“臨床路徑式”教學法在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床教學中的應用研究

朱永蘋，黃國東，林壽寧，馬曉露，葉慧恒，王 瑜，呂 艷，汪國翔，鄭光珊

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床教學多年來一直在探討如何能更好地培養(yǎng)學生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維，提高學生的動手能力，從而培養(yǎng)學生的職業(yè)發(fā)展能力。眾多的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床教學的老師為此進行了各種教學改革研究及探討。自1996年始臨床路徑（clinical pathway，CP）進入我國內(nèi)地［1］，通過多年的實踐應用，已經(jīng)得到快速推廣，國內(nèi)也開始對CP進行理論探討和應用研究。我院自2009年開始在臨床推行中西醫(yī)結(jié)合CP，至今已在臨床較為廣泛地鋪開，內(nèi)科CP的應用范圍涵蓋了內(nèi)科系統(tǒng)的各個專科的優(yōu)勢病種。CP是指為規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量，針對某個疾病以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導建立的一套標準化治療模式和治療程序。將CP的理念引入臨床教學過程中，教師以CP為平臺組織臨床醫(yī)學生進行臨床實踐教學的方法，稱之為臨床路徑式教學法［2］。自2011年以來，我們對廣西中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學生在進行中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學實踐教學時應用了CP式教學法，取得良好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

將2011年9月～2013年7月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室進行臨床實習的廣西中醫(yī)藥大學2007級、2008級中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)本科生各40名，按照隨機數(shù)字表法隨機分成2組，每組各40名。CP組男22人，女18人，年齡22.8±1.22歲；傳統(tǒng)組男21人，女19人，年齡22.6±0.90歲。兩組學生在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 教學方法 CP教學模式的教學方案根據(jù)教學大綱要求，在本院制定的內(nèi)科疾病中西醫(yī)結(jié)合CP文本的基礎上制訂，對于不進入CP的復雜的疾病結(jié)合傳統(tǒng)的模式進行教學。傳統(tǒng)的臨床實踐教學方案是將原有的傳統(tǒng)臨床教學模式的教學方案結(jié)合疾病的中西醫(yī)結(jié)合新進展修訂完善而成。由兩組相互獨立的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科專業(yè)主治醫(yī)師以上、資歷及臨床教學經(jīng)驗相當?shù)呐R床教學人員經(jīng)過培訓后實施教學。

2.1.1 CP教學模式組 在臨床教學中，老師根據(jù)CP教學模式的教學方案，選擇?？频膬?yōu)勢病種設置漸進式的問題，引導學生通過查閱CP文本、教材、文獻等資料對問題進行分析、解答，并主動提出問題，尋求解決方法，讓醫(yī)學生根據(jù)CP的日程進度參與到臨床疾病的整個診療過程，對于臨床遇到的不進入CP的復雜病例，結(jié)合傳統(tǒng)的模式進行教學。

具體步驟如下：①由帶教老師按照教學大綱要求，準備一個典型病例，并在上課前為學生提供該病的CP文本（醫(yī)師版），并把根據(jù)該疾病的特點、診斷、治療等設置漸進式的問題交給學生。讓學生盡快熟悉該疾病的CP文本，并圍繞該CP文本，進行查閱資料（教科書、參考書等），復習前期學習的基礎和臨床知識等相關(guān)準備。以社區(qū)獲得性肺炎為例，帶教老師按照該疾病的診斷標準、最新的診療指南規(guī)范，結(jié)合我院中醫(yī)診療特色，按照標準療程時間，制定每一天詳細的標準化醫(yī)囑。設置問題，如患者入院當天必須該做哪些檢查，按照最新診療指南如何選用抗生素、化痰止咳藥，根據(jù)中醫(yī)四診收集的資料如何選方，治療期間如何評估療效，根據(jù)藥敏試驗是否需要更改抗菌藥，根據(jù)中醫(yī)癥候?qū)W指標是否需要改變治法，更換方藥，標準療程結(jié)束時怎樣判定治療終點等。②上課時帶教老師將學生分為2組，由學生親自通過詢問病史、體格檢查等查視患者，進行醫(yī)患溝通后，學生進行討論，提出需要進行的輔助檢查項目。③由老師提供已經(jīng)有報告的輔助檢查結(jié)果，學生將課前查閱的資料及復習的相關(guān)知識與CP文本融會貫通進行討論，制定診療方案，及討論老師課前提出的問題。④學生先在小組內(nèi)討論，在討論之后圍繞提出的問題及診療討論的內(nèi)容擬定發(fā)言提綱。在此過程中，如果發(fā)現(xiàn)所收集的病史或體格檢查有所欠缺，允許學生重新回到病房等進行補充問診及體格檢查。在討論過程中學生也可以提出自己的問題，讓小組進行討論。老師稍加引導，讓討論始終緊緊圍繞該病的CP這個主題，并根據(jù)臨床遇到的問題，將討論內(nèi)容進一步深入。⑤形成結(jié)論后，由帶教老師指定一組推選一名代表對制定的診療方案及對之前設置的問題進行發(fā)言，發(fā)言結(jié)束后由另外一組學生對發(fā)言進行提問、補充。帶教老師可以適當引導，讓兩組學生進行充分辯論。⑥最后由帶教老師進行總結(jié)性發(fā)言，就設置的問題進行正確答案的公布，并對學生的發(fā)言進行點評，而且介紹一些該病中西醫(yī)結(jié)合研究的新進展。

2.1.2 傳統(tǒng)臨床實踐教學模式 按照高等中醫(yī)藥院校教學部門公布的臨床教學大綱及傳統(tǒng)的臨床教學方案進行。

具體步驟如下：①由帶教老師按照教學大綱要求，準備一個典型病例，并在上課前要求學生復習前期學習的基礎和臨床知識等相關(guān)準備。②上課時，由學生親自通過詢問病史、體格檢查等查視患者，進行醫(yī)患溝通后，學生進行討論，提出需要進行的輔助檢查項目。③由老師提供已經(jīng)有報告的輔助檢查結(jié)果，學生進行討論，制定診療方案。④在此過程中，如果發(fā)現(xiàn)所收集的病史或體格檢查有所欠缺，允許學生重新回到病房等進行補充問診及體格檢查。⑤形成診療方案后，由學生推選一名代表提出制定的診療方案，小組的其他成員對發(fā)言進行補充。⑥最后由帶教老師對學生制定的診療方案進行點評及修正，并介紹一些該病中西醫(yī)結(jié)合研究的新進展。

2.2 教學效果評價 本科實習結(jié)束后，對學生進行臨床常見病、多發(fā)病相關(guān)診療知識的理論及技能考核?？偡?00分，臨床技能操作占30分、理論筆試占70分。兩組學生的考核形式、內(nèi)容、考核標準和評分者一致。

在臨床教學前及結(jié)束后進行理論知識及臨床實踐技能考試，并在實習結(jié)束后對學生所接受的教學法進行問卷調(diào)查，主要讓兩組學生從提高內(nèi)科的學習興趣、提高自學能力、增強獨立思考、增強獨立獲取信息能力、培養(yǎng)團隊精神、提高學習效率、深化臨床三基能力等方面對所接受的教學法進行評價。所有學生均認真填寫了問卷調(diào)查表并回收。

3 結(jié) 果

3.1 兩組學生的成績比較 見表1，CP組臨床技能操作及理論筆試成績均優(yōu)于傳統(tǒng)組，有顯著性差異（P<0.05）。

表1 兩組學生成績的比較 （分，±s）

表1 兩組學生成績的比較 （分，±s）

注：與傳統(tǒng)組比較，經(jīng)t檢驗，①P＜0.05

組 別 n 臨床技能操作 理論筆試 綜合成績CP 組 40 24.76±2.33① 63.16±3.55① 87.92±3.41①傳統(tǒng)組 40 21.15±1.68 58.44±3.78 79.59±3.55

3.2 兩組學生對教學法效果的評價 CP組學生對臨床路徑教學法在提高內(nèi)科的學習興趣、提高自學能力、增強獨立思考、增強獨立獲取信息能力、提高學習效率等方面的教學效果評價明顯好于傳統(tǒng)組對傳統(tǒng)的臨床實踐教學法教學效果的評價。見表2。

表2 兩組學生對教學方法效果的評價 （人，%）

4 討 論

CP是指由醫(yī)生、護士及其他工作人員針對某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學依據(jù)為基礎，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風險和提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的有準確時間點、嚴格工作程序和要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫(yī)療護理服務的目的［3］。CP的實施充分體現(xiàn)以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)，以循證醫(yī)學為基礎，堅持持續(xù)改進的原則，強調(diào)了醫(yī)療服務的標準化和規(guī)范化，保證了診療措施的先進性、科學性、系統(tǒng)性和費用控制的合理性。在教學上，哈佛醫(yī)學院等［4］早在1995年就將CP融入其他教學方法中，其將CP的內(nèi)容納入教學計劃中，將CP作為教學工具進行理論授課，并與學生探討CP中有爭議的臨床環(huán)節(jié)，有機地將CP與臨床實踐教學結(jié)合了起來，得出該教學方法可顯著提高實習醫(yī)師臨床實踐能力、并可對實習醫(yī)師在實施臨床診療活動中的成本效益意識進行強化的結(jié)論。臨床路徑概念引入我國后，許多醫(yī)學院校及教學醫(yī)院將其作為一種臨床教學模式進行研究，也取得了良好的教學效果。如上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院張繪莉等［5］將臨床路徑教學法在心內(nèi)科臨床教學中進行應用，結(jié)果顯示醫(yī)學生對臨床路徑教學法適應良好，實驗組理論、臨床技能考核成績和綜合成績顯著優(yōu)于對照組；昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院周澤平等［6］對臨床路徑在血液科臨床教學中的應用評價，得出該方法對學生在病史詢問要點、診斷標準和鑒別診斷的把握、實驗室檢查項目的選擇等方面優(yōu)于對照組的結(jié)論。

在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床教學中應用“臨床路徑式”教學法，我們有如下體會。首先通過各內(nèi)科臨床科室建立中西醫(yī)結(jié)合的CP，對常見病、多發(fā)病制定標準化、規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，對教學流程及臨床教學工作進行規(guī)范，避免不同教師授課方案的不同。這不但增強了教學內(nèi)容的系統(tǒng)性，而且規(guī)范了教學流程，有利于學生更為客觀地了解與掌握常見病、多發(fā)病的中醫(yī)、西醫(yī)診斷及治療，有利于學生形成系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合臨床知識結(jié)構(gòu)。通過CP教學，在實習醫(yī)師的面前完整地呈現(xiàn)了常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)結(jié)合診斷、鑒別診斷、治療這條主線，培養(yǎng)正確的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方式，加強對中西醫(yī)結(jié)合臨床診療活動的感性和理性認識，將基礎理論知識和臨床實踐有機地結(jié)合起來，融會貫通，提高對理論知識的理解及培養(yǎng)臨床實踐能力。

其次，通過CP式教學，將學生的學習由“要我學”轉(zhuǎn)化為“我要學”。學生針對提問，學習CP文本、查閱資料，做發(fā)言準備及學生與老師一起進行病例討論，并讓學生充分表達自己的觀點，營造了一個學生可以暢所欲言的輕松的、活躍的學習氛圍，培養(yǎng)學生獨立思考能力和主動發(fā)言的習慣，充分調(diào)動學生學習的積極性、主動性。而傳統(tǒng)的臨床實踐教學，是大部分時間由教師進行講解，學生聽講解，學生處于一種被動接受的狀態(tài)，缺乏學習熱情，無法進行獨立的臨床思維和主動學習，缺少主動參與診療過程的意識，也缺少團隊合作。表2的統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映了這幾方面的差異。

當然，CP式教學也存在一些問題，有其局限性。目前臨床上CP方式診療尚未成熟，形成的CP文本不多，中西醫(yī)結(jié)合的CP文本更少，實施CP患者的比例更低，僅能滿足臨床優(yōu)勢病種，即常見病、多發(fā)病的教學。由于疾病臨床進展的復雜性、不確定性、易變異等原因，目前很多疾病的CP文本尚在探討中，仍未建立，而臨床上更多的患者由于其本身所患的多種疾病同時需要治療而無法進入臨床路徑。針對這些疾病及身患復雜疾病的患者，我們只能采取其他教學模式進行教學及培養(yǎng)學生的臨床思維。但隨著CP在臨床中逐漸應用成熟，這些問題將逐步得到解決。

［1］魚敏.關(guān)鍵路徑法在美國醫(yī)院中的應用［J］.國外醫(yī)學：醫(yī)院管理分冊，1996，13（2）：61-63.

［2］戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強臨床教學效果［J］.西北醫(yī)學教育，2004，12（5）：436-438.

［3］WS/T393-2012，醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的制定與實施［S］.

［4］Steven K，Pearson M D，Thom as H，et al.Critical pathways as a strategy for Im proving Care Problems and Potential［J］.Annals of internal medicine，1995，123（12）：941-948.

［5］張繪莉，卞玲，許左雋，等.臨床路徑教學法在心內(nèi)科臨床教學中的應用［J］.西北醫(yī)學教育，2014，22（4）：808-810.

［6］周澤平，楊紅，劉月波，等.臨床路徑在血液科臨床教學中的應用評價［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2014，35（1）：152-154.