“循序漸進(jìn)”案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用研究

王慶高，鐘 建，朱智德，凌 蕓，李成林，潘朝鋅，張振千，溫志浩

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)制藥廠，廣西 南寧 530023；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530022）

中醫(yī)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相聯(lián)系的重要橋梁，如何教導(dǎo)學(xué)生掌握臨床診療思維無(wú)疑是中醫(yī)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的難點(diǎn)。目前，中醫(yī)內(nèi)科理論教學(xué)仍存在教材編排分散、各章節(jié)缺乏有機(jī)聯(lián)系、理論與臨床實(shí)際嚴(yán)重脫節(jié)等特點(diǎn)。這導(dǎo)致學(xué)生在理論課學(xué)習(xí)階段，難以對(duì)疾病的診療進(jìn)行較好的理解和掌握。此外，傳統(tǒng)的理論授課主要以教師為中心，實(shí)行填鴨式教學(xué)，以傳輸大量理論知識(shí)為主，忽略了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。進(jìn)入見(jiàn)習(xí)期時(shí)，學(xué)生感到臨床問(wèn)題復(fù)雜多變，無(wú)從入手，很多學(xué)生會(huì)因此產(chǎn)生嚴(yán)重的畏難情緒。這不僅嚴(yán)重妨礙了中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)效果的提高，更對(duì)培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)師產(chǎn)生極為不利的影響。因此，如何根據(jù)自身的學(xué)科特點(diǎn)，建立和完善適用于臨床實(shí)際的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)體系，已成為當(dāng)今中醫(yī)教育改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

近年來(lái)，案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用方興未艾，其中基于“循序漸進(jìn)”（step by step）理念的案例教學(xué)法更是倍受關(guān)注。該教學(xué)法是在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)教學(xué)要按照學(xué)科的自身邏輯系統(tǒng)和學(xué)生認(rèn)識(shí)發(fā)展有序進(jìn)行，使學(xué)生更為系統(tǒng)地掌握基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，從而有效地形成嚴(yán)密的邏輯思維能力。在實(shí)際運(yùn)用中，“step by step”與一般案例教學(xué)法最大的不同在于，前者事先并不將完整的案例充分展現(xiàn)，而是模擬實(shí)況，從病情表現(xiàn)和觀察所見(jiàn)出發(fā)，進(jìn)行即時(shí)思考，然后再做進(jìn)一步觀察和討論，隨著分析和思考的不斷深入，逐步接近問(wèn)題本質(zhì)，最終明確疾病的診斷和治療?！把驖u進(jìn)”案例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)在于，傾向于對(duì)縱向連貫啟發(fā)性思維模式的訓(xùn)練，基于真實(shí)的病例還原，通過(guò)對(duì)案例的分析和思考，最終將問(wèn)題的解決過(guò)程清晰地展現(xiàn)在學(xué)生面前，讓學(xué)生更接近臨床，從而充分鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力［1］。為了提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，更有效地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，2013年3～4月，筆者在中醫(yī)內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)中采用“循序漸進(jìn)”案例教學(xué)法教學(xué)，并與傳統(tǒng)案例教學(xué)法進(jìn)行比較?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)中醫(yī)臨床本科專業(yè)2個(gè)班，隨機(jī)分為4個(gè)組，再隨機(jī)抽取其中2個(gè)組為傳統(tǒng)案例教學(xué)組（對(duì)照組）與“循序漸進(jìn)”案例教學(xué)組（觀察組），每組50人。對(duì)照組男37人，女13人，年齡22.1±1.6歲。觀察組男35人，女15人，年齡22.3±1.4歲。兩組均采用同版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材第9版）教材，教學(xué)時(shí)間為1個(gè)月。兩組性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 案例教學(xué)課程建設(shè) 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材（全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材第九版），選取“心系病證”中的“心悸”、“胸痹”、“厥證”，腎系病證中的“水腫”、“淋證”、“癃閉”作為教學(xué)內(nèi)容；設(shè)計(jì)案例教學(xué)方法；配套撰寫“循序漸進(jìn)”案例教學(xué)教案、教學(xué)大綱、學(xué)生指導(dǎo)手冊(cè)、教師指導(dǎo)手冊(cè)及制作教學(xué)課件等。

1.2.2 師資培訓(xùn) 以中醫(yī)內(nèi)科教研室為依托，對(duì)參與教師開(kāi)展“循序漸進(jìn)“案例教學(xué)方法與思路的集中培訓(xùn)，定期進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科教研活動(dòng)，研討該教學(xué)的方法、結(jié)構(gòu)、技巧等，以期提高參與教師的案例教學(xué)的運(yùn)用能力與素質(zhì)。

1.2.3 教學(xué)方法

1.2.3.1 “循序漸進(jìn)”案例教學(xué)法 在案例討論前1周先讓學(xué)生掌握相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)要點(diǎn)，要求學(xué)生查閱資料，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提前熟悉相關(guān)病例的病史特點(diǎn)、檢查結(jié)果等。教學(xué)中教師給學(xué)生提供本節(jié)課內(nèi)容相對(duì)應(yīng)的典型案例，每個(gè)案例先給出主訴，然后圍繞主訴逐步提出問(wèn)題，層層深入。問(wèn)題包括：根據(jù)主訴，現(xiàn)病史要問(wèn)什么內(nèi)容；中醫(yī)四診內(nèi)容是否已經(jīng)完善，如何補(bǔ)充；下一步要做什么體格檢查；下一步要做什么輔助檢查；是否可以做出診斷、辨證分型；如果不能，下一步如何處理；最終的治法方藥及預(yù)后判斷等。每一個(gè)問(wèn)題先讓學(xué)生討論、回答，然后再把問(wèn)題的答案呈現(xiàn)，再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析，然后再呈現(xiàn)下一個(gè)問(wèn)題。如學(xué)生根據(jù)主訴把現(xiàn)病史要問(wèn)的內(nèi)容及可能的結(jié)果討論回答完后，教師就把病例完整的現(xiàn)病史呈現(xiàn)出來(lái)，根據(jù)完整的現(xiàn)病史對(duì)學(xué)生的回答進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析。所有問(wèn)題都呈現(xiàn)結(jié)束后，教師再做進(jìn)一步分析、總結(jié)，包括對(duì)討論情況及案例本身的總結(jié)等，并對(duì)學(xué)生案例分析思路是否正確、方法是否恰當(dāng)加以點(diǎn)評(píng)，還要結(jié)合病例介紹相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)及新進(jìn)展。

1.2.3.2 傳統(tǒng)案例教學(xué)法 即將病史資料完整展現(xiàn)，然后準(zhǔn)備相關(guān)的問(wèn)題讓學(xué)生討論，最后由教師進(jìn)行歸納，提出總結(jié)性的意見(jiàn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組進(jìn)行無(wú)計(jì)名的問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括20個(gè)項(xiàng)目：是否增加學(xué)習(xí)興趣（4項(xiàng)），是否鍛煉邏輯思維能力（4項(xiàng)），是否增強(qiáng)中醫(yī)辨證論治能力（4項(xiàng)），是否強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)（4項(xiàng)），是否增強(qiáng)臨床實(shí)踐能力（4項(xiàng)）。每個(gè)問(wèn)題下有5個(gè)選項(xiàng)，采用“1~5分”Likert五級(jí)評(píng)分法［2］評(píng)分。學(xué)生需要根據(jù)自己的真實(shí)情況對(duì)題目中的描述性語(yǔ)句進(jìn)行判斷，得分越高說(shuō)明教學(xué)效果越好。滿分100分，每單項(xiàng)20分。結(jié)果見(jiàn)表1。2.2 案例分析考試成績(jī) 兩組臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行案例分析考試。案例分析內(nèi)容和分值為診斷（10分）、辨證（40分）、立法（10分）、遣方（10分）、用藥（30分）。兩組均進(jìn)行閉卷考試，案例分析題均一致，試卷難度無(wú)差異，考試時(shí)間為1 h。考試結(jié)束后由同一個(gè)非任課老師盲改，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)得分及總分。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) （分，±s）

表1 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) （分，±s）

注：兩組比較，①P ＞0.05；②P ＜0.05；③P ＜0.01

組 別 n 增加學(xué)習(xí)興趣 鍛煉邏輯思維 增強(qiáng)辨證論治能力 強(qiáng)化基礎(chǔ)理論 增強(qiáng)臨床實(shí)踐能力觀察組 50 16.19±1.58① 18.79±1.26② 17.89±1.23② 17.15±1.21③ 15.06±1.12①對(duì)照組 50 15.78±1.63 16.12±1.36 15.23±1.19 14.13±1.15 14.89±1.03

表2 兩組案例分析考試成績(jī)比較 （分，±s）

表2 兩組案例分析考試成績(jī)比較 （分，±s）

注：兩組比較，①P ＜0.05；②P ＜0.01；③P ＞0.05

組 別 n 診斷 辨證 立法 遣方 用藥 綜合成績(jī)觀察組 50 9.09±0.13① 38.25±2.55② 9.16±1.09③ 8.42±1.01① 28.76±3.56② 93.23±3.34②對(duì)照組 50 7.01±0.11 30.07±2.43 8.68±1.12 6.58±1.07 23.56±3.69 74.75±3.21

3 討 論

案例教學(xué)法源于20世紀(jì)初，由美國(guó)商學(xué)院所倡導(dǎo)，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，通過(guò)提供一個(gè)典型病例，讓學(xué)生置身于該情景中，然后在教師指導(dǎo)下，學(xué)生借助案例中的信息，運(yùn)用所掌握的基本理論去分析、解決問(wèn)題的一種教學(xué)方法。案例教學(xué)法是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的真實(shí)模擬，縮短了教學(xué)情景與實(shí)際臨床情境的差距，促進(jìn)了理論與實(shí)踐的聯(lián)系；它以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，有助于培養(yǎng)臨床思維能力。然而，傳統(tǒng)的案例分析法也存在一些不足。傳統(tǒng)的案例分析法先是將病史資料完整展現(xiàn)，然后準(zhǔn)備問(wèn)題讓學(xué)生討論。由于所設(shè)問(wèn)題之間缺乏聯(lián)系及遞進(jìn)，偏重于橫向擴(kuò)展，缺乏縱向思維的拓展，脫離真實(shí)的臨床思維，不利于提高學(xué)生臨床思維能力，這樣的案例分析未能擺脫教師講解為主、學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的模式。

認(rèn)識(shí)過(guò)程是一個(gè)從現(xiàn)象到本質(zhì)、逐漸深化的過(guò)程。一個(gè)完整的學(xué)習(xí)概念的形成要按照學(xué)生的知識(shí)水平、思維過(guò)程，將復(fù)雜的、較難的問(wèn)題，分解成一個(gè)一個(gè)、有層次、由淺入深的小問(wèn)題，逐漸推進(jìn)，通過(guò)這樣的培養(yǎng)，使學(xué)生逐步學(xué)會(huì)分析方法［3］。任何教學(xué)都要符合這一規(guī)律。實(shí)習(xí)生正處于從基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)向臨床知識(shí)學(xué)習(xí)的過(guò)渡期，知識(shí)的逐漸學(xué)習(xí)更是重要?；诖耍诎咐虒W(xué)基礎(chǔ)上的“循序漸進(jìn)”（step by step）模式，強(qiáng)調(diào)將教學(xué)要按照學(xué)科的邏輯系統(tǒng)和學(xué)生認(rèn)識(shí)發(fā)展的順序進(jìn)行，使學(xué)生系統(tǒng)地掌握基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，形成嚴(yán)密的邏輯思維能力。在循序漸進(jìn)的案例教學(xué)法教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生必須主動(dòng)查閱相關(guān)資料，設(shè)想下一步可能出現(xiàn)的癥狀和體征，在教師的適當(dāng)引導(dǎo)下，抽絲剝繭般地一步一步接近事實(shí)的真相，充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，鍛煉了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。本研究結(jié)果表明，觀察組在診斷、辨證、遣方、用藥及綜合成績(jī)方面得分高于接受傳統(tǒng)案例教學(xué)法的學(xué)生（P＜0.05或P＜0.01），說(shuō)明循序漸進(jìn)教學(xué)法有利于提高學(xué)生的病例分析能力。從邏輯思維能力、辨證論治能力及理論掌握情況比較上也說(shuō)明這一點(diǎn)，觀察組邏輯思維、辨證論治能力及基礎(chǔ)理論掌握的得分高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），說(shuō)明循序漸進(jìn)案例教學(xué)法更有利于學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，形成嚴(yán)密的邏輯思維能力。

總之，通過(guò)研究表明，循序漸進(jìn)案例教學(xué)法增強(qiáng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)了教學(xué)的啟發(fā)性，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床綜合分析能力，更有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

［1］單淵東，曾學(xué)軍，黃曉明，等.內(nèi)科疑難病診斷（第2集）——協(xié)和醫(yī)生臨床思維例釋［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：1.

［2］高修衛(wèi)，于淼，李天嬌，等.醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式下課堂創(chuàng)造氛圍的比較研究［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（5）：94.

［3］汪富初.循序漸進(jìn)搞好研究性教學(xué)［J］.四川職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，13（2）：94-96.