Y型支架置入治療支氣管阻塞致肺不張24例的近期療效

任建莊，張 凱， 張萌帆，段旭華， 李騰飛，黃郭灝， 韓新巍

·非血管介入Non-vascular intervention·

Y型支架置入治療支氣管阻塞致肺不張24例的近期療效

任建莊，張 凱， 張萌帆，段旭華， 李騰飛，黃郭灝， 韓新巍

目的 探討氣管支架治療阻塞性肺不張的近期療效。方法 收集2012年2月—2013年7月24例阻塞性肺不張患者，其中支氣管內(nèi)腫瘤致肺不張13例，外源性壓迫11例（因肺門(mén)部腫瘤所致9例、縱隔膿腫所致2例）。20例患者為主支氣管狹窄或閉塞，1例患者為主支氣管狹窄及葉支氣管完全閉塞，3例患者為葉支氣管狹窄或閉塞。結(jié)果23例患者成功置入氣管支架，共置入Y型氣管支架24枚，其中小Y支架3枚。23例中1次成功置入者21例。2例支架置入后位置不佳；立即用支架取出鉤取出支架后第2次置入；1例患者因術(shù)中配合不佳而未能成功置入氣管支架。支架置入成功率95.8％（23/24），首次置入成功率為91.3％（21/24）。23例成功置入氣管支架的患者不張肺均得以不同程度的復(fù)張，其中21例肺完全復(fù)張，呼吸功能均較前明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 氣管支架治療阻塞性肺不張安全可靠，能有效解除阻塞性肺不張。

阻塞性肺不張；支架；介入治療

氣道阻塞致肺不張是臨床急癥?；颊叱１憩F(xiàn)為漸進(jìn)性呼吸困難，隨時(shí)有窒息死亡的危險(xiǎn)［1］，需臨床緊急處理。外科手術(shù)解除狹窄時(shí)程過(guò)長(zhǎng)，不作為治療阻塞性肺不張的首選。氣管內(nèi)支架置入可以緩解患者癥狀，改善患者肺功能，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間［2］。無(wú)論是外源性壓迫還是支氣管內(nèi)腫瘤所致肺不張患者，氣管支架置入均有重要意義。2012年2月—2013年7月，我科應(yīng)用氣管支架置入治療阻塞性肺不張患者24例，取得了良好的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

收集2012年2月—2013年7月經(jīng)我科治療的24阻塞性肺不張患者的資料，24例中男15例，女9例，年齡為49～73歲，中位年齡56歲。所有患者入院后均行CT檢查，明確診斷為肺不張。24例中外源性壓迫致肺不張者11例，其中肺門(mén)部腫瘤所致9例、縱隔膿腫所致2例；支氣管內(nèi)腫瘤致內(nèi)源性肺不張13例。20例患者狹窄部位為主支氣管，狹窄或閉塞后主支氣管直徑為0～4.3 mm，平均直徑為1.82mm；1例患者為左主支氣管及左側(cè)葉支氣管均受侵犯，狹窄左主支氣管直徑1.4 mm，左上葉支氣管完全閉塞，左下葉支氣管正常；3例患者狹窄部位為葉支氣管受壓，其狹窄后葉支氣管直徑為0～ 1.2 mm，平均直徑為0.65mm。所有患者均有不同程度的呼吸困難癥狀，指脈氧飽和度均低于85％，最低者達(dá)67％。根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（0級(jí)：正常；1級(jí)：快速行走時(shí)氣促；2級(jí)：平常速度行走時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度行走時(shí)因氣促而停止；4級(jí)：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)氣促）進(jìn)行評(píng)級(jí)［3］，本組患者2級(jí)者3例，3級(jí)12例，4級(jí)9例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均給予吸氧處理及心電監(jiān)護(hù)，給予抗炎、霧化吸入等藥物對(duì)癥支持治療。行CT檢查及氣道重建，CT上明確狹窄程度。后行氣道造影明確狹窄位置以及狹窄段長(zhǎng)度，根據(jù)氣道造影結(jié)果定制合適Y型或小Y型支架，支架均為南京微創(chuàng)科技公司制作生產(chǎn)的鎳鈦合金可記憶金屬支架，支架覆蓋長(zhǎng)度較狹窄段長(zhǎng)2 cm。Y型支架適用于狹窄段位于主支氣管近端的患者，小Y型支架適用于狹窄段位于主支氣管遠(yuǎn)端或其下級(jí)分支的患者。納入的24例患者均為單純氣道狹窄而不合并瘺口，所有支架均為裸支架。

1.2.2手術(shù)方法 患者仰臥于DSA檢查臺(tái)上，鼻導(dǎo)管吸氧并心電監(jiān)護(hù)，口服利多卡因表面麻醉后置開(kāi)口器，所有患者均經(jīng)開(kāi)口器引入0.035英寸親水膜導(dǎo)絲及椎動(dòng)脈導(dǎo)管，二者配合下進(jìn)入氣管或支氣管，經(jīng)導(dǎo)管推注對(duì)比劑并回拉椎動(dòng)脈導(dǎo)管造影，明確支氣管狹窄位置，再次應(yīng)用0.035英寸親水膜導(dǎo)絲及椎動(dòng)脈導(dǎo)管跨越狹窄段，交換入加硬導(dǎo)絲，并進(jìn)入一側(cè)支氣管，撤出椎動(dòng)脈導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入9 F鞘管。放置Y形支架的患者經(jīng)鞘管引入另外一支0.035英寸親水膜加硬導(dǎo)絲及椎動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)支氣管，撤出導(dǎo)管保留導(dǎo)絲，然后撤出9 F鞘管，將2支導(dǎo)絲保留，沿導(dǎo)絲引導(dǎo)置入Y形支架，定位準(zhǔn)確后釋放。放置小Y形支架的患者經(jīng)鞘管引入另外一支水膜加硬導(dǎo)絲，2支導(dǎo)絲均進(jìn)入患側(cè)支氣管，分別位于葉支氣管內(nèi)，然后撤出鞘管保留兩根導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲引入支架輸送系統(tǒng)，定位準(zhǔn)確后釋放支架。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后均給予患者霧化及消炎藥物輸液治療，嚴(yán)密觀測(cè)患者生命體征。2例縱隔膿腫患者行膿腫穿刺抽吸經(jīng)乙醇硬化治療，15例腫瘤患者行動(dòng)脈灌注化療、6例腫瘤患者行131I粒子植入術(shù)以延緩腫瘤發(fā)展速度。1例未成功放置支架的患者轉(zhuǎn)科至ICU保守治療。

2 結(jié)果

2.1置入成功率和臨床改善情況

本組24例阻塞性肺不張患者中23例成功置入氣管支架，成功率為95.8％。其中1次成功置入21例，成功率為91.3％，第2次成功置入2例，1例患者因配合不佳未能成功置入，共置入Y形氣管支架24枚，其中小Y支架3枚。2例患者支架置入后膨脹欠佳，后應(yīng)用球囊擴(kuò)張后支架膨脹滿(mǎn)意。所有置入支架位置均滿(mǎn)意，支架均完全跨越狹窄段。支架置入后透視下即可見(jiàn)不張肺或肺段緩慢復(fù)張，氧飽和度逐步上升，患者自訴呼吸困難癥狀明顯緩解。1例未成功置入氣管支架患者因呼吸功能欠佳轉(zhuǎn)科至呼吸ICU行氣管插管對(duì)癥處理。術(shù)后根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)4例，1級(jí)14例，2級(jí)5例，術(shù)后所有患者氧飽和度均在93％以上。

2.2并發(fā)癥

4例患者出現(xiàn)支架置入后痰液分泌增多并排痰困難，患者表現(xiàn)為再發(fā)呼吸困難、胸悶及心慌癥狀，后經(jīng)行纖維支氣管鏡下吸痰后，呼吸困難癥狀緩解，氧飽和度恢復(fù)正常。2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部炎癥，給予消炎藥物應(yīng)用后患者癥狀緩解。

2.3隨訪

所有置入氣管支架患者均隨訪6個(gè)月，2例氣管腫瘤患者于術(shù)后20余天因腫瘤經(jīng)支架網(wǎng)眼向內(nèi)生長(zhǎng)致再發(fā)氣道狹窄，后行支氣管鏡下腫瘤組織燒灼，經(jīng)治療后患者呼吸癥狀緩解。3例患者于支架置入術(shù)后28 d～4個(gè)月因肺部腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，未成功置入支架的1例患者于轉(zhuǎn)科至ICU后24 d死于呼吸衰竭。2例縱膈膿腫患者支架置入后積極處理原發(fā)病灶，原病灶治愈后分別于支架置入后1.5個(gè)月、2.3個(gè)月行支架取出術(shù)，支架取出后患者于隨訪期內(nèi)未再發(fā)氣道狹窄。余20例患者均未再發(fā)呼吸困難及胸悶癥狀，術(shù)后1個(gè)月行CT檢查示支架位置固定在位，未再發(fā)肺不張，肺通氣試驗(yàn)均正常。

圖1 患者縱膈膿腫壓迫左側(cè)主支氣管致左肺不張支架置入前后

圖2 患者左肺門(mén)部占位壓迫左側(cè)主支氣管致左肺不張支架置入前后

3 討論

阻塞性肺不張是由于氣管或支氣管閉塞致肺葉或肺小葉的肺泡內(nèi)空氣消失，從而導(dǎo)致肺萎縮的癥狀。阻塞性肺不張呈漸進(jìn)性發(fā)展，最終發(fā)展為全肺不張［4］。阻塞性肺不張發(fā)生時(shí)患者表現(xiàn)為漸進(jìn)性呼吸困難，氧飽和度降低，嚴(yán)重的患者可有三凹征等重度呼吸困難表現(xiàn)。當(dāng)阻塞達(dá)氣管內(nèi)徑的2/3～ 3/4時(shí)，便會(huì)造成嚴(yán)重的呼吸道梗阻及漸進(jìn)性肺不張并直接威脅患者生命［5］。肺不張屬于臨床急癥，需盡快處理，及時(shí)處理可解除患者呼吸困難癥狀并可使不張肺復(fù)張［6］。

氣道支架是氣道阻塞的首選療法，對(duì)于腔內(nèi)和腔外病變，支架置入后依靠自身的彈力及經(jīng)向張力可使狹窄或閉塞的氣道復(fù)通，從而改善肺部通氣、改善患者呼吸功能［2，7-8］。完全阻塞的肺組織通過(guò)血流攝取氧氣，我們認(rèn)為術(shù)前增強(qiáng)CT圖像上不張肺明顯強(qiáng)化的患者因肺部仍有血供而未失去攝取氧氣的功能，支架置入后可使肺部完全復(fù)張［4，9］。本組外源性壓迫致肺不張者11例，其中肺門(mén)部腫瘤所致9例、縱隔膿腫所致2例，支氣管內(nèi)腫瘤致內(nèi)源性肺不張13例，術(shù)前增強(qiáng)CT圖像上不張肺均明顯強(qiáng)化，經(jīng)多學(xué)科研究后建議行介入支架置入術(shù)治療。

氣道支架分為裸支架及覆膜支架。覆膜支架置入后由于壓迫氣道內(nèi)纖毛致痰液排出受阻，患者常有痰液停滯于支架內(nèi)致患者再發(fā)氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于單純氣道阻塞而不合并瘺口的患者，臨床上常以裸支架為首選。定制支架時(shí)，支架的口徑應(yīng)略大于氣管，長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)狹窄或閉塞病灶2～ 3 cm，一方面可起到更好的復(fù)通效果且可防止支架移位，另一方面可有效降低支架置入后的再狹窄率［10］。直筒支架置入后亦可復(fù)通狹窄或閉塞的氣道，然而直筒支架置入后受患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響容易移位。Y型氣道支架因其與氣道接觸面積廣且騎跨于氣道分叉處而不易移位，故本組患者均應(yīng)用Y型氣道支架。本研究中阻塞性肺不張患者無(wú)合并瘺口，因而選用裸支架，總的支架置入成功率為95.8％。根據(jù)氣道病變位置選用不同形狀和大小的支架，共置入Y形氣管支架24枚，其中小Y支架3枚。支架置入后膨脹欠佳的患者，應(yīng)用球囊擴(kuò)張后支架膨脹滿(mǎn)意。所有置入支架均完全跨越狹窄或閉塞段，支架置入后透視下即可見(jiàn)不張肺或肺段緩慢復(fù)張，氧飽和度逐步上升。

支架置入后并發(fā)癥發(fā)生率在15％左右。并發(fā)癥主要與支架類(lèi)型以及狹窄病變的性質(zhì)和部位有關(guān)。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括支架移位、分泌物阻塞、肉芽組織阻塞、管腔內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)、感染、氣管和支氣管壁穿孔、支架斷裂等［7］。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道，支架置入后，支架相關(guān)性呼吸道感染 （stent-associated respiratory tract infection，SARTI）發(fā)生率為20％［11］。本組納入的23例支架置入，無(wú)支架斷裂、無(wú)氣管支氣管壁穿孔和瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后4例（17.4％）患者并發(fā)排痰困難，2例（8.7％）患者并發(fā)肺部感染，考慮患者術(shù)前存在嚴(yán)重的阻塞性肺不張，并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受的范圍內(nèi)。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為分泌物阻塞和呼吸道感染。

本組患者支架置入術(shù)后均應(yīng)用抗感染藥物和霧化吸入治療。支架置入后，呼吸道黏膜纖毛清除作用受到影響，導(dǎo)致痰液排除受阻，易引起支氣管阻塞。此外，支架置入會(huì)伴隨呼吸道的菌群移殖（bacterial colonization），從而導(dǎo)致術(shù)后的呼吸道感染。對(duì)于支架相關(guān)的呼吸道感染，治療方式分為抗微生物藥物的應(yīng)用，或取出置入的支架，但后者易對(duì)氣管支氣管造成附加的損傷［12］。本研究中，患者因阻塞性肺不張術(shù)前有嚴(yán)重的呼吸困難，支架取出后無(wú)法緩解原有癥狀且易造成二次損傷，因此采用抗感染的藥物治療方式。本組支架置入術(shù)后，4例患者短期內(nèi)的分泌物過(guò)多，考慮可能與肺復(fù)張后組織水腫有關(guān)［9］，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后氣道阻塞解除、癥狀消失，在后續(xù)治療中嚴(yán)重的分泌物阻塞和肺炎未再發(fā)生［13］。

阻塞性肺不張的患者常表現(xiàn)為重度呼吸困難甚至窒息，需臨床緊急處理，氣道支架置入是安全、創(chuàng)傷小的治療方式，能迅速有效地解除狹窄所致的呼吸困難［6］，并為后續(xù)治療贏得時(shí)機(jī)，應(yīng)在臨床上積極開(kāi)展。然而氣道支架亦存在局限有待改進(jìn)。目前氣道內(nèi)支架僅能緩解患者癥狀，對(duì)于惡性腫瘤致肺不張患者無(wú)病因?qū)W治療意義，若能將放射性物質(zhì)與氣道支架相結(jié)合，既能解除患者氣道狹窄或閉塞，又能殺傷鄰近的腫瘤細(xì)胞，從而謁制腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)，提高惡性狹窄患者的遠(yuǎn)期療效。對(duì)于良性狹窄的患者，支架置入后需取出，易對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，應(yīng)用生物可降解支架則可避免［14］?？傮w而言，氣道支架雖有其局限性，然而在氣道狹窄的治療中有不可或缺的作用，應(yīng)在臨床上積極開(kāi)展。

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Y-shaped stent im plantation for the treatment of atelectasis due to bronchial obstruction：analysis of short-term effect in 24 cases

REN Jian-zhuang，ZHANG Kai，ZHANG Meng-fan，DUAN Xu-hua，LI Teng-fei，HUANG Guo-hao，HAN Xin-wei.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

REN Jian-zhuang，E-mail：rjzjrk@126.com

ObjectiveTo evaluate the short-term effect of Y-shaped stent implantation in treating atelectasis due to bronchial obstruction.MethodsDuring the period from Feb.2012 to July 2013，a total of 24 patients with obstructive atelectasis were admitted to authors’hospital.The causes of atelectasis included bronchial tumor（n=13）and external compression（n=11）which caused by the pulmonary hilar tumor（n= 9）or mediastinal abscess（n=2）.Of the 24 patients，stenosis or occlusion of the main bronchus was demonstrated in 20，stenosis of the main bronchus together with lobar bronchus occlusion in one，and lobar bronchus stenosis or occlusion in 3.ResultsAirway Y-shaped stent implantation was successfully accomplished in 23 patients，and a total of 24 Y-shaped stents，including 3 small Y-shaped stents，were used.Successful stent implantation with single procedurewas obtained in 21 patients，and in two patients the initially inserted stenthad to be retrieved with a hook due to its poor position and the second implantation was succeeded.In the remaining one patient，the deployment of stent failed because the patient could not well cooperated.The success rate of stent implantation was 95.8％（23/24）and the success rate of initial implantation was 91.3％（21/24）.Different degrees of pulmonary re-aeration were seen in the 23 cases who had a successful stent implantation，among them complete expansion of the lung was obtained in 21.After the stent implantation，the respiratory function was obviously improved in all patients when compared with the preoperative condition.ConclusionAirway Y-shaped stent implantation is a safe and reliable treatment for obstructive atelectasis.This technique can quickly and effectively relieve the clinical symptoms of atelectasis.（J Intervent Radiol，2015，24：51-54）

obstructive atelectasis；stent；interventional therapy

R562.12

A

1008-794X（2015）-01-0051-04

2014-04-15）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．012

450052 鄭州 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科

任建莊 E-mail：rjzjrk@126.com