循證醫(yī)學在介入治療中的應用

陳薇

·專 論Special comment·

循證醫(yī)學在介入治療中的應用

陳薇

循證醫(yī)學強調，任何醫(yī)療衛(wèi)生決策必須依據當前最好的、可獲得的科學研究證據，結合決策者或臨床醫(yī)生自己的專業(yè)技能和經驗，考慮決策對象或患者的需求和愿望，將三者有機地結合做出科學、合理的決策。本文對循證醫(yī)學的概念和實質，循證實踐的步驟以及Cochrane協(xié)作網做了介紹，對循證醫(yī)學、臨床流行病學和系統(tǒng)綜述三者之間的關系進行了闡述，并簡要描述了當前循證醫(yī)學在介入治療中的應用及存在的問題。

循證醫(yī)學；循證實踐；介入醫(yī)學

循證醫(yī)學是以醫(yī)學研究證據為決策基礎的科學，其起源和產生是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然。目前介入治療學已成為現代臨床治療學中日趨成熟的一門分支學科。認識循證醫(yī)學的概念，掌握實踐循證醫(yī)學的方法，對于介入治療醫(yī)學的發(fā)展是非常必要的。

1 循證醫(yī)學的概念與實質

循證醫(yī)學指遵循臨床研究證據的醫(yī)學，是國際臨床領域近10余年來迅速發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學模式［1］。Sackett等［2］于1996年提出了循證醫(yī)學的定義：“Evidence based medicine is the conscientious，explicit，and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”，即“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據，制訂出正確的治療措施”。2000年，該定義被更新為“任何醫(yī)療衛(wèi)生決策必須依據當前最好的、可獲得的科學研究證據，結合決策者或臨床醫(yī)師自己的專業(yè)技能和經驗，考慮決策對象或患者的需求和愿望，將三者有機地結合做出科學、合理的決策”。它包括兩層含義：一是強調臨床醫(yī)師需要根據外部臨床證據來作出醫(yī)療決策，外部臨床證據可能會否定以往采用的某些診斷和治療方法，也可能提供一些更為安全、有效的新的替代方法；二是僅僅依靠外部證據而沒有臨床專業(yè)技能和經驗，也會給臨床實踐帶來風險，因為即使是最好的證據也不一定適于每例患者。因而，這一概念的整體含義是：醫(yī)師在處理患者時，應當將個人臨床實踐中得來的專業(yè)技能和經驗與來自系統(tǒng)研究的科學證據相結合。

隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，循證醫(yī)學原理的應用范圍也在不斷擴大，如今，循證醫(yī)學的含義不止于循證治療，還包括循證診斷、預防、衛(wèi)生決策等。專家們預言，21世紀的臨床醫(yī)學將成為循證醫(yī)學的時代。

2 實踐循證醫(yī)學的5個步驟

循證醫(yī)學實踐要遵循5個“A”的步驟，即“ask（提出問題）、acquire（獲取證據）、appraise（評價證據）、apply（使用證據）、assess（證據的再評價）”。不斷循環(huán)反復，達到循證實踐的目的［3］。

第1步：將臨床醫(yī)療實踐中的信息需求轉變?yōu)檠芯磕軌蚧卮鸬膯栴}。Sackett教授在 《循證醫(yī)學——如何實踐與教學》一書中提到：循證醫(yī)學是終身的、自我引導的學習過程，在此過程中，醫(yī)生對患者的醫(yī)療護理產生了有關診斷、預后、治療和其他臨床及醫(yī)療保健相關問題的重要信息需求。在循證醫(yī)學的實踐中，這些信息需求應當將其轉變成科學研究可以回答的問題。例如遇到治療或預防的問題，可以按照PICO原則將問題進行分解，即將臨床問題從患者（patients，P）、干預措施（intervention，I）、對照措施（control，C）和結局指標（outcome，O）4個方面進行分析。具體而言，P表示存在問題的患者或群體的臨床特點是什么？I表示根據患者存在的臨床問題，我們擬探求的干預措施是什么？C表示擬探求的試驗性干預措施的對照比較措施是什么？O表示擬探求的干預措施的終點結果是什么？

第2步：有效地檢索、搜尋回答有關問題的最可靠的證據。通過各種手段如電子檢索、手工檢索、網上查詢、專家通信等去鑒定和選擇相關的研究文獻，根據證據的分級，優(yōu)先選擇最佳的證據。

第3步：對所獲得的證據進行真實性和臨床實用性的嚴格評價。最佳研究證據是指經過客觀判斷的臨床研究證據。評價研究結果的真實性可根據臨床流行病學的嚴格評價原則和標準進行，主要涉及內在的真實性和外在的真實性。只有結果真實可靠并具有臨床應用價值的證據才能應用于診療實踐、以解決患者的實際問題。評價的目的在于臨床實施這些結果時可能回答以下3個問題：①資料提供的研究結果是否正確可靠；②結果是什么；③這些結果對于處理自己的患者有無幫助。對文獻評價的能力是臨床醫(yī)師應當掌握的技能。對于治療性結果的隨機對照試驗的評價方法見表1。

表1 如何評價關于治療效果的隨機對照試驗

第4步：將評價結果應用于自己的臨床實踐。從經過嚴格評價的文獻中獲得的真實可靠并有臨床應用價值的證據，用于指導臨床決策，以提高臨床醫(yī)療的質量；反之，將經過嚴格評價定為無效甚至有害的治療措施予以否定。

第5步：對應用的效果進行后效評價。

3 循證醫(yī)學的證據分級

證據是循證醫(yī)學的核心問題。循證醫(yī)學的關鍵就是臨床研究者和應用者應盡可能提供和使用當前最可靠的、高質量的臨床研究證據。循證醫(yī)學中的證據主要指以患者為中心的人體研究證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。臨床研究證據來自不同類型的臨床研究設計。由于不同的研究設計證明因果關系的能力與預期的潛在偏倚有所不同，因此，提供的證據可靠性也各不相同。國際上有不同的機構對于臨床研究的證據強度劃分過不同的等級。循證醫(yī)學問世10余年來，其證據質量先后經歷了 “老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”4個階段。前三者關注設計質量，對過程質量監(jiān)控和轉化的需求重視不夠、而“GRADE”關注轉化質量，從證據分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉化標準，它代表了當前對研究證據進行分類分級的國際最高水平，意義和影響重大。目前，包括WHO和Cochrane協(xié)作網等在內的28個國際組織、協(xié)會已采納GRADE標準。GRADE系統(tǒng)的主要優(yōu)勢有：①由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；②明確界定了證據質量和推薦強度；③ 清楚評價了不同治療方案的重要結局；④對不同級別證據的升級與降級有明確、綜合的標準；⑤ 從證據評級到推薦意見強度全過程透明；⑥明確承認患者價值觀和意愿；⑦ 就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)師、患者、政策制定者角度做了明確實用的詮釋；⑧適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術評估及指南［4］。GRADE證據分級和推薦強度見表2、表3。

表2 GRADE證據質量分級

表3 GRADE證據推薦強度分級

4 臨床流行病學與循證醫(yī)學

臨床流行病學是20世紀70年代后期發(fā)展起來的一門流行病學與臨床醫(yī)學相結合的交叉學科。加拿大的Sackett教授在臨床研究和實踐中，將流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學和臨床醫(yī)學有機結合，創(chuàng)建了現代臨床流行病學?，F代臨床流行病學的核心為DME，即design、measurement和evaluation（設計、測量和評價）。臨床流行病學在循證醫(yī)學的發(fā)展中起到至關重要的作用。臨床流行病學是循證醫(yī)學的基礎，一方面臨床流行病學的研究方法，為循證醫(yī)學提供了有效的外部證據；另一方面，臨床流行病學的嚴格評價方法，使臨床醫(yī)師能夠更加有效地從眾多的文獻中篩選出科學和有效的外部證據，作為臨床決策依據。缺乏臨床流行病學的知識，空談循證醫(yī)學，會使循證醫(yī)學難以步入正軌。而循證醫(yī)學是臨床流行病學的進一步發(fā)展和運用，是臨床流行病學從臨床科研方法學過渡為臨床實踐方法學的一個飛躍。

5 循證醫(yī)學與系統(tǒng)綜述/M eta分析

系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻綜合評價方法，其基本過程是以某一具體的臨床問題為基礎，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出可靠的結論［5-6］。其中，定量的系統(tǒng)評價即Meta分析。有人將循證醫(yī)學與系統(tǒng)綜述/Meta分析相混淆，認為系統(tǒng)綜述/Meta分析等同于實踐循證醫(yī)學，這是不正確的。循證醫(yī)學是指遵循證據的醫(yī)學，強調利用最佳研究證據進行臨床和醫(yī)療衛(wèi)生決策。系統(tǒng)綜述/Meta分析只是為循證醫(yī)學提供證據的一種工具，是鑒定并獲取證據的最佳方法。但證據有很多種級別，除了系統(tǒng)綜述外，還有別的研究類型。

6 循證醫(yī)學與Cochrane協(xié)作網

Cochrane協(xié)作網是一個國際性非盈利組織，通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價提高醫(yī)療保健干預措施的效果。其目的在于提供系統(tǒng)化評論文獻以協(xié)助醫(yī)務人員做出更好的醫(yī)療決策。Cochrane系統(tǒng)綜述是由Cochrane協(xié)作網成員按照特定疾病的類型和療法，收集可獲得到的、質量可靠的隨機對照試驗，通過定量的Meta分析之后，得出簡明、扼要的綜合結論。與普通系統(tǒng)評價相比，Cochrane系統(tǒng)評價需要在Cochrane手冊的指導下進行，其檢索策略更加系統(tǒng)、全面，質量控制措施更加嚴格，并采用統(tǒng)一的系統(tǒng)評價軟件，經過專業(yè)評價小組的同行評審和編輯，最終完成修改及發(fā)表。這類證據已被國際上認為是當前最高級別的證據之一，廣泛應用于臨床實踐指南的制定和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。目前，Cochrane協(xié)作網在全球擁有13個中心，52個系統(tǒng)評價小組，15個領域，以及13個方法學組。Cochrane系統(tǒng)評價已被SCI收錄，2013年影響因子達到5.939。

7 循證醫(yī)學在介入治療中的應用

介入治療是介于外科、內科治療之間的新興治療方法，包括血管內介入和非血管介入。經過30多年的發(fā)展，現在已和外科、內科一道稱為三大支柱性學科。循證醫(yī)學也在改變著介入治療醫(yī)學的臨床實踐。以肝動脈化療栓塞術（TACE）為例，它是目前常用的原發(fā)性肝癌介入治療方法，與手術切除相比創(chuàng)傷小，恢復快，對小肝癌有相當的療效，目前常用于不能手術的中晚期患者或年老體弱不能耐受手術的患者。但是TACE療效到底如何？我們帶著這個問題檢索了Cochrane數據庫，發(fā)現只有2篇已發(fā)表的有關TACE肝癌患者的系統(tǒng)綜述［7-8］。Oliveri等［7］的Meta分析結果提示，對于不可手術切除的肝癌患者，目前尚沒有證據支持或反駁是否應該采用TACE治療。但是這個結果僅來自9個隨機對照試驗的645例患者。試驗序貫分析 （TSA）結果提示Meta分析樣本量不足，尚需更大樣本量（383例患者）的臨床試驗來證實結果。Riemsma等［8］研究了TACE治療腫瘤肝轉移患者的療效，并與不治療和安慰劑比較。但是也存在同樣的問題，該綜述最終只納入了一項RCT，也不足以得出確定的結論。以上的結果提示我們，若要真正的證明TACE的療效，還有待于更大樣本的、嚴格設計的臨床試驗，臨床醫(yī)師在循證醫(yī)學實踐中要承擔雙面的角色，不僅僅是證據的使用者，還要是證據的提供者。對于這樣的臨床問題，應該盡可能進行隨機對照臨床試驗，補充完善相應的資料，幫助將來臨床決策的制定。

［1］Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine［J］.JAMA，1992，268：2420-2425.

［2］Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine：what it is and what it isn’t.1996［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，455：3-5.

［3］Straus SE．循證醫(yī)學實踐和教學［M］．詹思延，譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：3-4．

［4］曾憲濤，冷衛(wèi)東，李 勝，等．如何正確理解及使用GRADE系統(tǒng)［J］．中國循證醫(yī)學雜志，2011，11：985-990．

［5］Antman EM，Lau J，Kupelnick B，et al.A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts.Treatments for myocardial infarction［J］.JAMA，1992，268：240-248.

［6］Oxman AD，Guyatt GH.The science of reviewing research［J］. Ann N Y Acad Sci，1993，703：125-133.

［7］Oliveri RS，Wetterslev J，Gluud C.Transarterial（chemo）embolisation for unresectable hepatocellular carcinoma［J］. Cochrane Database Syst Rev，2011：CD004787.

［8］Riemsma RP，Bala MM，Wolff R，et al.Transarterial（chemo）embolisation versus no intervention or placebo intervention for liver metastases［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013：CD009498.

The application of evidence-based medicine in clinical interventional treatment

CHEN Wei
CHENWei Clinical Center for Evidence-Based Medicine，Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China

CHENWei，E-mail：chen7916@hotmail.com

Evidence-based medicine emphasizes that anymedical decision must be based on the best available scientific evidence，and any health decision-maker or clinical physicianmust take all his or her own professional skills and experience，the state-of-the-art medical techniques and the patient’s needs and desires into consideration before a scientific and rationalmedical decision can bemade.This paper aims to comprehensively introduce the conceptand essence of evidence-based medicine，the steps of clinical practice and the use of Cochrane cooperation network.The relationship among the evidence-based medicine，clinical epidemiology and a systematic review is described，and the application of evidence-based medicine in the interventional therapy and the current problems in clinical practice are briefly discussed.（J Intervent Radiol，2015，24：1-4）

evidence-based medicine；evidence-based practice；interventionalmedicine

R3

A

1008-794X（2015）-01-0001-04

2014-10-08）

（本文編輯：李 欣）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．001

100029 北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心

陳 薇 E-mail：chen7916@hotmail.com