標準化操作流程對提高早產(chǎn)兒橈動脈穿刺采血成功率的效果觀察

孫 藝，蘇 穎，唐曉燕，陳 慧，陳小娟，江家芳，蔣海玉，閉敏麗

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

橈動脈穿刺采血法是新生兒監(jiān)護病房（NICU）中最常用的護理操作技術(shù)之一。橈動脈位置表淺，采血方便，穿刺引起的并發(fā)癥少，因此經(jīng)橈動脈穿刺是一種安全的采血方法。在臨床應(yīng)用中，早產(chǎn)兒橈動脈搏動不易觸及，導(dǎo)致穿刺點定位不準確，造成早產(chǎn)兒橈動脈穿刺成功率不高，影響了此項技術(shù)的廣泛應(yīng)用。2013年7月至12月，我院兒科通過品管圈質(zhì)量管理活動對早產(chǎn)兒橈動脈采血法進行了改進，制定了早產(chǎn)兒橈動脈采血標準化操作流程，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至12月我院兒科重癥病室第一診斷為早產(chǎn)兒［1］的住院患兒為研究對象，按住院號尾數(shù)單雙號分為兩組，常規(guī)組72例，男42例，女30例，胎齡26～34（30±0.42）周，體重 900～2 750（1 574±13）g。改良組 77例，男 37 例，女 40 例，胎齡 28～32（29±0.51）周，體重 1 100～2 680（1 565±18）g。兩組患兒性別、胎齡、體重等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有參與調(diào)查患兒的法定監(jiān)護人均知情同意。

1.2 操作方法

1.2.1 用物準備 治療盤內(nèi)備一次性無菌注射器5 ml一副、5.5號一次性無菌頭皮針一個、血氣專用注射器（必要時）、皮膚消毒劑、棉簽、干棉球、膠布、污物盤，根據(jù)醫(yī)囑準備相應(yīng)試管。

1.2.2 常規(guī)組橈動脈采血法 雙人核對醫(yī)囑、條形碼、患兒床號姓名及手腕帶信息，評估患兒雙側(cè)橈動脈處皮膚情況，選擇采血側(cè)?；純喝∪我怏w位，操作者觸摸橈動脈，確定穿刺部位，用指甲輕壓做一標記，選用5.5號頭皮針，接5 ml注射器，檢查針管是否漏氣及破損，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒面直徑為5 cm，待干后于前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上方第二橫紋處向橈動脈方向與皮膚呈10～20°角進針［2］，見回血后停止進針，固定針頭，輕拉針栓采足需要血量后拔針，以消毒干棉球按壓穿刺部位不少于5 min。再次核對床號姓名、手腕帶與化驗條形碼上的信息是否一致。按要求正確處理血標本，采集登記化驗條形碼，及時送檢。

1.2.3 改良組橈動脈采血流程 雙人核對醫(yī)囑、條形碼、患兒床號姓名及手腕帶信息，評估患兒的病情、意識、體溫等生命體征、吸氧狀況或者呼吸機參數(shù)的設(shè)置、肢體活動情況；使用Allen實驗［3］評估患兒橈動脈情況是否適合采血穿刺，確定采血側(cè)及穿刺部位。評估患兒穿刺部位皮膚情況?；純喝∪我怏w位，使用以下方法再次確定穿刺部位及穿刺手法：①一字定位法——適用橈動脈搏動較明顯者。將小枕或毛巾墊于患兒手腕處，將患兒掌面朝上，盡量背曲。右手食指指腹觸摸橈動脈，在搏動最明顯處的皮膚中央沿血管走向壓“一”字形指甲印作為定位標記［4］，右手持針，在一字形標記下端與皮膚呈45～60°進針。②十字法——適用橈動脈搏動不明顯，體重＞1 800 g者，從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線，以水平線中點作一垂直平分線，即成一個“十”字，取“十”字的交叉點往掌根部約0.5 cm即第一腕橫紋處或第一、二腕橫紋之間為進針點［5］，穿刺進針角度20～30°。③三分法——適用橈動脈搏動不明顯，體重在1 200～1 800 g者。將操作者的左手食指墊在患兒右手腕部下方，使手掌仰伸約45°，將第二腕橫紋三等份，穿刺點為橈側(cè)等份的1/2處。進針角度以15～20°左右為宜。連接頭皮針與注射器，打開手提充電式應(yīng)急燈補充光線，打開暖箱門，用毛毯包裹好患兒保暖，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒面直徑5 cm，待干后左手緊握患兒手掌，使手掌仰伸并繃緊皮膚，右手持頭皮針按所選穿刺手法所需角度穿刺，見回血后即可固定，抽取需要量的動脈血，如需行血氣分析，可分離頭皮針與注射器接上血氣專用注射器，采血完成后拔出針頭，行血氣分析的針頭需刺入橡膠塞防止血液標本與空氣接觸。拔出針頭后迅速用棉球按壓穿刺點5 min后用膠布固定。再次核對床號姓名、手腕帶與化驗條形碼上的信息是否一致。按要求正確處理血標本，采集登記化驗條形碼，及時送檢。

1.3 觀察指標 一次穿刺成功：一針見血或提針過程中見回血后立即固定針頭，采血至所需血量。連續(xù)穿刺2次以上未見回血或采血量不足為失?。?］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改良組一次穿刺成功率為79.22%，明顯高于常規(guī)組的55.56%（P ＜0.05），見表 1。

表1 兩組早產(chǎn)兒橈動脈采血一次穿刺成功率比較（例，%）

3 討 論

3.1 經(jīng)橈動脈采集血標本的優(yōu)點 早產(chǎn)兒皮下脂肪菲薄，橈動脈位置相對表淺，走向平直，不易滑動，便于穿刺定位。橈動脈無重要血管、神經(jīng)與之毗鄰，采用橈動脈采血，由皮下直接進入血管，減少了對皮下組織和血管的損傷，而且拔針后易于止血，對患兒的損傷?。?］。經(jīng)橈動脈采血僅需暴露腕部，減少早產(chǎn)兒因操作暴露引起體溫過低而造成的并發(fā)癥。護士只需掌控患兒采血側(cè)前臂，即使單人亦可獨立完成操作，節(jié)省人力。

3.2 正確評估早產(chǎn)兒橈動脈情況可以提高采血成功率 Allen

試驗方法是抬高患兒的手，用手指用力壓迫腕部橈動脈和尺動脈，從手掌向腕部驅(qū)逐血液，將壓迫尺動脈的手指抬起，觀察血回流到手的顏色至少10 s，以檢查側(cè)支循環(huán)供血的情況，如果手的顏色恢復(fù)超過15 s，不要做橈動脈穿刺［3］。此時可另行選擇穿刺部位。

3.3 標準化定位方法可提高一次穿刺成功率 傳統(tǒng)的定位方法是觸摸法（于橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸摸橈動脈搏動，選擇搏動最明顯處為穿刺點），由于多數(shù)早產(chǎn)兒循環(huán)較差，橈動脈搏動十分微弱，觸摸法易受主觀意識影響，導(dǎo)致判斷失誤，時常出現(xiàn)進針角度過淺或過深而導(dǎo)致穿刺失敗。根據(jù)循證護理和臨床采血經(jīng)驗制定的標準化定位方法可幫助護士正確判斷不同體重早產(chǎn)兒橈動脈的解剖位置，不受脈搏強弱的影響，提高一次穿刺成功率。一字定位法適合循環(huán)良好脈搏搏動清晰的患兒，使用指甲印作為定位標記既方便護士操作，又可以避免因皮膚消毒后無法再次觸摸搏動點而使用目測法造成的定位偏差，從而導(dǎo)致穿刺失敗。十字定位法適合脈搏搏動不明顯，體重＞1 800 g的早產(chǎn)兒。橈動脈沿肱動脈肌內(nèi)側(cè)下行，在接近橈關(guān)節(jié)橈骨莖突水平處發(fā)出分支，該處血管較粗，體表投影較淺，此段橈動脈為橈動脈溝與腕橫韌帶相交處，解剖恒定，相對固定，恰為橈骨莖突與前臂內(nèi)側(cè)中線連線的中點［7］。根據(jù)此解剖特點進行定位稱為“十”字法，使用此法可避開脈搏搏動對穿刺的影響，定位準確，穿刺方向與血管走向一致，成功率高。由于十字法需要在前臂劃兩條線進行定位，若前臂體表面積太小會造成劃線不清、定位失誤，對于體重在1 800 g以下尤其體重低于1 500 g的早產(chǎn)兒極不適用。對于極低體重早產(chǎn)兒［1］宜使用三分法來進行橈動脈采血定位。三分法只需在患兒第二橫紋劃一直線并分成三等份，取其橈側(cè)等份的1/2處進針，此定位方法操作簡單，可目測進行，適合前臂體表面積小且脈搏微弱的極低體重早產(chǎn)兒。

3.4 根據(jù)不同定位方法采用相應(yīng)的進針角度可減輕患兒痛苦 對于脈搏搏動明顯的患兒采用45～60°大角度進針，其目的是減少進針行程，減少對皮下神經(jīng)纖維的刺激，減輕患兒的疼痛［8］?；純后w重越輕，橈動脈越細越表淺，穿刺角度就越小。對于體重大于1 800 g的早產(chǎn)兒采用20～30°斜角進針，增加穿刺針與血管接觸的面積，有效提高了采血成功率。體重小于1 800 g的早產(chǎn)兒血管細小，采用15～20°小角度進針法可避免穿透血管壁或穿刺針誤刺入骨頭。

3.5 手提式應(yīng)急燈的使用可彌補光線不足而避免穿刺失敗 光線刺激可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高，生長發(fā)育緩慢［9］，因此早產(chǎn)兒病室光線普遍偏暗，護士操作時易受光線影響導(dǎo)致判斷失誤，操作時臨時使用手提式應(yīng)急燈可以獲得足夠的光線，同時避免高強度、持續(xù)的照明對早產(chǎn)兒造成睡眠剝奪。3.6 護士情緒穩(wěn)定可提高穿刺成功率 NICU護理工作量大、難度高，護士常在時間緊的情況下產(chǎn)生急于求成的情緒，導(dǎo)致采血穿刺時未仔細評估血管，進針時操之過急將血管穿破而致穿刺失敗。護士應(yīng)在采血穿刺前調(diào)整心態(tài)，消除不良影響，集中注意力，以增加心理耐力，提高穿刺成功率。

通過對149例早產(chǎn)兒進行橈動脈穿刺采血方法的對比研究，早產(chǎn)兒橈動脈穿刺采血標準化操作流程為早產(chǎn)兒、極低體重兒提供了科學(xué)、便捷、安全和穿刺率高的采血方法，保證了臨床血液檢驗的及時、準確，減少了多次穿刺給患兒帶來的創(chuàng)傷和痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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