗(yàn)比較治療前后差異，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)價(jià)

2.1.1近期療效 術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，在進(jìn)行125I粒子植入治療的19處病灶中，完全緩解（CR）2/19，部分緩解（PR）9/19，病灶穩(wěn)定（SD）5/19，病灶進(jìn)展（PD）3/19，總有效率（CR+PR）為57.9％。治療前后腫瘤變化見圖1。

圖1 125 I粒子植入治療前后腫瘤變化情況

2.1.2疼痛緩解及生活質(zhì)量評(píng)估 在術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)，治療前伴有中重度癌痛的13例患者，2例完全緩解，3例明顯緩解，4例中度緩解，2例輕度緩解，2例未緩解，疼痛緩解率為84.6％。根據(jù)FACT-O生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者的生理狀況、功能狀況以及卵巢癌特異性方面均較治療前明顯改善，心理狀況變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但社會(huì)/家庭狀況較治療前下降。治療前后生活質(zhì)量變化見表2。

表2 125 I粒子植入治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.1.3生存分析 中位隨訪10.5個(gè)月 （3～23個(gè)月），5例患者因局部病灶進(jìn)展、6例患者因全身廣泛轉(zhuǎn)移、1例患者因腎功能衰竭死亡，其余5例患者仍存活。中位無進(jìn)展生存時(shí)間為6.4個(gè)月，中位生存時(shí)間為11.3個(gè)月，1年生存率為29.4％。

2.2不良反應(yīng)和并發(fā)癥

本組患者的常見的并發(fā)癥包括：①10例患者訴下腹部或穿刺部位疼痛，其中4例需使用鎮(zhèn)痛藥控制，6例患者可耐受。②6例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫均在38.5℃以下，經(jīng)觀察或?qū)ΠY治療后恢復(fù)。③4例患者穿刺路徑少量出血、血腫，經(jīng)止血、對(duì)癥支持治療后出血停止、血腫消失。④3例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)止吐、抑制胃酸分泌等對(duì)癥治療后逐漸減輕。⑤2例患者訴臀部及下肢麻木感，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等治療后緩解。⑥1例患者在術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)粒子移位至腹腔，隨訪14個(gè)月，未引起嚴(yán)重后果。所有患者未出現(xiàn)膀胱瘺、腸瘺、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)發(fā)性卵巢癌治愈的可能性小，治療原則是以減少不良反應(yīng)，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量為目的的姑息性治療［4］。手術(shù)及化療仍是治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的主要手段，但部分復(fù)發(fā)患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，并且經(jīng)過多次化療產(chǎn)生耐藥性。對(duì)于鉑耐藥性患者，紫杉醇、脂質(zhì)體阿霉素等非鉑類單藥化療的有效率僅為15％～20％［5］。因此，探索新的有效的方法治療耐藥性、復(fù)發(fā)性卵巢癌是亟待解決的難題。

125I粒子植入近距離內(nèi)放射治療實(shí)體腫瘤臨床療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于前列腺癌、頭頸部惡性腫瘤等的治療［6-9］。Sharma等［10］采用125I粒子植入治療包括卵巢癌在內(nèi)的21例復(fù)發(fā)性婦科腫瘤患者，在可評(píng)價(jià)療效的20例患者中，15例完全緩解，3例部分緩解，2例無效，局部控制率為90％。李常侖等［11］對(duì)12例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者進(jìn)行125I粒子組織間植入治療，有效率為76.2％。本研究在術(shù)后2個(gè)月時(shí)的臨床緩解率為57.9％，低于上述研究的結(jié)果。我們認(rèn)為可能是由于：①Sharma等［10］研究的入組病例大多數(shù)為宮頸癌，其對(duì)放療的敏感性較卵巢癌更高。② 李常侖等［11］研究中的9例患者在粒子植入術(shù)后進(jìn)行了2～6周期化療，并且有8例為對(duì)鉑敏感。鉑敏感性復(fù)發(fā)性卵巢癌對(duì)化療的仍有較高的反應(yīng)率，并且化療與125I粒子治療具有互補(bǔ)、協(xié)同甚至增敏作用。此外，腫瘤的復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)病灶的大小及病理類型等因素也可能會(huì)影響治療效果。

盆腔復(fù)發(fā)腫瘤常累及神經(jīng)、腸道、膀胱、輸尿管等周圍組織器官，引起頑固性疼痛、腸梗阻、腎盂積水，甚至腸瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。125I粒子不但可以通過其內(nèi)照射作用使腫瘤周圍傳導(dǎo)神經(jīng)髓鞘變性，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，還可以通過縮小腫瘤體積，減輕腫瘤引起的壓迫癥狀，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量［12］。本研究采用125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌，疼痛緩解率為84.6％（11/13），與既往研究結(jié)果相仿［13］。在生活質(zhì)量方面，患者的功能狀態(tài)、生理狀態(tài)及卵巢癌特異性方面均顯著提高，可能因?yàn)橹委熀竽[瘤負(fù)荷降低，疼痛、壓迫癥狀等緩解，體力狀態(tài)及功能狀態(tài)改善。然而，患者的心理狀態(tài)無明顯變化，可能與患者進(jìn)行反復(fù)治療，已經(jīng)習(xí)慣了治療前后的一系列變化有關(guān)。雖然患者的總體生活質(zhì)量明顯改善，但社會(huì)/家庭狀況在治療后有所下降，可能是由于在治療初期來自各方面的支持較多，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減少，但患者對(duì)支持的需求并未減少甚至增加，兩者的不平衡，導(dǎo)致其對(duì)社交方面的滿意度下降。除此之外，治療費(fèi)用的不斷增加，也會(huì)進(jìn)一步加重患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組患者的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥大多數(shù)較輕微，包括發(fā)熱、疼痛、穿刺路徑少量出血等，均經(jīng)保守或?qū)ΠY治療后恢復(fù)，只有1例患者出現(xiàn)粒子移位，但沒有引起周圍組織器官損傷等后果。本研究未出現(xiàn)Monk等［14］報(bào)道的腸瘺、大出血、膀胱瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能是因?yàn)镃T、超聲等引導(dǎo)技術(shù)及TPS的不斷完善，使經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療腫瘤具有創(chuàng)傷更小、定位更精確、粒子分布更合理等優(yōu)點(diǎn)，有效地避免了盆腔血管、神經(jīng)、腸管等的損傷。但是由于卵巢癌復(fù)發(fā)患者往往經(jīng)過多次手術(shù)及腹腔化療，盆腔器官的解剖位置發(fā)生明顯改變和組織廣泛粘連，可能導(dǎo)致術(shù)中難于明確腫瘤的具體位置以及無法使粒子及其放射劑量達(dá)到滿意的分布。因此，術(shù)者必須充分了解患者的盆腔結(jié)構(gòu)，在取得良好治療效果的同時(shí)最大限度地降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，放射性125I粒子植入內(nèi)放射治療是復(fù)發(fā)性卵巢癌可行的治療方法，近期療效好、并發(fā)癥少、不良反應(yīng)輕微。采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌，不僅能夠提高腫瘤局部控制率，改善患者生活質(zhì)量，并且并發(fā)癥少、耐受性好，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。

［1］Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2013［J］. CA Cancer JClin，2013，63：11-30.

［2］Vergote IB，Garcia A，Micha J，et al.Randomized multicenter phaseⅡtrial comparing two schedules of etirinotecan pegol（NKTR-102）in women with recurrent platinum-resistant/ refractory epithelial ovarian cancer［J］.JClin Oncol，2013，31：4060-4066.

［3］Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.European Organization for Research and Treatment of Cancer，National Cancer Institute of the United States，National Cancer Institute of Canada［J］.JNatl Cancer Inst，2000，92：205-216.

［4］Sjoquist KM，F(xiàn)riedlander ML，O’connell RL，et al.Hope，quality of Life，and benefit from treatment in women having chemotherapy for platinum-resistant/refractory recurrent ovarian cancer：the gynecologic cancer intergroup symptom benefit study［J］.Oncologist，2013，18：1221-1228.

［5］Harries M，Gore M.Part II：chemotherapy for epithelial ovarian cancer-treatment of recurrent disease［J］.Lancet Oncol，2002，3：537-545.

［6］Aaltomaa SH，Kataja VV，Lahtinen T，et al.Eight years experience of local prostate cancer treatment with permanent I125 seed brachytherapy—morbidity and outcome results［J］. Radiother Oncol，2009，91：213-216.

［7］Jiang YL，Meng N，Wang JJ，et al.CT-guided iodine-125 seed permanent implantation for recurrent head and neck cancers［J］. Radiat Oncol，2010，5：68.

［8］Gao F，Li C，Gu Y，et al.CT-guided125I brachytherapy for mediastinal metastatic lymph nodes recurrence from esophageal carcinoma：effectiveness and safety in 16 patients［J］.Eur J Radiol，2013，82：e70-e75.

［9］彭晶晶，譚 勇，譚 艷，等.125I粒子植入治療結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：773-776.

［10］Sharma SK，F(xiàn)orgione H，Isaacs JH.Iodine-125 interstitial implants as salvage therapy for recurrent gynecologic malignancies［J］.Cancer，1991，67：2467-2471.

［11］李常侖，劉繼紅，黃金華，等．CT引導(dǎo)下125I放射性粒子組織間植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌 ［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：2760-2763．

［12］張煒浩，郭 志，李保國(guó)，等.CT導(dǎo)向下125I粒子植入補(bǔ)救治療盆腔惡性腫瘤近期療效評(píng)價(jià) ［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22：308-311.

［13］Wang Z，Lu J，Liu L，et al.Clinical application of CT-guided（125）I seed interstitial implantation for local recurrent rectal carcinoma［J］.Radiat Oncol，2011，6：138.

［14］Monk BJ，Tewari KS，Puthawala AA，et al.Treatment of recurrent gynecologic malignancies with iodine-125 permanent interstitial irradiation［J］.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2002，52：806-815.

CT-guided125I seed implantation for the treatment of recurrent ovarian cancer

WANG Ying，GUO Zhi，ZHANG Wei-hao，LIU Ping，NIHong.Department of Interventional Therapy，Cancer Hospital of Tianjin Medical University，National Clinical Research Center for Cancer，Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

NIHong，E-mail：wnihong@aliyun.com

ObjectiveTo discuss the feasibility，short-term efficacy and complications of CT-guided125I seed implantation in treating recurrent ovarian cancer．MethodsCT-guided125I seed implantation was carried out in 17 patientswith recurrent ovarian cancer，which was clinically inoperable and failed to respond to conventional chemotherapy．A total of 19 lesions were detected in 17 patients．Before the treatment，a computerized treatment planning system（TPS）was used to work out the three-dimensional treatment scheme．Under CT guidance，125I seeds were implanted into the recurrent lesions．The therapeutic effects，quality of 1ife and complications were evaluated．ResultsTwo months after the treatment，pelvic CT scanning was performed to evaluate the results．Of the 19 lesions，complete remission was obtained in 2，partial remission in 9，stable disease in 5 and progressive disease in 3．The total effective rate was 57．9％（11/19）．Thirteen patients suffered from cancer pain，and the pain relief rate was 84．6％（11/13）．After the treatment the general quality of live was dramatically improved when compared with the preoperative condition（P＜0．001）．The median follow-up time was 10．5 months，ranging from 3 to 23 months．At the time of analysis twelve patients died，and the remaining five patients were still alive．The median progression free time was 6．4 months．The median overall survival time was 11．3 months and the one-year survival rate was 29．4％．The main adverse reactions observed in this serieswere verymild，and no severe complications such as intestinal fistula or treatment-related death occurred．ConclusionIn treating recurrent ovarian cancer，CT-guided125I seed implantation has excellent short-term effectswith fewer complications although its long-term results needto be further studied.（J Intervent Radiol，2015，24：55-58）

125Iseed；brachytherapy；recurrentovarian cancer

R736．8

A

1008-794X（2015）-01-0055-04

2014-04-04）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．013

300060 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療腫瘤科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

倪 虹 E-mail：wnihong@aliyun．com