支架輔助下彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期隨訪分析

巴華君， 蔡建勇， 陸 川， 陳獻(xiàn)東， 孫 軍

·神經(jīng)介入Neurointervention·

支架輔助下彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期隨訪分析

巴華君， 蔡建勇， 陸 川， 陳獻(xiàn)東， 孫 軍

目的 觀察使用支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者術(shù)后3年以上的復(fù)發(fā)率、支架內(nèi)狹窄率、動(dòng)脈瘤再破裂發(fā)生率。方法47例支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者，術(shù)后3年以上接受DSA下全頸腦血管造影檢查。結(jié)果出現(xiàn)不同程度的支架內(nèi)狹窄3例，其中1例出現(xiàn)載廇動(dòng)脈慢性閉塞。復(fù)發(fā)5例，其中1例為小型前交通動(dòng)脈瘤，患者動(dòng)脈瘤體可見部分顯影；4例為超過(guò)1.5 cm的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的大型動(dòng)脈瘤，栓塞后半年隨訪發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈壓縮，瘤體再度顯影，該4例中有3例經(jīng)過(guò)2次栓塞后即時(shí)顯影消失，但仍有2例3年隨訪動(dòng)脈瘤體再度顯影，另1例拒絕2次栓塞，繼續(xù)隨訪中。3年隨訪期內(nèi)無(wú)一例患者栓塞后動(dòng)脈瘤再破裂。結(jié)論支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤術(shù)式有效、可行，復(fù)發(fā)率低，支架內(nèi)狹窄發(fā)生率不高，長(zhǎng)期效果良好。

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤；支架輔助彈簧圈栓塞；長(zhǎng)期隨訪；復(fù)發(fā)率；支架內(nèi)狹窄發(fā)生率

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤一直是神經(jīng)介入治療研究的難點(diǎn)，支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療開辟了新途徑［1］。溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2004年開始應(yīng)用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞治療以來(lái)，已利用各種支架輔助彈簧圈治療動(dòng)脈瘤患者120例，其中完成術(shù)后3年以上再次行DSA造影復(fù)查的長(zhǎng)期隨訪的患者47例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 一般資料

2004年5月—2013年9月，造影隨訪術(shù)后3年以上采用支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的患者47例，其中男18例，女29例；年齡30～74歲，平均48歲。栓塞前Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)5例，都是未破裂動(dòng)脈瘤；Ⅰ級(jí)9例；Ⅱ級(jí)14例；Ⅲ級(jí)16例；Ⅳ級(jí)3例。32例采用Neuroform支架，8例采用Enterprise支架，3例采用LEO支架，4例采用Solitaire支架。動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈17個(gè)，后交通動(dòng)脈18個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段2例，頸內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈段1例，大腦中動(dòng)脈6例，基底動(dòng)脈頂端3例。術(shù)后即刻造影致密填塞43例，部分填塞4例（動(dòng)脈瘤位置及大小見表1）；其中使用支架前釋放技術(shù)17例，支架后釋放技術(shù)21例，支架半釋放技術(shù)8例，“冰激凌”技術(shù)1例。

1．2 手術(shù)方法

本組均經(jīng)氣管插管全身麻醉。采取Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺后置入6F導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平或椎動(dòng)脈起始段造影，2D及3D各角度分析動(dòng)脈瘤形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈和分支血管的關(guān)系、選擇2個(gè)最佳工作角度，一個(gè)是觀察瘤頸最佳角度，一個(gè)是觀察支架釋放最佳角度。測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端直徑，選擇合適支架。

支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤基本采取以下方法［1］，A：支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)（Jailing技術(shù)，平行栓塞法）：①先將微導(dǎo)管經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置在動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)，完全釋放支架并壓住微導(dǎo)管，經(jīng)動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)微導(dǎo)管輸送彈簧圈，填塞動(dòng)脈瘤。②支架到位后不釋放，將微導(dǎo)管經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置在動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)，然后用彈簧圈編籃，不解脫，再將支架半釋放覆蓋大部分瘤頸，然后繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤，滿意后將支架完全釋放。B：微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)（Mesh技術(shù)，垂直栓塞法）：先釋放支架，然后通過(guò)支架網(wǎng)孔將微導(dǎo)管放置在動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，輸送彈簧圈，填塞動(dòng)脈瘤。

1例患者使用Neuroform支架，路圖指引下將支架系統(tǒng)送至動(dòng)脈瘤頸內(nèi)，釋放支架，使支架頭端分隔動(dòng)脈瘤頸，并起到支撐彈簧圈的作用，后將微導(dǎo)管通過(guò)支架體內(nèi)部進(jìn)入動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)，通過(guò)微導(dǎo)管填塞彈簧圈。

1．3 圍手術(shù)期用藥

1．3．1 術(shù)前用藥30例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者通過(guò)CT血管造影 （computedtomographyangiography，CTA）明確存在可能需行支架輔助栓塞的動(dòng)脈瘤，術(shù)前2～4h給予負(fù)荷計(jì)量的抗血小板聚集藥物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）；12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)需要支架輔助，立即納肛給予負(fù)荷計(jì)量。余5例未破裂動(dòng)脈瘤患者采取術(shù)前3～5d開始服用阿司匹林片100mg聯(lián)合氯吡格雷片75mg，1次/d。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)前發(fā)病后一直使用尼莫地平靜脈泵入1～1．5mg/h，持續(xù)到術(shù)后7d，改大劑量尼莫地平片（60mg，3次/d）口服2周。未破裂患者術(shù)前1d開始使用尼莫地平針0．5mg/h，直至術(shù)后3d停止。

1．3．2 術(shù)后用藥 本組術(shù)后72h均給予低分子肝素皮下注射，并常規(guī)給予氯吡格雷片75mg/d，3～6個(gè)月，阿司匹林片300mg/d，6個(gè)月以上，根據(jù)病情在6個(gè)月后逐漸將阿司匹林腸溶片改為口服100mg/d，長(zhǎng)期服用。

1．4 隨訪方法

出院后門診隨訪，觀察患者術(shù)后一般情況及病情變化，門診或電話提醒患者術(shù)后半年及3年后回院隨訪，行DSA下全腦血管造影術(shù)。

2 結(jié)果

47例患者均以DSA為隨訪手段。均完成了3年以上的DSA造影檢查，其中術(shù)后隨訪3次以上6例，包括常規(guī)半年造影隨訪，半年到3年內(nèi)隨訪，術(shù)后3年以上隨訪；其中27例隨訪2次，術(shù)后半年造影隨訪1次，術(shù)后3年以上造影隨訪1次；單純3年以上造影隨訪14例。

表1 動(dòng)脈瘤部位及大小

每例術(shù)后即刻造影提示支架植入位置良好，全覆蓋動(dòng)脈瘤頸，支架無(wú)受壓坍塌跡象，載瘤動(dòng)脈包括支架內(nèi)段通暢。術(shù)后即刻造影致密填塞43例，部分填塞4例。

3例患者發(fā)現(xiàn)不同程度的支架內(nèi)狹窄跡象，其中2例為大腦中動(dòng)脈（包括1例出現(xiàn)載廇動(dòng)脈慢性閉塞），1例為大腦前動(dòng)脈，考慮患者術(shù)前動(dòng)脈直徑偏小為主要的狹窄發(fā)生原因。

5例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，占10.6％，略高于文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］。5例患者中，1例為小型前交通動(dòng)脈瘤，術(shù)后半年無(wú)復(fù)發(fā)征象，術(shù)后3年可見瘤體較明顯顯影，繼續(xù)隨訪中。另4例為>1.5 cm的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的大型動(dòng)脈瘤，其中3例術(shù)后半年常規(guī)造影隨訪時(shí)未見明顯顯影，但栓塞后1年隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈輕度壓縮，瘤體再度顯影。3例中1例術(shù)后第2年拒絕再次造影，術(shù)后3年造影提示動(dòng)脈瘤體顯影明顯，直接行第2次栓塞術(shù)，效果良好，隨訪中；余2例術(shù)后2年行造影檢查，提示動(dòng)脈瘤體顯影明顯，呈現(xiàn)彈簧圈向瘤體遠(yuǎn)端壓縮跡象，行第2次栓塞術(shù)，術(shù)后即時(shí)效果良好，但在術(shù)后3年DSA造影檢查動(dòng)脈瘤體又有輕度顯影跡象（圖1），仍在隨訪過(guò)程中。復(fù)發(fā)的主要原因仍和栓塞欠致密和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯相關(guān)。無(wú)一例栓塞后動(dòng)脈瘤再破裂。

圖1 1例2次隨訪復(fù)發(fā)并行2次栓塞患者

3 討論

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，包括巨大動(dòng)脈瘤和復(fù)雜動(dòng)脈瘤，一直是近年來(lái)手術(shù)夾閉和血管內(nèi)治療的難點(diǎn)。隨著臨床醫(yī)師操作技術(shù)的不斷提高以及醫(yī)療科技的發(fā)展，血管內(nèi)治療此類動(dòng)脈瘤的方法不斷推陳出新；從球囊輔助栓塞技術(shù)（remodelling technique）［4］、雙微管技術(shù)［5］，發(fā)展到支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)，寬頸動(dòng)脈瘤栓塞的近期療效已經(jīng)受到神經(jīng)外科醫(yī)師的一致認(rèn)同。但是由于其臨床使用時(shí)間尚短，故中遠(yuǎn)期療效隨訪的臨床研究不多。

近10年來(lái)，我科使用了各種支架 （包括Neuroform支架、Enterprise支架、LEO支架、Solitaire支架）進(jìn)行輔助治療寬頸動(dòng)脈瘤。Neuroform支架為開環(huán)設(shè)計(jì)，在血管分叉部位有更好的順應(yīng)性，支架的網(wǎng)絲容易突起在動(dòng)脈瘤頸位置，更好地支撐彈簧圈，但也存在需要應(yīng)用微導(dǎo)絲交換、輸送性略差、不可回收的特點(diǎn)［6］。其他3種支架有能夠在釋放一定程度下重新回收和重新釋放，以調(diào)整位置的特點(diǎn)，如SolitaireAB支架操作類似彈簧圈，一定程度上增加了放置的精確程度［7］，但反復(fù)的調(diào)整也增加了對(duì)載瘤動(dòng)脈和分支血管的刺激，這可能會(huì)提高血管內(nèi)膜損傷、血栓形成的概率，而血管損傷會(huì)觸發(fā)一系列反應(yīng)，如血栓形成、炎性反應(yīng)和增生等［8］。國(guó)外臨床研究結(jié)果認(rèn)為，Enterprise支架是目前所有顱內(nèi)支架中輸送最容易、順應(yīng)性最好、技術(shù)成功率最高的支架［9-11］。

支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的作用有：①防止彈簧圈脫出或突出到載瘤動(dòng)脈，降低缺血事件的發(fā)生率；支撐彈簧圈在動(dòng)脈瘤體內(nèi)填塞，直至致密填塞。本組病例中大部分動(dòng)脈瘤得到致密填塞，術(shù)中即刻造影瘤體及瘤頸完全無(wú)顯影，充分證明了支架的“柵欄作用”［12］。② 重建和治療載瘤動(dòng)脈，尤其體現(xiàn)在梭形動(dòng)脈瘤和血泡狀動(dòng)脈瘤。③分割動(dòng)脈瘤瘤頸，幫助更加致密填塞動(dòng)脈瘤；本組有1例大腦中動(dòng)脈分叉處不規(guī)則寬頸動(dòng)脈瘤，采用了“冰激凌”法，將支架頭端插入瘤頸，使寬瘤頸變成3部分，后致密填塞動(dòng)脈瘤。④使瘤腔內(nèi)血流轉(zhuǎn)向和垂直壓力降低，促進(jìn)血栓形成［13］。⑤ 提供血管內(nèi)膜生長(zhǎng)的基質(zhì)。⑥降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。⑦穩(wěn)定微導(dǎo)管，體現(xiàn)在血管彎曲度復(fù)雜的動(dòng)脈瘤［2，14-20］。⑧在各種類型動(dòng)脈瘤的彈簧圈栓塞過(guò)程中，出現(xiàn)彈簧圈部分或整個(gè)脫出時(shí)，采取支架釋放將脫出的彈簧圈壓回動(dòng)脈瘤體內(nèi)或壓于支架于載瘤血管壁之間，可以作為盡量防止載瘤動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的補(bǔ)救措施［21］。

Kim等［22］在介入治療的820例患者中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)配對(duì)37對(duì)動(dòng)脈瘤，一組使用支架輔助，另一組單純彈簧圈栓塞，比較得出使用支架輔助技術(shù)可以改變動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期療效的結(jié)果，尤其對(duì)降低 ＜7 mm的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)起到明顯的作用，并且增加了動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成的概率。本組病例長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果支持以上觀點(diǎn)，對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤采用支架輔助栓塞治療，栓塞成功率可達(dá)100％。通過(guò)對(duì)治療過(guò)程和隨訪結(jié)果的分析判斷，栓塞的致密程度不夠仍然是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的主要原因。

支架植入再狹窄并發(fā)癥的發(fā)生一直為廣大臨床醫(yī)師所關(guān)注，本組隨訪結(jié)果提示，對(duì)于載瘤動(dòng)脈為小血管的動(dòng)脈瘤，如大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈，由于支架植入后對(duì)血管腔徑影響大，導(dǎo)致血管腔狹窄或慢性閉塞的可能性增加。本組3例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄的都是小血管，所以對(duì)于載瘤動(dòng)脈為小血管的患者是否應(yīng)采取支架植入應(yīng)該慎重決定。

為了避免支架塌陷，我們?cè)诓僮鬟^(guò)程中精確測(cè)量動(dòng)脈瘤大小，嚴(yán)格選擇合適大小的彈簧圈，此外對(duì)4例患者動(dòng)脈瘤進(jìn)行較疏松填塞，結(jié)果在二次造影隨訪時(shí)動(dòng)脈瘤體已完全不顯影。支架在植入后為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)起到“內(nèi)襯”作用，可以促進(jìn)血管內(nèi)膜增生，這點(diǎn)已被很多學(xué)者認(rèn)同［23-28］。

隨訪中發(fā)現(xiàn)，5例復(fù)發(fā)患者中有4例為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段超過(guò)1．5 cm的大型動(dòng)脈瘤，提示直徑過(guò)大的動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞治療的長(zhǎng)期療效欠佳，需要更好的材料或介入技術(shù)。Lylyk等［29］報(bào)道，使用密網(wǎng)孔Pipeline支架栓塞63枚動(dòng)脈瘤，即刻栓塞率為8％，但18個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)完全栓塞率達(dá)到95％。因此，密網(wǎng)孔支架的應(yīng)用為大型或巨大型動(dòng)脈瘤的介入治療提供一種新的方式。

綜上所述，支架輔助彈簧圈栓塞寬頸動(dòng)脈瘤技術(shù)在臨床上應(yīng)用方便，即時(shí)和遠(yuǎn)期療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率低，是一項(xiàng)值得廣泛采用和推廣的技術(shù)。但本研究例數(shù)尚少，隨著支架輔助技術(shù)的推廣，期待多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的長(zhǎng)期療效。

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Stent-assisted coil embolization for the treatment of intracranial wide-necked aneurysms：long-term follow-up analysis

BA Hua-jun，CAIJian-yong，LU Chuan，CHEN Xian-dong，SUN Jun.Departmentof Neurosurgery，Wenzhou Municipal Central Hospital，Wenzhou，Zhejiang Province 325000，China

SUN Jun，E-mail：66sunjun@sohu.com

ObjectiveTo investigate the long-term（>3 years）recurrence rate，in-stent stenosis rate and re-rupture rate of intracranial wide-necked aneurysms which were treated with stent-assisted coil embolization method.MethodsA total of 47 patients with intracranial wide-necked aneurysms were enrolled in this study.Stent-assisted coil embolization therapy was carried out in all patients.Three years after the treatment，whole cerebral digital subtract angiography was performed，and the imaging findings were analyzed.ResultsDigital subtract angiography revealed that different degrees of in-stent stenosiswere seen in 3 cases，in one of them chronic occlusion of the parent artery was demonstrated.Recurrence of aneurysm was found in 5 cases，including small anterior communicating aneurysm（n=1）and large（>1.5 cm）aneurysm at siphon segmentof internal carotid artery（n=4）.Half year after the treatment，coil compression inside the aneurysm was detected in the four cases and the tumorswere visualized again.In 3 of the 4 cases，the tumor re-visualization disappeared immediately after the second embolization therapy，although in 2 cases the tumor re-visualization was observed in 3-year follow-up examination.The other one patient refused to receive second embolization therapy and was in the continued following-up.No re-rupture of the aneurysm was observed.ConclusionFor the treatment of intracranial wide-necked aneurysms，stent-assisted coil embolizationmethod is clinically effective and feasible，and this techinique has excellent long-term effect and lower recurrence rate aswell as lower in-stent stenosis rate.（J Intervent Radiol，2015，24：5-9）

intracranialwide-necked aneurysm；stent-assisted coil embolism；long-term follow-up；recurrence rate；in-stent stenosis rate

R743.3

A

1008-794X（2015）-01-0005-05

2014-08-12）

（本文編輯：李 欣）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．002

325000 浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，腦血管病介入診治中心

孫 軍 E-mail：66sunjun@sohu.com