球囊閉塞試驗(yàn)在累及頸動(dòng)脈頭頸腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

郝偉遠(yuǎn)， 邵國(guó)良， 虞希祥， 姚 征， 鄭家平

·腫瘤介入Tumor intervention·

球囊閉塞試驗(yàn)在累及頸動(dòng)脈頭頸腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

郝偉遠(yuǎn)， 邵國(guó)良， 虞希祥， 姚 征， 鄭家平

目的 探討球囊閉塞試驗(yàn)（BOT）在累及頸動(dòng)脈頭頸腫瘤術(shù)前評(píng)估中應(yīng)用的可靠性以及減少并發(fā)癥的策略。方法回顧性分析我院39例累及頸動(dòng)脈的頭頸腫瘤患者，36例術(shù)前采用不可脫球囊暫時(shí)性閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈作BOT，其中35例術(shù)后行腫瘤外科手術(shù)切除。結(jié)果36例（36/39）頭頸腫瘤患者成功進(jìn)行了BOT，陽(yáng)性率為11.1％（4/36），并發(fā)癥發(fā)生率為0；術(shù)后35例患者進(jìn)行了腫瘤的手術(shù)切除治療，其中4例行頸動(dòng)脈切除并血管重建；28例術(shù)中仔細(xì)剝離腫瘤而完整保留頸動(dòng)脈；3例行頸動(dòng)脈外膜剝脫，所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)論BOT對(duì)于累及頸動(dòng)脈頭頸腫瘤術(shù)前評(píng)估是一種操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少且安全有效的方法。

頭頸腫瘤；頸動(dòng)脈；球囊閉塞試驗(yàn)

外科手術(shù)是治療頭頸部腫瘤的主要方法，對(duì)于頭頸部、鼻咽部、顱底等占位性病變，或已緊密包繞或侵蝕頸動(dòng)脈的巨大甲狀腺腫瘤、鼻咽癌、顱底腦膜瘤等，術(shù)中可能需長(zhǎng)時(shí)間阻斷或切除頸動(dòng)脈，甚至永久閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）。因此在手術(shù)前，須評(píng)估手術(shù)區(qū)累及的ICA供血區(qū)有無(wú)足夠的側(cè)支血管代償，消除因缺血帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥是手術(shù)前極為重要的步驟。球囊閉塞試驗(yàn) （ballon occlusion test，BOT）是一種經(jīng)皮經(jīng)血管用球囊閉塞ICA，以評(píng)估腦血管代償供血能力的介入技術(shù)，被臨床認(rèn)為是一種比較有效的方法。本文回顧了我院39例累及頸動(dòng)脈頭頸部腫瘤患者，分析ICA BOT的結(jié)果并探討其對(duì)頭頸腫瘤外科術(shù)前評(píng)估的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1臨床資料

收集2007年7月—2013年12月39例累及頸動(dòng)脈頭頸部腫瘤且術(shù)前完成的腦血管造影患者，術(shù)前B超或CT/MR顯示頭頸部腫瘤緊貼或累及頸動(dòng)脈，術(shù)前擬接受BOT。其中男29例、女10例，年齡30～72歲，平均57.5歲。原發(fā)疾病包括：喉癌7例，甲狀腺癌8例，鼻咽癌7例，咽旁神經(jīng)鞘瘤2例，頸部副神經(jīng)節(jié)瘤3例，頸動(dòng)脈體瘤2例，外耳道癌1例，顱底軟骨母細(xì)胞瘤1例，涎腺癌1例，頸部轉(zhuǎn)移瘤7例。

1.2方法

1.2.1 BOT的操作 作BOT之前，能行壓頸試驗(yàn)者常規(guī)作Matas試驗(yàn)，對(duì)壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性者，不進(jìn)一步作BOT。常規(guī)Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，作雙側(cè)頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管造影，了解顱內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)和血管的變異，特別是觀測(cè)顱內(nèi)Wiliis環(huán)完整與否、判斷有無(wú)動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或繼發(fā)性動(dòng)脈損傷及腫瘤的血供等情況。后撤出造影用導(dǎo)管，如進(jìn)行BOT試驗(yàn)，則進(jìn)行全身肝素化，所需首次肝素量為每公斤體重0.6～0.7mg，肝素的半衰期為1 h，可以根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度追加量。用8 F導(dǎo)引導(dǎo)管插至相應(yīng)動(dòng)脈，選擇合適球囊在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入球囊導(dǎo)管（直徑4～6mm，長(zhǎng)20 mm球囊）至ICA，一般位于C1段（Bouthillier分段法）。當(dāng)球囊導(dǎo)管到達(dá)合適位置后，在球囊內(nèi)注入對(duì)比劑充盈球囊阻斷動(dòng)脈，并通過(guò)血管造影確認(rèn)完全阻斷。如患者能耐受，阻斷時(shí)間分別為5min，10min，15min，每次阻斷后排空球囊，恢復(fù)血供2min。若患者在ICA阻斷后觀察期間出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)（明顯不適癥狀或神經(jīng)功能障礙體征等），即排空球囊，恢復(fù)供血，終止BOT。如患者無(wú)特殊不適，且沒(méi)有神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知能力下降等表現(xiàn)，說(shuō)明患者耐受BOT。則完成整個(gè)BOT。DSA分析Willis環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)［1］：① 應(yīng)用A1優(yōu)勢(shì)征判斷Willis前環(huán)的完整性。A1優(yōu)勢(shì)征：一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)，該側(cè)大腦前動(dòng)脈水平段增粗，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈縱裂段同時(shí)顯示。②以大腦后動(dòng)脈供血類(lèi)型判斷Willis后環(huán)的完整性。大腦后動(dòng)脈供血類(lèi)型：① 基

底動(dòng)脈供血型，指基底動(dòng)脈造影時(shí)大腦后動(dòng)脈顯示，而ICA造影時(shí)大腦后動(dòng)脈不顯示。②頸動(dòng)脈供血型，指基底動(dòng)脈造影時(shí)大腦后動(dòng)脈不顯示，而ICA造影時(shí)大腦后動(dòng)脈顯示。③混合供血型，指基底動(dòng)脈造影時(shí)大腦后動(dòng)脈顯示，而ICA造影時(shí)大腦后動(dòng)脈也顯示。

1.2.2 ICA閉塞耐受的評(píng)價(jià)指標(biāo)ICA閉塞時(shí)，我們以臨床表現(xiàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，包括意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能出現(xiàn)任何損害如意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力和肢體麻木、疼痛或感覺(jué)減退等為陽(yáng)性指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1頸部動(dòng)脈造影表現(xiàn)

39例腦血管造影患者，A1優(yōu)勢(shì)征者為7例：共有78支大腦后動(dòng)脈顯示，其中基底動(dòng)脈供血型者45支（57.7％，45/78），混合供血型者26支（33.3％，26/78），頸動(dòng)脈供血型者7支（9.0％，7/78）。

2.2 ICA BOT結(jié)果

39例患者中，36例成功進(jìn)行BOT，2例因頸動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲未能行BOT，1例因腦血管造影致皮質(zhì)盲未行BOT。以臨床表現(xiàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，BOT陽(yáng)性率為11．1％（4/36），陰性率為88.9％（32/36）。

2.3 ICA BOT并發(fā)癥

36例患者中未出現(xiàn)與BOT相關(guān)的技術(shù)并發(fā)癥，如腦栓塞、球囊破裂等。

2.4手術(shù)治療結(jié)果

BOT后35例患者進(jìn)行了腫瘤手術(shù)切除治療，4例行頸動(dòng)脈切除并血管重建；28例術(shù)中仔細(xì)剝離腫瘤而完整保留頸動(dòng)脈；3例行頸動(dòng)脈外膜剝脫，所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

頭頸部惡性腫瘤常常累及頸動(dòng)脈，累及頸動(dòng)脈時(shí)是否手術(shù)存在爭(zhēng)論，原因是這部分患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，生存率低，而且手術(shù)的并發(fā)癥多。當(dāng)瘤體包繞動(dòng)脈，術(shù)中可能要把腫瘤連同血管一起切除者，術(shù)前必須進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估，以減少術(shù)后并發(fā)癥。另外，部分頭頸部腫瘤行手術(shù)切除者為放療后，因放射性損傷可能造成腫瘤與頸動(dòng)脈嚴(yán)重粘連，難以分離，此類(lèi)患者手術(shù)時(shí)極易損傷頸動(dòng)脈，因此術(shù)前也應(yīng)行相應(yīng)的評(píng)估。

20世紀(jì)70年代，Serbinenko［2］率先利用帶球囊的導(dǎo)管進(jìn)行血管內(nèi)的動(dòng)脈阻斷，隨后該方法被廣泛用于血管內(nèi)介入治療，并逐漸發(fā)展成為目前的BOT試驗(yàn)。BOT常被用來(lái)判斷動(dòng)脈被阻斷后的腦組織耐受性，判斷動(dòng)脈被阻斷后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變，以及患者是否可以耐受動(dòng)脈閉塞治療判斷動(dòng)脈臨時(shí)阻斷的時(shí)間限制，從而為治療中選擇合理方案提供依據(jù)。

在本組回顧性研究中，共有36例（36/39患者）成功進(jìn)行了BOT，其中4例患者阻斷過(guò)程中出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)下降，但無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)癥狀發(fā)生。1例在血管造影過(guò)程中出現(xiàn)視力下降，未行閉塞試驗(yàn)，后診斷為對(duì)比劑所致皮質(zhì)盲。張超等［3］對(duì)86例腦血管病患者進(jìn)行了BOT，以臨床表現(xiàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，BOT陽(yáng)性率為10.47％（9/86），3例患者出現(xiàn)了與BOT相關(guān)的技術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.49％（3/86）。張法永等［4］對(duì)73例ICA海綿竇段動(dòng)脈瘤患者作BOT，其陽(yáng)性率為26.4％，與BOT相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率為2.7％。毛青等［5］對(duì)20例臨床需要阻斷頸動(dòng)脈的患者行BOT以評(píng)估腦缺血耐受性，其中4例在頸動(dòng)脈阻斷后因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征提前終止，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其認(rèn)為BOT方法可靠實(shí)用，可作為處理頸動(dòng)脈的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。楊榮東等［6］選擇43例患者，應(yīng)用可脫性球囊暫時(shí)性閉塞ICA，BOT的陰性率為83.7％。隨訪3～6個(gè)月統(tǒng)計(jì)，與BOT相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率為8.3％。在迄今為止最大的一項(xiàng)BOT研究中，Mathis等［7］總結(jié)500例ICA BOT，僅有16例并發(fā)癥，發(fā)生率為3.2％，8例無(wú)癥狀患者中6例出現(xiàn)ICA夾層，1例大腦中動(dòng)脈血栓形成，1例假性動(dòng)脈瘤；另外8例出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的患者中6例出現(xiàn)了短暫性腦缺血 （1.2％），僅2例出現(xiàn)腦梗死（0.4％）。因此可以認(rèn)為BOT操作安全、可行。

在本研究中，36例成功進(jìn)行BOT患者中，35例進(jìn)行了手術(shù)切除治療，所有患者均耐受手術(shù)治療，4例BOT陽(yáng)性患者中，術(shù)中均未行頸動(dòng)脈閉塞，手術(shù)過(guò)程中盡可能保護(hù)頸動(dòng)脈。另31例BOT陰性患者中，其中3例因腫瘤包繞頸動(dòng)脈無(wú)法剝離，沿頸總動(dòng)脈切除腫瘤，行人工血管重建，1例手術(shù)中頸總動(dòng)脈破裂出血，行頸動(dòng)脈切除并血管重建，此4例血管重建過(guò)程中，阻斷頸動(dòng)脈無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。Meredith等［8］總結(jié)43例包繞頸動(dòng)脈咽旁間隙良性腫瘤，利用動(dòng)脈夾阻斷頸總動(dòng)脈或球囊阻斷試驗(yàn)的方法進(jìn)行評(píng)估，其中33例（81％）保留了ICA，5例（12％）切除動(dòng)脈時(shí)利用旁路或重建，3例（7％）完整切除動(dòng)脈未重建，所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對(duì)于BOT顯示無(wú)法耐受動(dòng)脈閉塞的患者，可以盡量采取不閉塞動(dòng)脈的方法來(lái)治療。但仍需注意，雖然BOT提高了評(píng)估頸動(dòng)脈手術(shù)的耐受性的準(zhǔn)確度，但仍有部分患者即使耐受了BOT仍會(huì)在永久阻斷頸動(dòng)脈后出現(xiàn)腦血管并發(fā)癥。目前研究認(rèn)為BOT基礎(chǔ)上結(jié)合頸動(dòng)脈回流壓測(cè)定、超聲多普勒腦動(dòng)脈血流速度的測(cè)定、腦血流灌注顯像等方法將更有效地降低ICA閉塞腦缺血的發(fā)生率［9］。因此，可以認(rèn)為BOT作為術(shù)前評(píng)估頸動(dòng)脈閉塞后腦組織耐受性的方法和技術(shù)可行而有效，其結(jié)果對(duì)臨床治療有著決定性作用。

在減少BOT技術(shù)并發(fā)癥方面我們的體會(huì)：①作BOT之前，對(duì)于能行壓頸試驗(yàn)者，我們常規(guī)作Matas試驗(yàn)，對(duì)于壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，一般不作進(jìn)一步BOT。②球囊導(dǎo)管是試驗(yàn)的關(guān)鍵要素，術(shù)前應(yīng)檢查確保球囊完好。③球囊導(dǎo)管過(guò)度充盈、充盈后牽拉等錯(cuò)誤操作都有可能損傷內(nèi)膜，造成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈夾層等血管損傷，因此術(shù)中操作輕柔，盡量減少對(duì)動(dòng)脈管壁的損傷。④BOT過(guò)程中，因肝素化不嚴(yán)格，球囊周邊會(huì)在閉塞期間形成血栓，撤除球囊后，周邊不穩(wěn)定的新鮮血栓可能脫落并栓塞遠(yuǎn)端血管造成缺血事件，通過(guò)術(shù)前充分肝素化，術(shù)中追加肝素可以預(yù)防。

［1］李建華，賀能樹(shù)，孫建中．顱內(nèi)交通動(dòng)脈瘤與Willis環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化的關(guān)系［J］．臨床放射學(xué)雜志，2002，21：19-22．

［2］Serbinenko FA.Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels.1974［J］.JNeurosurg，2007，107：684-705.

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［5］毛 青，侍行文，范新東，等．頸動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷評(píng)估腦缺血耐受性［J］．介入放射學(xué)雜志，2002，11：329-331．

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Application of balloon occlusion test in preoperative evaluation of cephalocervical neoplasm involving the carotid arteries

HAOWei-yuan，SHAO Guo-liang，YU Xi-xiang，YAO Zheng，ZHENG Jia-ping. Department of Interventional Radiology，Zhejiang Provincial Cancer Hospital，Hangzhou，Zhejiang Province 310022，China

SHAOGuo-liang，E-mail：shaogl666@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the reliability of balloon occlusion test in preoperative evaluation for cephalocervical neoplasm involving the carotid arteries，and to discuss the strategy to reduce the complications.MethodsA total of 39 patients with cephalocervical neoplasm involving the carotid arterieswere collected for this study.Temporary occlusion of internal carotid artery by using an un-detachable balloon-catheter was conducted in 36 patients，and 35 patients underwent surgical resection after the test. The clinical data were retrospectively analyzed.ResultsBalloon occlusion testwas successfully performed in 36 patients with cephalocervical neoplasm.Positive result was seen in 4 patients（4/36，11.1％），and no complications occurred in all 36 patients.After balloon occlusion test，35 patients underwent surgical resection of the tumor.Among the 35 patients，4 underwent carotid artery resection together with vascular reconstruction.In 28 cases the carotid artery was entirely reserved as the tumor was carefully removed from the vessels by the surgeon.The carotid artery adventitia was peeled off in 3 cases.No neurological complications occurred in all patients.ConclusionBalloon occlusion test is a safe and effectivemethod for the preoperative evaluation of cephalocervical tumors that involves the carotid arteries.（J Intervent Radiol，2015，24：38-40）

cephalocervical neoplasm；carotid artery；balloon occlusion test

R735

A

1008-794X（2015）-01-0038-03

2014-03-06）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．009

310022 杭州 浙江省腫瘤醫(yī)院介入科（郝偉遠(yuǎn)、邵國(guó)良、姚 征、鄭家平）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（虞希祥）

邵國(guó)良 E-mail：shaogl666@aliyun.com