支架成形治療合并對側頸動脈閉塞的重度頸動脈狹窄

郭建明， 谷涌泉， 郭連瑞， 佟 鑄， 崔世軍， 高喜翔， 張 建， 汪忠鎬

·神經(jīng)介入Neurointervention·

支架成形治療合并對側頸動脈閉塞的重度頸動脈狹窄

郭建明， 谷涌泉， 郭連瑞， 佟 鑄， 崔世軍， 高喜翔， 張 建， 汪忠鎬

目的 探討支架成形治療合并對側頸動脈閉塞的重度頸動脈狹窄病變的安全性和有效性。方法回顧分析2004年4月—2014年8月收治的26例對側頸動脈閉塞、同側頸動脈重度狹窄患者接受頸動脈支架成形（CAS）術治療的臨床資料。結果26例患者均CAS成功，術后殘余狹窄均＜30％。15例患者術中出現(xiàn)心率減慢或血壓下降，囑患者咳嗽或給予阿托品靜脈推注后緩解。1例患者術后第3天出現(xiàn)支架急性閉塞，術側大面積腦梗死，經(jīng)內(nèi)科治療語言和肢體功能基本恢復。5例患者術后出現(xiàn)過度灌注，控制血壓后于術后72 h內(nèi)緩解。術后隨訪（28．5±10．1）個月，因心肌梗死死亡3例，因肺部感染死亡1例。2例患者復發(fā)頭暈癥狀，其中1例患者術后36個月超聲復查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)重度再狹窄，未接受相應治療。2例患者術后再發(fā)腦梗死，經(jīng)內(nèi)科治療后無嚴重后遺癥。所有患者均未出現(xiàn)出血事件。結論CAS治療對側頸動脈閉塞的頸動脈重度狹窄病變安全、有效的。但應注意術前顱內(nèi)側支循環(huán)的評估和圍手術期血壓的控制。

動脈閉塞疾?。活i動脈；狹窄；支架；腦血管

近年來，越來越多的嚴重頸動脈狹窄患者接受了頸動脈支架成形 （carotid angioplasty stenting，CAS）術治療，并取得了滿意的效果。但同時伴有對側頸動脈閉塞，是CAS手術的高危因素，對這些患者是否采用CAS治療看法不一。因為該病例數(shù)相對較少，目前尚無針對該人群的大樣本CAS和內(nèi)膜剝脫的隨機對照研究結果。本研究分析了首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2004年4月—2014年8月收治的26例對側頸動脈閉塞、同側頸動脈重度狹窄患者接受CAS治療的資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1．1 一般資料

26例患者中，男21例，女5例，年齡44～73歲，平均（65．0±8．2）歲。病程1～38個月，平均（10．2±2．2）個月。伴有2型糖尿病15例，高血壓10例，冠心病7例，高脂血癥9例，椎動脈狹窄性病變6例，下肢動脈硬化閉塞癥8例。有吸煙史13例。11例為左側頸動脈閉塞。

臨床癥狀：頭暈18例，5例患者存在一過性視野缺損及視力下降，經(jīng)磁共振檢查證實既往腦梗死16例。所有患者均接受造影或頸動脈CTA檢查。9例超聲證實為潰瘍性斑塊。6例合并單/雙側椎動脈閉塞，4例伴有鎖骨下動脈狹窄/閉塞。前交通開放者14例，后交通開放者11例，頸內(nèi)外交通開放者20例。

1．2 治療方法

所有患者術前需服用氯吡格雷75mg/d聯(lián)合阿司匹林100mg/d至少3 d，手術均自股動脈入路，且常規(guī)于狹窄遠端放置腦保護裝置（Filterwire，波士頓科技，美國；Spider，ev3，美國）。于病變處行球囊預擴張后放置自膨支架（Wallstent，波士頓科技，美國；Protégé，ev3，美國），7例患者因支架釋放不滿意而接受后擴張。自2012年開始使用血管縫合裝置（Perclose，Abbott，美國）封閉股動脈穿刺點，既往為傳統(tǒng)壓迫止血。術后不常規(guī)使用肝素抗凝，需持續(xù)雙聯(lián)抗血小板藥物（同術前）治療至少1年。

2 結果

2．1 近期療效

26例患者手術均獲得成功，術后殘余狹窄均 ＜30％，5例患者保護裝置內(nèi)找尋到斑片樣物。15例患者術中出現(xiàn)心率減慢或血壓下降，囑患者咳嗽或給予阿托品靜脈推注后緩解，未出現(xiàn)術中意識喪失或肢體抽搐。1例患者術后第3天出現(xiàn)支架急性閉塞，術側大面積腦梗死，經(jīng)內(nèi)科治療語言和肢體功能基本恢復。5例患者術后出現(xiàn)頭痛、頭暈等過度灌注表現(xiàn)，積極控制血壓后均于術后72 h內(nèi)緩解。所有患者無穿刺點出血事件。

2．2 隨訪結果

術后隨訪時間為2～100個月，平均 （28．5± 10．1）個月。3例患者因心肌梗死去世，1例因肺部感染去世；2例復發(fā)頭暈癥狀，其中1例患者術后36個月超聲復查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)重度再狹窄，未接受相應治療。2例患者分別于術后5個月和23個月出現(xiàn)再發(fā)腦梗死，均經(jīng)內(nèi)科治療后無嚴重后遺癥。所有患者均未出現(xiàn)出血事件。

典型病例手術圖片見圖1、2。

3 討論

對側頸動脈閉塞作為手術的高危因素，勢必會增加同側頸動脈的手術風險，但是如果同側頸動脈為重度狹窄病變，保守治療所面臨的腦血管不良事件發(fā)生風險會更高。Aburahma等［1］觀察了82例頸動脈重度狹窄伴對側頸動脈閉塞患者，均未接受手術治療，僅口服抗血小板藥物治療，平均隨訪59個月，神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率為60％，提示手術治療的必要性。從顱內(nèi)側支循環(huán)開放類型來看，一側頸動脈閉塞后顱內(nèi)血供代償模式中，前交通動脈單獨代償為62．5％，前交通與頸外動脈分支同時代償為25．0％，由此可見，對側頸動脈閉塞后，同側的頸動脈擔負著重要的代償供血任務，因此，保持同側頸動脈通暢尤為重要［2］。

圖1 左頸內(nèi)動脈閉塞手術

圖2 右頸內(nèi)動脈閉塞手術

最近完成的幾項大樣本研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術 （CEA）對于患者而言，結果并不理想。Antoniou等［3］對28 846例CEA患者進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)對側頸動脈閉塞組較對側頸動脈通暢組，術后30 d腦卒中和一過性腦缺血的發(fā)生率以及病死率均增加。美國血管外科協(xié)會登記項目的研究結果與之相似，該項目入組11 614例CEA患者，對側閉塞組和對側通暢組腦卒中率分別為3.15％、1.06％，P＜0.01［4］。說明對于對側頸動脈未閉塞患者，CEA是最佳選擇，而對于對側閉塞的患者，CEA則不適宜。

北美癥狀性CEA試驗 （North American symptomatic carotid endarterectomy trail，NASCET）發(fā)現(xiàn)，對側頸動脈閉塞是一項危險因素，會對CEA術后的早期和長期結果造成不利影響。無癥狀頸動 脈 硬 化 閉 塞 研 究 （asymptomatic carotid atherosclerosis study，ACAS）將163例對側頸動脈閉塞患者與1 485例對側頸動脈通暢患者進行了對比，其中每組又分為藥物組和CEA組。與藥物組比較，對側頸動脈通暢患者CEA術后5年危險事件（同側卒中或死亡）發(fā)生率降低6.7％；而對側閉塞患者CEA后5年危險事件發(fā)生率增加2.0％［5-6］。上述研究提示對于對側閉塞患者，CEA的使用需要慎重。

考慮該組患者中大部分危險事件的發(fā)生和術中頸動脈的阻斷相關，尤其是對側閉塞患者，對大腦中動脈血流的變化尤其敏感，因此縮短阻斷時間對于降低腦卒中風險更為重要。相比于最熟練的轉流管使用者，CAS的阻斷時間往往更短。Touzé等［7］回顧了206項獨立研究，共54 713例行CAS患者，發(fā)現(xiàn)對側頸動脈閉塞不會增加CAS手術風險。同時，CAS可以使患者雙側的腦血流均得到明確的血流動力學受益。Oka等［8］和Kataoka等［9］分別發(fā)現(xiàn)，雖然閉塞側和支架側在手術后即刻腦血流無顯著變化（原因可能是血壓對過度灌注的抵消），但觀察至術后1周、3個月和6個月時，均呈顯著增加。雖然目前還沒有針對該人群的大樣本CAS和CEA的隨機對照研究結果，但從上述已經(jīng)獲得的研究結果看，針對該人群，CAS優(yōu)于CEA。

對于CAS手術而言，最需要注意避免的圍手術期并發(fā)癥是腦過度灌注綜合征［10-12］。腦的自我調(diào)節(jié)和血管擴張儲備在對側頸動脈閉塞患者中，破壞得尤為嚴重。術前血管超聲或造影要預先明確是否存在前交通開放，前交通開放者，術后對側半球可代償CAS術后增加的血流，降低再灌注的發(fā)生率。如果術前前交通動脈未開放，術后就要注意避免過度灌注的發(fā)生。

控制血壓是降低過度灌注發(fā)生的手段。目前對術后收縮壓控制的量化目標還沒有共識，多認為＜140 mmHg為宜，文獻報道150 mmHg是術后收縮壓和腦過度灌注綜合征相關性累積頻率的拐點［13］。混合α和β腎上腺素能拮抗劑拉貝洛爾可以使腦灌注壓和平均灌注壓較基礎水平下降30％［14］。而硝酸鹽類、鈣通道阻滯劑和肼屈嗪等應避免使用，包括血管緊張素轉換酶抑制劑，因為其抑制了血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，會增加腦灌注［15］。目前普遍認為，血壓至少應密切監(jiān)測至術后6個月［16］。

對于頸動脈閉塞的患者，在避免過度灌注的同時，也要避免低血壓性腦梗死。包括CAS術中影響頸動脈竇壓力感受器導致的突然發(fā)生的一過性的心率減慢和低血壓。因此術中經(jīng)顱多普勒的監(jiān)測、腦保護裝置的使用、手術室和監(jiān)護室血壓的監(jiān)控、抗血小板藥物的使用、神經(jīng)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和一支專業(yè)的治療團隊都是保障手術安全的重要因素。

一般而言，前循環(huán)70％血液流向大腦中動脈供血，大腦中動脈血流速度的降低將導致腦缺血事件的發(fā)生。Cheng等［17］將頸動脈閉塞患者的顱內(nèi)側支分為2級：Ⅰ級（單純前交通開發(fā)或前交通+后交通開放）與Ⅱ級（頸內(nèi)頸外交通或腦膜支開放），觀察兩者間腦血流量與腦血流灌注達峰時間的差異性時會發(fā)現(xiàn)，Ⅱ級側支循環(huán)開放者腦血流灌注達峰時間明顯低于前者。顱內(nèi)側支循環(huán)的建立和功能狀態(tài)與腦組織損害的程度、腦缺血事件的發(fā)生密切相關。本研究中1例急性腦梗死患者，術前超聲評估即提示前后交通均未開放，僅頸內(nèi)外交通開放。為了保證手術安全，術前需通過超聲或造影充分評估患者顱內(nèi)交通開放情況，Ⅱ級交通者屬于高危人群，更需嚴格評估手術指征。

本組資料顯示，CAS治療對側頸動脈閉塞的頸動脈重度狹窄病變，是安全和有效的。尤其要注意術前顱內(nèi)側支循環(huán)的評估和圍手術期血壓的控制。

［1］Aburahma AF，Metz MJ，Robinson PA．Natural history of＞or= 60％asymptomatic carotid stenosis in patients with contralateral carotid occlusion［J］．Ann Surg，2003，238：551-561．

［2］李 生，李寶民，周定標，等．對側頸動脈閉塞患者頸動脈成形支架置入術的臨床分析［J］．中華外科雜志，2011，49：303-306．

［3］Antoniou GA，Kuhan G，Sfyroeras GS，et al．Contralateral occlusion of the internal carotid artery increases the risk of patients undergoing carotid endarterectomy［J］．J Vasc Surg，2013，57：1134-1145．

［4］Ricotta JJ，Upchurch GR，Landis GS，et al．The influence of contralateral occlusion on results of carotid interventions from the Society for Vascular Surgery Vascular Registry［J］．JVasc Surg，2014，60：958-965．e2．

［5］Mayo SW，Eldrup-Jorgensen J，Lucas FL，et al．Carotid endarterectomy after NASCET and ACAS：A statewide study［J］．JVasc Surg，1998，27：1017-1022．

［6］Baker WH，Howard VJ，Howard G，et al．Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy of endarterectomy in the asymptomatic carotid atherosclerosis study（ACAS）．ACAS Investigators［J］．Stroke，2000，31：2330-2334．

［7］TouzéE，Trinquart L，Chatellier G，et al．Systematic review of the perioperative risks of stroke or death after carotid angioplasty and stenting［J］．Stroke，2009，40：e683-e693．

［8］Oka F，Ishihara H，Kato S，et al．Cerebral hemodynamic benefits after contralateral carotid artery stenting in patients with internal carotid artery occlusion［J］．AJNR，2013，34：616-621．

［9］Kataoka T，Hyogo T，Hayase K，et al．Cerebral blood flow change before and after carotid angioplasty and stenting（CAS）in cases with contralateral carotid artery occlusion［J］．IntervNeuroradiol，2006，12：201-204.

［10］Ogasawara K，Sakai N，Kuroiwa T，et al.Intracranial hemorrhage associated with cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy and carotid artery stenting：retrospective review of 4 494 patients［J］.JNeurosurg，2007，107：1130-1136.

［11］彭應龍，宋 莉，佟小強，等．頸動脈支架成形術血流動力學改變的影響因素分析 ［J］．介入放射學雜志，2013，22：535-539．

［12］朱文燕，陳燕華，古振云，等．頸動脈支架術后并發(fā)癥——高灌注綜合征九例的護理［J］．介入放射學雜志，2014，23：729-731．

［13］Bouri S，Thapar A，Shalhoub J，et al.Hypertension and the post-carotid endarterectomy cerebral hyperperfusion syndrome［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2011，41：229-237.

［14］Faivre JM，F(xiàn)reysz M，Coulon C，et al.Post carotid endarterectomy hypertension：clonidine therapy［J］.Anaesth Intensive Care，1981，9：179-180.

［15］Muzzi DA，Black S，Losasso TJ，et al.Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranial surgery［J］.Anesth Analg，1990，70：68-71.

［16］Ogasawara K，Mikami C，Inoue T，et al.Delayed cerebral hyperperfusion syndrome caused by prolonged impairment of cerebrovascular autoregulation after carotid endarterectomy：case report［J］.Neurosurgery，2004，54：1258-1261.

［17］Cheng XQ，Tian JM，Zuo CJ，et al.Quantitative perfusion computed tomography measurements of cerebral hemodynamics：correlation with digital subtraction angiography identified primary and secondary cerebral collaterals in internal carotid artery occlusive disease［J］.Eur JRadiol，2012，81：1224-1230.

Stenting angiop lasty for the treatment of severe carotid stenosis associated w ith contralateral carotid occlusion

GUO Jian-ming，GU Yong-quan，GUO Lian-rui，TONG Zhu，CUIShi-jun，GAO Xi-xiang，ZHANG Jian，WANG Zhong-gao.Department of Vascular Surgery，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

GU Yong-quan，E-mail：15901598209@163.com

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of stenting angioplasty for the treatment of severe carotid stenosis accompanied with contralateral carotid occlusion．MethodsDuring the period from Apr．2004 to Aug．2014，a total of 26 patients with severe carotid stenosis complicated by contralateral carotid occlusion were admitted to authors’hospital．The patients included 21 males and 5 females with a mean age of（65．0±8．2）years．Stenting angioplasty was carried out in all the 26 patients．The clinical data were retrospectively analyzed．ResultsClinical symptoms included dizziness（n=18），transitional visual field defect or impaired vision（n=5），cerebral infarction（n=16），and ulcer lesions demonstrated on ultrasonography（n=9）．Antiplatelet medication was employed in all patients．Stenting angioplasty was successfully accomplished in all 26 patients，with postoperative residual stenosis being less than 30％．Slower heart rate or drop in blood pressure during the operation was observed in 15 patients，which were relieved after coughing or intravenous administration of atropine．One patient developed acute in-stent occlusion together with massive cerebral infarction of diseased side at 3 days after the treatment，and the patient’s language and the limb function were basically recovered aftermedication．Hyperperfusion symptoms occurred in 5 patients，which were improved 72 hours after the operation through controlling blood pressure．During the follow-up period lasting for（28．5±10．1）months，3 patients died ofmyocardial infarction，one patient died because of pulmonary infection．Dizziness reappeared in 2 patients，in one of them severe in-stent restenosiswas detected on ultrasonography 36 months after the treatment and no corresponding treatment was given．Recurrent cerebral infarction was observed in 2 patients，leaving no severe sequela after medication．No bleeding event occurred in all patients．ConclusionFor the treatment of severe carotid stenosis associated with contralateral carotid occlusion，stenting angioplasty is safe and effective．Nevertheless，close attention should be paid to the preoperative evaluation of collateral circulation and the control of blood pressure in perioperative period．（J Intervent Radiol，2015，24：10-14）

arterial occlusive disease；carotid；stenosis；stent；cerebral blood vessel

R743．3

A

1008-794X（2015）-01-0010-05

2014-09-12）

（本文編輯：李 欣）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．003

100053 北京 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，首都醫(yī)科大學血管外科學系

谷涌泉 E-mail：15901598209@163．com